朱振剛，張玉萱，劉超武，劉曉陽，熊 桅

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430300）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）已成為全球性公共衛(wèi)生問題。截至2020年2月17日，全國累計(jì)確診70 548例，治愈10 844例，仍在治療中57 934例，重癥70 644例，死亡1 770例[1]。按《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，新冠肺炎作為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。中醫(yī)將傳染病統(tǒng)稱為瘟疫。回顧歷史長河，瘟疫周期性地侵襲人類，大量減少了人口數(shù)量。中國歷史上，若干次大的瘟疫不僅給國人生命財(cái)產(chǎn)造成了巨大的損失，也催生了張仲景、劉完素、張從正、吳又可、葉天士、吳鞠通等中醫(yī)學(xué)大家，同時(shí)也誕生了傷寒學(xué)和溫病學(xué)這樣的治療外感病為專長的學(xué)派和經(jīng)典?？梢娭嗅t(yī)藥在歷史上保護(hù)了國人五千年，使得中華民族長久不衰。筆者在一線中醫(yī)抗疫實(shí)踐中，充分體會(huì)到了下法在新冠肺炎治療中的重要作用。

1 疫毒所患，太陰兩感

筆者積極參與了天津市新冠肺炎患者的救治工作。本地患者危重癥不多，給中醫(yī)藥干預(yù)留有較大余地。多例患者出現(xiàn)腹瀉、便溏、惡心、嘔吐、食欲不振、脘痞、乏力、肌肉酸痛、苔膩等濕濁中阻之證。為此，筆者團(tuán)隊(duì)檢索了自新冠肺炎出現(xiàn)以來發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)共報(bào)道了有明確癥狀記錄的臨床病例1 923例，其中12%～19%的病例出現(xiàn)了明上則生脹”。此階段由于疫毒之氣，其性濕濁，阻于中焦則脾胃升降逆亂，氣機(jī)樞紐失司。這也符合三焦辨證的中焦證。然由于患者的體質(zhì)不同、地域不同、氣候不同，所以不同地區(qū)的患者中焦證的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

《溫疫論》將瘟疫病位定在膜原，正是因膜原本為人身之半表半里，疫氣留伏于此一陰一陽、一開一合之間，太陰陽明兩感而發(fā)?！端貑枴嵴摗酚涊d：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感于寒而病者，必不免于死?！笨梢娖錁O強(qiáng)的致病性，病邪及病機(jī)均有別于普通外感疾病。顯的消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀，并以腹瀉、納呆、惡心三大癥為主，不少患者以此為首發(fā)癥狀，導(dǎo)致病情延誤。消化道癥狀成為繼呼吸道癥狀后的第二大類癥[2-5]。

鄭文科等[6]認(rèn)為該病屬瘟疫范疇，《溫疫論》稱瘟疫致病邪氣為“疫氣”“雜氣”“癘氣”，且符合以下特征“當(dāng)時(shí)適有某氣，專入某臟腑、某經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同”。根據(jù)上述以肺與脾胃癥狀為主的特點(diǎn)，筆者提出兩太陰同病的病機(jī)，即手太陰肺經(jīng)及足太陰脾經(jīng)。太陰溫病、太陰濕溫之證，均不離肺與脾胃。《素問·天元紀(jì)大論》言：“太陰之上濕氣主之，中見陽明?！碧帉訇帲柮鲗訇?；太陰屬濕，陽明屬燥；太陰脾土常虛，陽明胃腑易實(shí)。兩者協(xié)調(diào)，則陰陽相宜、燥濕相濟(jì)。太陰病若陽明之燥化不足，則濕濁中阻；若兩者太過，則濕與熱搏結(jié)壅盛。邪在太陰，直犯脾胃，壅遏氣機(jī)。清氣不升則瀉，濁氣在上則痞，正所謂“清氣在下則生飧泄，濁氣在

2 驅(qū)邪為要，有可下之

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有許多關(guān)于下法的記載，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“中滿者，瀉之于內(nèi)?！薄端貑枴嵴摗费裕骸捌錆M三日者，可泄而已。”《素問·至真要大論》言：“留者攻之?！边@些論述皆為“下法”提供了理論基礎(chǔ)，開下法之先河。

