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        脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合VSD治療四肢開放性皮膚脫套傷效果觀察

        2020-12-20 14:23:19邵振亞蘇子宸夏天芝王巖松
        關(guān)鍵詞:植皮原位開放性

        滕 鵬 邵振亞 高 康 蘇子宸 夏天芝 王巖松

        作者單位:121000 遼寧 錦州,錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

        皮膚脫套傷是指皮膚、皮下組織從其附著的筋膜、肌肉甚至骨骼上撕脫分離的損傷,多由機(jī)械擠壓、交通事故等高能量剪切、碾挫損傷所致[1]。開放性皮膚脫套傷患者局部創(chuàng)面開放,軟組織損傷及污染嚴(yán)重,多伴有肌肉、神經(jīng)損傷及骨外露等,若處理不當(dāng),可引發(fā)創(chuàng)面感染、壞死甚至膿毒癥而危及患者生命[2-4]。為提高此類患者的治療效果,筆者對(duì)24例四肢開放性皮膚脫套傷患者采用脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù) (vacuum sealing drainage,VSD)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組患者共24例,均為2017年9月至2018年11月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的四肢開放性皮膚脫套傷患者,其中男性18例、女性6例,年齡20~69歲 (平均38.6歲),脫套面積14.0 cm×24.0 cm~26.0 cm×48.0 cm,肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 (mangled extremity severity score,MESS)3~7分 (平均5.6分),受傷至急診手術(shù)時(shí)間2.5~9.0 h(平均5.8 h);致傷原因:交通事故傷16例,機(jī)械絞傷8例;脫套部位:上肢6例,下肢18例;合并癥:骨折18例 (肱骨骨折2例、股骨骨折3例、脛骨平臺(tái)骨折5例、脛腓骨骨折8例)、高血壓9例、糖尿病4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血4例、失血性休克6例;骨折Gustilo分型:Ⅱ型6例,ⅢA型12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):符合四肢開放性皮膚脫套傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡大于18周歲;能夠耐受手術(shù)治療;對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有主要?jiǎng)屿o脈嚴(yán)重?fù)p傷;合并有GustiloⅢB~ⅢC型開放性骨折;合并有手掌及足底皮膚脫套傷;軟組織缺損面積較大,周圍組織無(wú)法覆蓋深部血管及神經(jīng)。

        2 方法

        2.1 全身治療

        全面評(píng)估患者傷情,必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室共同診治,根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持 (advanced trauma life support,ATLS)理論行抗休克、五水頭孢唑林鈉或左氧氟沙星抗感染、破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)以及抗凝、止痛、改善微循環(huán)等全身綜合治療,確保患者術(shù)前及術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

        2.2 局部治療

        麻醉滿意后,用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,常規(guī)鋪巾,碘伏消毒;徹底清除創(chuàng)面壞死組織,合并骨折者行相應(yīng)內(nèi)固定或外固定治療,合并骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管外露者予以周圍深筋膜及肌肉組織覆蓋;用手術(shù)刀或組織剪自脫套皮膚邊緣向蒂部清除皮下脂肪 (蒂部?jī)H去除壞死脂肪組織或皮膚,可不行嚴(yán)格脫脂),保留真皮血管網(wǎng),使之形成全厚皮片 (術(shù)中注意隱匿性潛行皮膚撕脫,明確脫套皮膚界限)后,以間距2.0~4.0 cm、長(zhǎng)約0.5 cm為準(zhǔn)在脫套皮膚上劃切開孔,使其形成網(wǎng)狀皮片;生理鹽水徹底沖洗、嚴(yán)格止血后,將脫套皮膚原位回植、縫合。術(shù)后創(chuàng)面以 “串聯(lián)法”覆蓋多塊醫(yī)用聚乙烯醇海綿及半透明膜,連接負(fù)壓吸引裝置,行24 h持續(xù)負(fù)壓吸引 (負(fù)壓壓力控制在-125~-75 mmHg),并密切觀察引流液性質(zhì)、敷料是否塌陷、吸引管是否堵塞、半透明膜是否漏氣等,一旦出現(xiàn)鮮血或膿液立即對(duì)癥處理。每3 d復(fù)查1次血生化,并根據(jù)皮片成活情況,評(píng)估是否需要二次手術(shù)。

