亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 (2019年版) 》解讀

        2020-12-20 13:50:12吳慶旺李小科葉永安
        臨床肝膽病雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:抗病毒消融肝功能

        王 姍, 吳慶旺, 李小科, 葉永安

        北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 a.消化科; b.急診科, 北京 100700

        原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,因其起病隱匿、進(jìn)展迅速、惡性程度高、治療難度大等特點(diǎn),給社會(huì)帶來(lái)沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2017年6月發(fā)布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[2],提出符合中國(guó)國(guó)情的肝癌分期,并在診斷和治療方面提出推薦性意見(jiàn),具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)PLC研究的不斷深入,高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷出現(xiàn),國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)修訂頒布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[3]。現(xiàn)就新版規(guī)范的更新部分進(jìn)行解讀。

        1 強(qiáng)調(diào)對(duì)病毒性肝炎患者進(jìn)行全程抗病毒治療

        我國(guó)肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)患者中,由HBV所致者分別為77%和84%[4];慢性HCV感染者中,肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%,HCC的年發(fā)生率為2%~4%[5]。鑒于病毒性肝炎對(duì)HCC進(jìn)展的重要影響,新版規(guī)范將抗病毒治療細(xì)化規(guī)定到外科治療術(shù)前、術(shù)后及非手術(shù)治療等各個(gè)方面,認(rèn)為抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過(guò)程。具體包括:(1)肝切除術(shù)前,高HBV DNA載量,且ALT>2倍正常值上限,應(yīng)先給予抗病毒及保肝治療,待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)切除;高HBV DNA載量,但肝功能未見(jiàn)明顯異常,可盡快手術(shù)同時(shí)給予有效的抗病毒治療。值得注意的是,這與2019年《慢性乙型肝炎防治指南》[4]提出“對(duì)于HBV相關(guān)HCC患者,若HBsAg陽(yáng)性則進(jìn)行抗病毒治療”的建議并不矛盾,此建議是針對(duì)HBV相關(guān)HCC患者進(jìn)行抗病毒治療的總則,與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、HBV DNA載量高低、肝功能是否異常等條件無(wú)關(guān),而新版規(guī)范在肝切除術(shù)前的抗病毒規(guī)定,其重點(diǎn)在于根據(jù)肝功能的情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī),即在均需要抗病毒治療的情況下,若肝功能正??杀M快手術(shù),若肝功能異常,應(yīng)保肝治療后擇期手術(shù)。(2)肝切除術(shù)后,以減少?gòu)?fù)發(fā)為主要目標(biāo),術(shù)后使用核苷(酸)類(lèi)似物抗HBV治療和干擾素α等有抑制復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的作用。(3)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE),HBV DNA載量影響TACE的遠(yuǎn)期療效[6],對(duì)有HBV、HCV感染背景肝癌患者在TACE治療同時(shí)應(yīng)積極抗病毒治療。

        2 多種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展在診斷評(píng)估方面增效

        隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展,新版規(guī)范增加、補(bǔ)充了超聲聯(lián)合應(yīng)用、普美顯(釓塞酸二鈉注射液,Gd-EOB-DTPA)MRI檢查的影像學(xué)特點(diǎn)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像(positron emission tomography/MRI, PET/MRI)等內(nèi)容,對(duì)于肝癌診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評(píng)估等方面起到重要作用。

        超聲是最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法,新版規(guī)范補(bǔ)充了多種超聲技術(shù)的進(jìn)展,強(qiáng)調(diào)應(yīng)實(shí)現(xiàn)綜合應(yīng)用。

        CT和MRI是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法,新版規(guī)范對(duì)比了CT和MRI的能力,明確指出MRI在診斷直徑≤2.0 cm肝癌方面以及評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯周?chē)M織及轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,為臨床影像學(xué)技術(shù)的選擇提供指導(dǎo)?;诮陙?lái)普美顯增強(qiáng)MRI檢查在對(duì)小結(jié)節(jié)、肝癌檢出及鑒別診斷方面體現(xiàn)出的重要價(jià)值[7-8],新版規(guī)范明確提出其影像學(xué)特點(diǎn),即:肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,門(mén)靜脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì),肝膽特異期常呈明顯低信號(hào),5%~12%分化較好的小肝癌,肝膽特異期可呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào),為臨床診斷提供重要參考。

