何 濤， 蔣 禹， 李 秋， 付文廣,b

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.肝膽外科； b.四川省院士(專家)工作站， 四川 瀘州 646000

肝細胞癌(HCC)在全球惡性腫瘤患病率中位居第五位，致死原因中居第三位[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)HCC術(shù)后5年復(fù)發(fā)率最高可達70%，多項研究[3-7]報道微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是影響早期HCC患者預(yù)后的獨立危險因素。因此，預(yù)測MVI的發(fā)生及采取相應(yīng)干預(yù)措施具有重要臨床意義。MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主(含包膜內(nèi)血管)[2]。根據(jù)MVI的定義，發(fā)現(xiàn)MVI只能通過術(shù)后病理確診，而目前臨床尚缺乏術(shù)前對于MVI的預(yù)測方法。因此，本文對目前報道的術(shù)前預(yù)測MVI的相關(guān)因素及治療措施有關(guān)文獻進行綜述。

1 MVI的影響因素

1.1 腫瘤標(biāo)志物

1.1.1 甲胎蛋白(AFP) AFP是診斷HCC的重要血清學(xué)標(biāo)志物之一。研究[8]發(fā)現(xiàn)AFP可能與HCC轉(zhuǎn)移相關(guān)，同時隨著AFP的升高，HCC轉(zhuǎn)移侵襲能力也逐步增強。Jin等[9]發(fā)現(xiàn)AFP mRNA的表達能促進腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移。上述研究解釋了MVI與高水平AFP的關(guān)系。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AFP>400 μg/L是MVI的獨立預(yù)測因子。Ryu等[11]分析得出AFP>95 μg/L是發(fā)生MVI的獨立預(yù)測因素。

1.1.2 異常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ) PIVKA-Ⅱ是HCC的重要代謝產(chǎn)物。Fujikawa等[12]發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ可以增強血管內(nèi)皮細胞增殖和遷移的能力，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，這可能就解釋了高水平PIVKA-Ⅱ與MVI發(fā)生的相關(guān)性。研究[10]發(fā)現(xiàn)PIVKA-Ⅱ>20 mAU/ml是HBV相關(guān)性HCC發(fā)生MVI的獨立影響因素。Yamashita等[13]研究414例單發(fā)同時直徑≤3 cm的HCC患者，證實PIVKA-Ⅱ>40 mAU/ml是發(fā)生MVI的獨立預(yù)測因子。Poté等[14]認為，PIVKA-Ⅱ作為預(yù)測MVI的獨立因素的條件是>90 mAU/ml。

從上述研究不難發(fā)現(xiàn)，AFP和PIVKA-Ⅱ與MVI相關(guān)，但是筆者認為腫瘤標(biāo)志物與MVI的關(guān)系目前仍存在以下問題：第一，腫瘤標(biāo)志物與MVI形成的機制不明；第二，MVI發(fā)生時對腫瘤標(biāo)志物臨界值的界定尚存爭議；第三，腫瘤標(biāo)志物，如AFP易受到活動性肝炎、妊娠等因素干擾影響結(jié)果。

1.2 炎癥相關(guān)因素 系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答引起自然凋亡的抑制、細胞侵襲和轉(zhuǎn)移、促進腫瘤血管形成以及對DNA的破壞，可以促進腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移[15]，血小板[16]、淋巴細胞(尤其是活化的CD3+T淋巴細胞和自然殺傷細胞)[17]、中性粒細胞[18]以及單核細胞[15]均有報道。雖然單獨血小板、淋巴細胞、中性粒細胞及單核細胞改變均能促進腫瘤的轉(zhuǎn)移，但其作用比較局限，同時在不同人群中有一定差異，而血小板與淋巴細胞比值(platelets-lymphocytes ratio,PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils-lymphocytes ratio,NLR)及淋巴細胞與單核細胞之比(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)兼顧了彼此的作用，更客觀地反映腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移。目前有研究[19]發(fā)現(xiàn)PLR>102是MVI的獨立預(yù)測因素。Yu等[20]研究認為，HCC患者在PLR≥115時發(fā)生MVI的風(fēng)險增加1.048倍，NLR≥2時發(fā)生MVI的風(fēng)險增加1.295倍。Deng等[21]發(fā)現(xiàn)NLR是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立影響因素。Li等[22]研究證實，在LMR≤2.57時發(fā)生MVI的風(fēng)險增加3.05倍。此外，炎癥相關(guān)因子亦可影響腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移，如TNFα在A20蛋白作用下可抑制MVI的發(fā)生[23]，巨噬細胞分泌的IL-6、IL-8可以通過促進上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化從而促進肝癌細胞的轉(zhuǎn)移[18,24]。