        2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        觀察患者回植皮片成活率及愈后皮膚色澤、質(zhì)地、功能等成活效果。術(shù)后6~8 d去除VSD敷料,觀察回植皮片成活情況,回植皮片成活率>90%,成活皮膚色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地優(yōu)良,無(wú)明顯瘢痕增生記為優(yōu);回植皮片成活率>70%且≤90%,成活皮膚色澤、質(zhì)地接近正常,分泌物明顯減少記為良;回植皮片成活率≤70%,分泌物較多記為差;回植皮片成活率=回植皮片成活面積/回植皮片總面積×100%[5]。

        3 結(jié)果

        24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例,分析回植皮片成活效果差者可能與手術(shù)過(guò)程中脫套皮膚脫脂不徹底、隱匿性脫套范圍判斷不準(zhǔn)有關(guān),經(jīng)清創(chuàng)、游離植皮治療后創(chuàng)面愈合;術(shù)后隨訪10~12個(gè)月,所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好,皮膚淺感覺(jué)、汗腺分泌、彈性均接近正常,瘢痕增生較輕,未導(dǎo)致肢體功能障礙。

        4 討論

        四肢皮膚脫套傷是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)的復(fù)雜軟組織損傷之一,治療較為棘手[3]。為提高此類患者的治療效果,部分研究學(xué)者采用脫套皮膚原位回植、人工真皮聯(lián)合脫套皮膚原位回植以及脫套皮膚靜脈動(dòng)脈化等方法予以治療,取得了較為滿意的臨床療效,患肢功能和外觀均恢復(fù)良好[6-7]。然而,單純皮片移植愈合時(shí)間較長(zhǎng),而脫套皮膚靜脈動(dòng)脈化治療雖能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,但對(duì)術(shù)者技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備要求較高,難以普及[8]。研究顯示,VSD具有促進(jìn)創(chuàng)面血管再生,加速創(chuàng)面愈合的作用,故筆者于本研究中對(duì)24例四肢開放性皮膚脫套傷患者采用脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合VSD治療,結(jié)果24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例;術(shù)后隨訪10~12個(gè)月,所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好,皮膚淺感覺(jué)、汗腺分泌、彈性均接近正常,瘢痕增生較輕,未導(dǎo)致肢體功能障礙,療效較為滿意。

        相關(guān)研究顯示,用手術(shù)刀或組織剪對(duì)脫套皮膚進(jìn)行嚴(yán)格脫脂制成全厚皮片,并保留真皮下血管網(wǎng)以及脫套皮膚與肢體相連的蒂部,且蒂部不嚴(yán)格脫脂,可利于蒂部血供留存,促進(jìn)皮片成活,而且更利于脫套皮膚制成的全厚皮片按生理解剖位置進(jìn)行回植,避免游離植皮所致的蒂部瘢痕形成和供皮區(qū)損傷,最大限度保障術(shù)后皮膚美觀及肢體功能[9]。如本研究術(shù)后隨訪10~12個(gè)月,所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好,瘢痕增生較輕,未導(dǎo)致肢體功能障礙。另外,術(shù)后早期應(yīng)用VSD可有效隔離創(chuàng)面,防止創(chuàng)面污染,避免骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11];可保障回植皮片與創(chuàng)面緊密貼敷,并及時(shí)清除皮下血腫和滲液;可改善創(chuàng)面血液循環(huán),增加創(chuàng)面血供,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),提高回植皮片成活率[12]。如本研究24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例,且回植皮片成活效果差者可能與手術(shù)過(guò)程中脫套皮膚脫脂不徹底、隱匿性脫套范圍判斷不準(zhǔn)有關(guān),經(jīng)清創(chuàng)、游離植皮治療后創(chuàng)面愈合。

        綜上所述,脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合VSD治療四肢開放性皮膚脫套傷,回植皮片成活率較高,成活效果及功能恢復(fù)滿意,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究樣本量較少,且未設(shè)置對(duì)照組,影響了研究結(jié)果的科學(xué)價(jià)值,需后期多中心大樣本深入研究探討。

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