        PET/MRI檢查作為新型技術(shù),旨在利用MRI固有的優(yōu)勢(shì),包括增加軟組織對(duì)比度和減少電離輻射暴露[9],可同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息,提高肝癌診斷的靈敏度。但在臨床選擇時(shí),需考慮其成本、操作復(fù)雜性、核醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)解讀等問(wèn)題[10]。

        3 非藥物治療手段適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥等方面的更新

        外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段。新版規(guī)范在肝切除術(shù)術(shù)前評(píng)估中指出,精確地評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓的程度有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。對(duì)吲哚菁綠15 min儲(chǔ)留率(ICG-R15)的適用范圍進(jìn)行明確,實(shí)施手術(shù)切除的必要條件由2017年的肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R15<20%~30%修訂為肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R15<30%。對(duì)肝切除術(shù)的術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,術(shù)后影像學(xué)檢查時(shí)間由2個(gè)月縮短為1~2個(gè)月,并指出血清AFP下降速度可早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性。

        新版規(guī)范指出活體肝移植治療肝癌的適應(yīng)證可嘗試進(jìn)一步擴(kuò)大,但活體肝移植治療肝癌較傳統(tǒng)供體術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率可能升高、生存率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),需謹(jǐn)慎評(píng)估。此外,首次提出肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的解決方案,即在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上,采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段,可延長(zhǎng)生存期。

        新版規(guī)范結(jié)合2017年提出的中國(guó)肝癌分期(China liver cancer staging,CNLC),明確局部消融的適應(yīng)證,即適用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌(單個(gè)腫瘤、直徑≤5 cm;或2~3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm),并指出不推薦消融根治性治療的患者,應(yīng)給予索拉非尼術(shù)后輔助治療。對(duì)于常用消融方式射頻消融,基于新的證據(jù)[11-13]提出對(duì)于單個(gè)直徑≤2 cm肝癌,其療效類(lèi)似或高于手術(shù)切除,特別是位于中央型的肝癌,而且對(duì)于不能手術(shù)切除的早期肝癌患者,應(yīng)推薦射頻消融作為不適合手術(shù)的早期肝癌的一線治療。對(duì)直徑>5 cm的病灶推薦TACE+消融聯(lián)合治療,效果優(yōu)于單純的消融治療[14],對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要意義。

        TACE被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一,新版規(guī)范補(bǔ)充其并發(fā)癥,包括急性肝腎功能損害、消化道出血、膽囊炎和膽囊穿孔、肝膿腫和膽汁瘤形成、栓塞劑異位栓塞(包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等),提示治療后需密切觀察與防護(hù)。

        對(duì)于外放射治療,新版規(guī)范明確外放射治療的禁忌證,肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布或CNLC Ⅳ期者,不建議行外放射治療;同時(shí)指出放射性肝病為外放射治療的主要并發(fā)癥,應(yīng)進(jìn)行鑒別及分型診斷。對(duì)于內(nèi)放射治療,新版規(guī)范補(bǔ)充氯化鍶(89Sr)發(fā)射出β射線,可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶[15],這使得放射治療有了更廣的應(yīng)用范圍。

        值得一提的是,新版規(guī)范對(duì)肝癌破裂的治療提出具體治療方案。指出在最初搶救成功后,應(yīng)充分評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除,制訂個(gè)體化治療方案:(1)對(duì)于肝腫瘤可切除、肝臟儲(chǔ)備功能良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,首選手術(shù)切除;(2)對(duì)于肝臟儲(chǔ)備功能差,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)條件的患者,可選擇肝動(dòng)脈栓塞;(3)受急診條件限制,肝功能及肝腫瘤情況無(wú)法充分評(píng)估,可先行肝動(dòng)脈栓塞,結(jié)合后續(xù)評(píng)估再選擇相應(yīng)治療方案,若能行二期手術(shù)切除可獲得顯著的生存獲益。