1.3 腫瘤相關(guān)因素

1.3.1 腫瘤大小 現(xiàn)有研究[21]發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與MVI的發(fā)生概率相關(guān)，當(dāng)HCC<3 cm時，MVI風(fēng)險約為25%，在3～5 cm時，MVI風(fēng)險約為40%，在5～6.5 cm時，MVI風(fēng)險上升到63%。研究[25]報道腫瘤大小是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素，在直徑>5 cm時發(fā)生MVI的風(fēng)險增加1.089倍，而有學(xué)者[26]認為，腫瘤>3 cm才是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素。上述研究雖然在腫瘤大小臨界值上有差異，但均證實MVI的風(fēng)險隨著腫瘤大小的增加而上升。筆者認為可能是腫瘤直徑增大，單位面積血管增多，發(fā)生MVI的機會更大。

1.3.2 腫瘤數(shù)目及大體分型 研究[10]發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目>2個為預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素。同樣，Yu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，MVI陽性患者中腫瘤呈多發(fā)的比例明顯增加，證實多發(fā)腫瘤發(fā)生MVI的風(fēng)險是單個腫瘤的2.738倍。MVI發(fā)生率隨腫瘤數(shù)目增加而上升的原因目前尚不明確，筆者認為腫瘤細胞增多，發(fā)生血管侵犯的相對比例增加。研究[27]發(fā)現(xiàn)腫瘤大體分型與MVI發(fā)生相關(guān)，其中多結(jié)節(jié)融合型發(fā)生MVI的比例為53%，而浸潤型發(fā)生MVI的比例高達63.5%，是四種大體類型中MVI發(fā)生率最高的一類，這與其有較強的侵襲性有關(guān)。

1.3.3 腫瘤包膜及病理分級 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜類型及病理分級與MVI發(fā)生相關(guān)。包膜內(nèi)層的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為HCC患者發(fā)生MVI提供了“橋梁”，因而包膜的缺損使得腫瘤細胞更容易侵犯包膜，進而發(fā)生MVI。研究[10,26]發(fā)現(xiàn)在MVI的患者中，包膜不完整的比例明顯高于MVI陰性者，同時認為包膜不完整是血管侵犯發(fā)生的必要條件之一。Wang等[10]發(fā)現(xiàn)Edmondson-Steiner分級為Ⅲ/Ⅳ級的患者發(fā)生MVI的風(fēng)險是Ⅰ/Ⅱ級的2.97倍。Kim等[28]發(fā)現(xiàn)Edmondson-Steiner 分級Ⅰ級，HCC直徑<5 cm患者中未發(fā)現(xiàn)MVI。研究[25]報道Edmondson-Steiner分級為Ⅲ/Ⅳ是預(yù)測MVI侵犯的危險因素，原因可能跟分化程度低，有較強的侵襲性相關(guān)。

