滕 鵬 邵振亞 高 康 蘇子宸 夏天芝 王巖松

作者單位：121000 遼寧 錦州，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

皮膚脫套傷是指皮膚、皮下組織從其附著的筋膜、肌肉甚至骨骼上撕脫分離的損傷，多由機(jī)械擠壓、交通事故等高能量剪切、碾挫損傷所致［1］。開放性皮膚脫套傷患者局部創(chuàng)面開放，軟組織損傷及污染嚴(yán)重，多伴有肌肉、神經(jīng)損傷及骨外露等，若處理不當(dāng)，可引發(fā)創(chuàng)面感染、壞死甚至膿毒癥而危及患者生命［2-4］。為提高此類患者的治療效果，筆者對(duì)24例四肢開放性皮膚脫套傷患者采用脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù) （vacuum sealing drainage，VSD）治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共24例，均為2017年9月至2018年11月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的四肢開放性皮膚脫套傷患者，其中男性18例、女性6例，年齡20～69歲 （平均38.6歲），脫套面積14.0 cm×24.0 cm～26.0 cm×48.0 cm，肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （mangled extremity severity score，MESS）3～7分 （平均5.6分），受傷至急診手術(shù)時(shí)間2.5～9.0 h（平均5.8 h）；致傷原因：交通事故傷16例，機(jī)械絞傷8例；脫套部位：上肢6例，下肢18例；合并癥：骨折18例 （肱骨骨折2例、股骨骨折3例、脛骨平臺(tái)骨折5例、脛腓骨骨折8例）、高血壓9例、糖尿病4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血4例、失血性休克6例；骨折Gustilo分型：Ⅱ型6例，ⅢA型12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合四肢開放性皮膚脫套傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18周歲；能夠耐受手術(shù)治療；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有主要?jiǎng)屿o脈嚴(yán)重?fù)p傷；合并有GustiloⅢB～ⅢC型開放性骨折；合并有手掌及足底皮膚脫套傷；軟組織缺損面積較大，周圍組織無(wú)法覆蓋深部血管及神經(jīng)。

2 方法

2.1 全身治療

全面評(píng)估患者傷情，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室共同診治，根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持 （advanced trauma life support，ATLS）理論行抗休克、五水頭孢唑林鈉或左氧氟沙星抗感染、破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)以及抗凝、止痛、改善微循環(huán)等全身綜合治療，確保患者術(shù)前及術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

2.2 局部治療

麻醉滿意后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)鋪巾，碘伏消毒；徹底清除創(chuàng)面壞死組織，合并骨折者行相應(yīng)內(nèi)固定或外固定治療，合并骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管外露者予以周圍深筋膜及肌肉組織覆蓋；用手術(shù)刀或組織剪自脫套皮膚邊緣向蒂部清除皮下脂肪 （蒂部?jī)H去除壞死脂肪組織或皮膚，可不行嚴(yán)格脫脂），保留真皮血管網(wǎng)，使之形成全厚皮片 （術(shù)中注意隱匿性潛行皮膚撕脫，明確脫套皮膚界限）后，以間距2.0～4.0 cm、長(zhǎng)約0.5 cm為準(zhǔn)在脫套皮膚上劃切開孔，使其形成網(wǎng)狀皮片；生理鹽水徹底沖洗、嚴(yán)格止血后，將脫套皮膚原位回植、縫合。術(shù)后創(chuàng)面以 “串聯(lián)法”覆蓋多塊醫(yī)用聚乙烯醇海綿及半透明膜，連接負(fù)壓吸引裝置，行24 h持續(xù)負(fù)壓吸引 （負(fù)壓壓力控制在-125～-75 mmHg），并密切觀察引流液性質(zhì)、敷料是否塌陷、吸引管是否堵塞、半透明膜是否漏氣等，一旦出現(xiàn)鮮血或膿液立即對(duì)癥處理。每3 d復(fù)查1次血生化，并根據(jù)皮片成活情況，評(píng)估是否需要二次手術(shù)。