        4 姑息一線和二線系統(tǒng)治療方案的提出

        新版規(guī)范在2017年規(guī)范的基礎(chǔ)上,整合分子靶向藥物、細(xì)胞毒性藥物、免疫治療藥物等,提出一線治療和二線治療方案。一線治療方案包括索拉非尼、侖伐替尼、FOLFOX4化療方案、三氧化二砷等;二線治療方案包括瑞戈非尼、單克隆抗體、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、阿帕替尼等。其適應(yīng)證主要為:(1)合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者;(2)雖為局部病變,但不適合手術(shù)切除或TACE的CNLC Ⅱb期肝癌患者;(3)合并門(mén)靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者;(4)多次TACE后肝血管阻塞和(或)TACE治療后進(jìn)展的患者。其相對(duì)禁忌證主要為:(1)ECOG PS評(píng)分>2分,肝功能Child-Pugh評(píng)分>7分;(2)中重度骨髓功能障礙;(3)肝、腎功能明顯異常,如AST或ALT>5倍正常值上限和(或)膽紅素顯著升高>2倍正常值上限、血清白蛋白<28 g/L或肌酐清除率<50 ml/min;(4)具有感染、發(fā)熱、活動(dòng)性出血或肝性腦病。

        5 中醫(yī)中藥在PLC治療中的作用

        中醫(yī)中藥作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在改善癥狀、提高機(jī)體抵抗力、減輕放化療不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量方面具有重要作用[16]。新版規(guī)范明確指出,對(duì)于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌患者,可建議中醫(yī)藥及最佳支持治療。并首次列出肝癌患者的中醫(yī)辨證論治方案,詳細(xì)描述了不同證型的主癥、舌脈、治法及方藥,主要分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證五個(gè)證型,分別采用逍遙散合四君子湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯合下瘀血湯、四君子湯合五皮飲、一貫煎加減治療。此外,新版規(guī)范首次肯定中醫(yī)特色療法,基于針灸具有提高機(jī)體免疫力、緩解癌痛、改善癥狀等作用[17],指出根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用針灸、穴位敷貼和拔罐等方法,同時(shí)可輔以外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等提高療效[18]。

        6 其他

        肝臟穿刺活檢是檢測(cè)和診斷肝臟病變的重要手段,目前,對(duì)于HCC患者進(jìn)行穿刺活檢尚存爭(zhēng)議,反對(duì)活檢取樣的理由包括[19]:(1)取樣錯(cuò)誤可能使診斷存在疑問(wèn);(2)在>3 cm的腫瘤、pTNM Ⅰ~Ⅲ期、Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)等患者中肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯增高; (3)活檢針穿過(guò)針道時(shí)發(fā)生腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)?;谝陨峡紤],新版規(guī)范明確指出,對(duì)于能手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌患者,不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢,以減少肝腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。

        在肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)志物方面,除已得到共識(shí)的AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原之外,新版規(guī)范提出血漿游離microRNA也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物。多項(xiàng)研究[20-21]表明,microRNA在HCC和非腫瘤組織中的表達(dá)譜存在顯著差異。一項(xiàng)對(duì)HBV相關(guān)HCC患者的研究[22]發(fā)現(xiàn),在低AFP(<400 ng/ml)組,microRNA診斷的敏感度為77.7%,特異度為84.5%,并且可以準(zhǔn)確地將HCC與健康人、慢性乙型肝炎和肝硬化區(qū)分開(kāi)來(lái),具有較大的臨床價(jià)值。

        手術(shù)治療盡管能明顯改善HCC的預(yù)后,但多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌是阻礙患者手術(shù)遠(yuǎn)期療效的兩個(gè)重要瓶頸[23],了解其克隆起源的方式對(duì)于患者治療方案選擇以及預(yù)后的評(píng)估十分必要[24]。新版規(guī)范指出可采用基因組微衛(wèi)星雜合性缺失等方法檢測(cè)以評(píng)估多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式,研究[25]表明雜合性缺失方案在評(píng)估復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源、個(gè)性化治療方式和臨床結(jié)局方面具有優(yōu)勢(shì)。