瘟疫屬于外感疾病，為感受疫氣所致。故應(yīng)以驅(qū)邪外出為治疫之原則。清代周學(xué)海認(rèn)為：“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”這段話也可以看作《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所述“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者治之與內(nèi)”的注釋。驅(qū)邪外出當(dāng)因勢利導(dǎo)，方可驅(qū)邪而不傷正。觀新冠肺炎之病，太陰濕濁貫于始終。邪遏于膜原，起病雖偏于衛(wèi)表，可見惡寒，但迅速傳里，或阻于太陰脾而見濕濁中阻；或傷于太陰肺而致肺氣升降出入失司；或兩者并見。后期或正盛邪退而愈；或邪盛正衰而卒。同時(shí)，太陰陽明互為表里，“肺與大腸相表里”，治大腸也是治肺的重要手段。

3 圓機(jī)活法，下之有時(shí)

本病在濕濁中阻階段，尤其有濕熱下移大腸而見泄瀉、便溏之時(shí)，正是濕濁疫毒聚于陽明腸腑，正欲內(nèi)陷，此時(shí)需參舌、脈。《溫疫論》應(yīng)下諸證中，明確提出下法指征。舌苔方面：符合白苔漸變黃苔、黑苔、白砂苔；舌體方面：舌生芒刺、舌裂；舌苔方面：舌短、舌硬、舌卷。除舌診外，燥渴、潮熱、譫語、善太息、頭脹痛、小便閉、大便膠閉、四逆、發(fā)狂等，皆屬可下之癥。

太陰溫病，陽明燥熱太過則濕熱夾滯，變生腸腹污穢。雖有泄利、便溏之癥，真實(shí)假虛，為濕濁傷中而致。唯溫病輕法頻下乃能逐之，而傷寒攻下則易內(nèi)陷而生壞病。濕邪濁物隨糞便而出，大便轉(zhuǎn)硬則代表濕濁已去，此時(shí)當(dāng)可適當(dāng)扶正。筆者體會(huì)凡舌苔漸薄，且脈漸細(xì)之時(shí)，所謂邪退正虛。此時(shí)停用下法，扶正以驅(qū)邪為妥。再者觀其結(jié)果，適可而止。

根據(jù)病程階段不同，用藥思路亦有不同?！稖匾哒摗诽峒疤帩駵?，欲以化熱時(shí)，“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”。選用三消飲，本方以達(dá)原飲開達(dá)膜原，直達(dá)病所；復(fù)加大黃，給邪出路。當(dāng)疾病傳變，若熱偏重，“疫邪傳里，內(nèi)熱壅郁”，則出現(xiàn)大便閉結(jié)，下之則諸癥悉去。若濕偏重，大腸膠閉者，“其人平素大便不實(shí)，設(shè)遇疫邪傳里”“以下黏膠則可霍然而愈”。由此，可看出中醫(yī)內(nèi)外感召的疾病觀[7]。前者素體偏實(shí)之人，更易化熱，太陰濕氣不顯，相反陽明腑實(shí)癥狀突出，此類患者可參《溫病條辨》11個(gè)承氣湯方。貫穿治療過程中無不以救陰為關(guān)鍵，所謂“留一份津液，便有一分生機(jī)”。后者“平素大便不實(shí)”，為太陰脾虛之人，本易感外界濕濁之邪。攻邪之時(shí)，需時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，否則邪氣內(nèi)陷，傳入陰證，出現(xiàn)“下后反痞”“下后反嘔”“下后反脈數(shù)”等癥狀，導(dǎo)致預(yù)后不佳。

《溫病條辨》提到濕溫日久，則“三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之”。此為濕久郁結(jié)，閉塞不通之象。以淡滲利濕之茯苓、豬苓，清宣透熱之寒水石，此屬化無形之氣；晚蠶砂、皂莢化穢濁、通上下官竅，兩藥相合，俾郁結(jié)之濕邪，皆可由大便而一并解散，此屬逐有形之濕。故《溫疫論》中強(qiáng)調(diào)“雜氣”，非實(shí)火、實(shí)風(fēng)、實(shí)暑，因邪所致熱證，邪不去則熱難除?？梢娨叨局畾馀c濕濁相互混雜，非獨(dú)清熱以奏效。下后需間服緩劑，如膜原余邪尚不可頓除，予柴胡清燥湯。又有飲米湯、熱粥之類。

4 小結(jié)

綜上，新冠肺炎的診治中需重視“下法”的運(yùn)用。筆者認(rèn)為該病屬兩太陰同病，太陰陽明兩感而發(fā)，濕濁貫穿始終，應(yīng)觀其脈證，當(dāng)隨證治之?！敖o邪以出路”，下之從腸腑而出。瘟疫病下法不僅有明確體征的時(shí)機(jī)可控，亦有分階段論治之妙。針對新冠肺炎，當(dāng)以中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)及早干預(yù)以扭轉(zhuǎn)病勢，防止疾病傳變，以期減輕癥狀、降低病死率，將損失盡可能降至最低。