2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者回植皮片成活率及愈后皮膚色澤、質(zhì)地、功能等成活效果。術(shù)后6～8 d去除VSD敷料，觀察回植皮片成活情況，回植皮片成活率＞90%，成活皮膚色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)明顯瘢痕增生記為優(yōu)；回植皮片成活率＞70%且≤90%，成活皮膚色澤、質(zhì)地接近正常，分泌物明顯減少記為良；回植皮片成活率≤70%，分泌物較多記為差；回植皮片成活率=回植皮片成活面積/回植皮片總面積×100%［5］。

3 結(jié)果

24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例，分析回植皮片成活效果差者可能與手術(shù)過(guò)程中脫套皮膚脫脂不徹底、隱匿性脫套范圍判斷不準(zhǔn)有關(guān)，經(jīng)清創(chuàng)、游離植皮治療后創(chuàng)面愈合；術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好，皮膚淺感覺(jué)、汗腺分泌、彈性均接近正常，瘢痕增生較輕，未導(dǎo)致肢體功能障礙。

4 討論

四肢皮膚脫套傷是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)的復(fù)雜軟組織損傷之一，治療較為棘手［3］。為提高此類患者的治療效果，部分研究學(xué)者采用脫套皮膚原位回植、人工真皮聯(lián)合脫套皮膚原位回植以及脫套皮膚靜脈動(dòng)脈化等方法予以治療，取得了較為滿意的臨床療效，患肢功能和外觀均恢復(fù)良好［6-7］。然而，單純皮片移植愈合時(shí)間較長(zhǎng)，而脫套皮膚靜脈動(dòng)脈化治療雖能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，但對(duì)術(shù)者技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備要求較高，難以普及［8］。研究顯示，VSD具有促進(jìn)創(chuàng)面血管再生，加速創(chuàng)面愈合的作用，故筆者于本研究中對(duì)24例四肢開放性皮膚脫套傷患者采用脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合VSD治療，結(jié)果24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例；術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好，皮膚淺感覺(jué)、汗腺分泌、彈性均接近正常，瘢痕增生較輕，未導(dǎo)致肢體功能障礙，療效較為滿意。

相關(guān)研究顯示，用手術(shù)刀或組織剪對(duì)脫套皮膚進(jìn)行嚴(yán)格脫脂制成全厚皮片，并保留真皮下血管網(wǎng)以及脫套皮膚與肢體相連的蒂部，且蒂部不嚴(yán)格脫脂，可利于蒂部血供留存，促進(jìn)皮片成活，而且更利于脫套皮膚制成的全厚皮片按生理解剖位置進(jìn)行回植，避免游離植皮所致的蒂部瘢痕形成和供皮區(qū)損傷，最大限度保障術(shù)后皮膚美觀及肢體功能［9］。如本研究術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，所有患者愈后皮膚色澤及質(zhì)地良好，瘢痕增生較輕，未導(dǎo)致肢體功能障礙。另外，術(shù)后早期應(yīng)用VSD可有效隔離創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染，避免骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生［10-11］；可保障回植皮片與創(chuàng)面緊密貼敷，并及時(shí)清除皮下血腫和滲液；可改善創(chuàng)面血液循環(huán)，增加創(chuàng)面血供，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高回植皮片成活率［12］。如本研究24例患者中回植皮片成活效果為優(yōu)者20例、良者3例、差者1例，且回植皮片成活效果差者可能與手術(shù)過(guò)程中脫套皮膚脫脂不徹底、隱匿性脫套范圍判斷不準(zhǔn)有關(guān)，經(jīng)清創(chuàng)、游離植皮治療后創(chuàng)面愈合。

綜上所述，脫套皮膚一期原位回植聯(lián)合VSD治療四肢開放性皮膚脫套傷，回植皮片成活率較高，成活效果及功能恢復(fù)滿意，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究樣本量較少，且未設(shè)置對(duì)照組，影響了研究結(jié)果的科學(xué)價(jià)值，需后期多中心大樣本深入研究探討。