        7 小結(jié)

        通過(guò)對(duì)新版規(guī)范的更新要點(diǎn)解讀,可以看出,隨著研究的深入,對(duì)肝癌的診斷、治療更加細(xì)致規(guī)范。新版規(guī)范強(qiáng)調(diào)對(duì)病毒性肝炎患者全程抗病毒治療的重要性;補(bǔ)充多種影像學(xué)技術(shù)在肝癌診斷評(píng)估方面的進(jìn)步,并提出新的血清學(xué)標(biāo)志物和分子檢測(cè)技術(shù);首次提出肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的解決方案;對(duì)肝癌破裂的治療提出具體治療方案;首次列出肝癌患者的中醫(yī)辨證論治方案,并肯定中醫(yī)特色療法如針灸、外治的作用;以上幾點(diǎn)為相應(yīng)臨床治療的選擇提供了指導(dǎo)依據(jù)。但我國(guó)肝癌診治仍面臨著巨大挑戰(zhàn),手術(shù)方案的選擇與獲益、藥物治療方案的制定、復(fù)發(fā)率的降低、生活質(zhì)量的提高等方面仍需多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí),以提高肝癌診療的水平。

        猜你喜歡
        抗病毒消融肝功能
        重視肝功能正常的慢性HBV感染者
        肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:38:08
        消融
        輕音樂(lè)(2022年9期)2022-09-21 01:54:44
        肝功能報(bào)告單解讀
        肝博士(2022年3期)2022-06-30 02:48:58
        慢性乙型肝炎抗病毒治療是關(guān)鍵
        肝博士(2022年3期)2022-06-30 02:48:52
        抗病毒治療可有效降低HCC的發(fā)生及改善患者預(yù)后
        肝博士(2021年1期)2021-03-29 02:32:14
        抗病毒藥今天忘吃了,明天要多吃一片嗎?
        肝博士(2020年4期)2020-09-24 09:21:26
        對(duì)抗病毒之歌
        百味消融小釜中
        腹腔鏡射頻消融治療肝血管瘤
        超聲引導(dǎo)微波消融治療老年肝癌及并發(fā)癥防范
        久久精品人成免费| 精品无人区无码乱码毛片国产| 高h纯肉无码视频在线观看| 国产麻无矿码直接观看| 亚洲色AV天天天天天天| 99久久婷婷国产精品综合网站| 国产精品天干天干| 一本大道色婷婷在线| 国产成人精品日本亚洲直播| 亚洲熟女av在线观看| 久久狠狠色噜噜狠狠狠狠97| 免费做爰猛烈吃奶摸视频在线观看 | 日韩亚洲精品中文字幕在线观看 | 欧美亅性猛交内射| 国产99久久精品一区二区| 国产自产c区| 日本免费精品免费视频| 丁香婷婷激情综合俺也去| 真人二十三式性视频(动)| 精品久久久久久国产潘金莲| 三上悠亚亚洲精品一区| 日韩人妻一区二区三区蜜桃视频| 91精品手机国产在线能| 国产午夜精品av一区二区三| 亚洲狠狠婷婷综合久久久久| 国产内射在线激情一区| 亚洲熟妇av日韩熟妇av| 日本二区在线视频观看| av无码精品一区二区三区宅噜噜| 免费99视频| 精品人妻一区二区三区不卡毛片| 欧美熟妇另类久久久久久不卡 | 亚洲成人免费久久av| 久久精品国产免费观看三人同眠| 欧美日韩精品一区二区在线观看| 4hu44四虎www在线影院麻豆| 美丽小蜜桃1一3在线观看| 私人毛片免费高清影视院| 国产亚洲欧美精品一区| 亚洲人成精品久久熟女| 内射人妻视频国内|