1.4 基因及相關(guān)蛋白 目前越來越多的研究證實MVI的發(fā)生與基因遺傳學(xué)改變相關(guān)。 FoxM1、KIAA0101基因是在腫瘤發(fā)生發(fā)展的多個階段有著至關(guān)重要作用的調(diào)節(jié)因子，可以通過激活Wnt/β-catenin信號和刺激上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移[29-30]。Zhang等[31]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxM1和KIAA0101基因在人HCC中高表達，同時發(fā)現(xiàn)FoxM1和KIAA0101參與MVI的形成。環(huán)指蛋白187是促進肝癌細胞發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化的強誘導(dǎo)劑，從而促進腫瘤的轉(zhuǎn)移[32]。Yu等[33]發(fā)現(xiàn)與鄰近非癌組織相比，環(huán)指蛋白187在肝癌細胞中呈高表達，而且環(huán)指蛋白187的高表達與腫瘤發(fā)生MVI及膽道轉(zhuǎn)移相關(guān)。Sun等[34]在HCC中發(fā)現(xiàn)蛋白酶激活受體2的高表達和低表達發(fā)生MVI的概率存在差異，分別為55.3%、22.7%(P=0.037)。研究[33，35]發(fā)現(xiàn)蛋白酶激活受體2可以激活ERK，而激活的ERK可以通過EGR-1和Snail誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，而后者增加了腫瘤的遷移和轉(zhuǎn)移能力，進一步促進MVI的形成。此外，Yu等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在MVI陽性患者中抗血清中烯醇化酶1抗體預(yù)測MVI發(fā)生的臨界值、AUC、靈敏度、特異度分別為4.301、0.717 6、88.57%、50%，而抗熱休克蛋白70抗體預(yù)測MVI發(fā)生的臨界值、AUC、靈敏度、特異度分別為5.856、0.653 8、82.86%、53.85%。

1.5 HBV和肝硬化 我國HCC主要病因為HBV，后者進一步促進肝纖維化，可引起溶血磷脂酸水平升高，而溶血磷脂酸6 mRNA的高表達可以促進MVI發(fā)生[37]。Li等[25]發(fā)現(xiàn)HBV DNA定量>2000 IU/L和肝硬化是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素。Qu等[26]證實重度MVI患者HBV感染率明顯升高，HBV DNA定量>100 IU/L可作為HCC患者預(yù)測MVI發(fā)生的因素之一。Arsenii等[38]研究表明肝硬化是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素。

2 聯(lián)合相關(guān)因素預(yù)測MVI

目前研究發(fā)現(xiàn)影響MVI的因素較多，單個因素預(yù)測MVI的靈敏度和特異度并不高，因此，將多個因素聯(lián)合預(yù)測MVI成為研究重點。

2.1 列線圖 列線圖是通過采用不同的線段來為變量賦值的方法，并且能夠提供多因素聯(lián)合預(yù)測模型的發(fā)生率,在臨床和科研中廣泛應(yīng)用。Deng等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小(OR=1.17,95%CI:1.11～1.23,P<0.001)、AFP>155 ng/ml(OR=1.65,95%CI:1.13～2.39，P=0.00 8)和NLR(OR=1.14,95%CI：1.00～1.29，P=0.042)是MVI的獨立危險因素，然后結(jié)合3項因素建立列線圖，同時發(fā)現(xiàn)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和一致性指數(shù)分別為61.64%、71.53%、64.13%、69.31%和0.71，與校準(zhǔn)曲線擬合良好。同樣，Li等[22]以LMR、年齡、腫瘤大小和衍生的NLR(derived NLR,dNLR)四項危險因素為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)該列線圖的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為80.46%、75.06%、55.3%、90.9%，同時認為在列線圖評分<79時，HCC發(fā)生MVI的風(fēng)險較低。筆者認為列線圖具有便捷、實用性強等特點，可以將其作為研究重點。

2.2 構(gòu)建評分系統(tǒng)模型 我們通過相關(guān)分析得出預(yù)測MVI的獨立預(yù)測因素，然后將每個因素賦值后納入模型。Yamashita等[13]以腫瘤直徑、AFP和PIVKA-Ⅱ 3個危險因素建立模型，發(fā)現(xiàn)存在2個或者3個因素時預(yù)測MVI的陽性預(yù)測值分別為48.7%、69.2%。Huang等[39]將腫瘤直徑、腫瘤不規(guī)則邊緣和腫瘤周圍強化納入研究模型，發(fā)現(xiàn)預(yù)測MVI的靈敏度、特異度分別為52.9%、93%。此外，有學(xué)者[40]根據(jù)18F-氟脫氧葡萄糖的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值和AFP-L3兩個危險因素發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合預(yù)測MVI的靈敏度、特異度分別88.9%、82.4%。上述研究通過聯(lián)合預(yù)測模型，使得靈敏度、特異度均較單個因素有明顯的提高。因此，筆者認為尋找到合適的影響因子并建立預(yù)測模型可能是研究MVI的重點。

3 術(shù)前MVI檢測

3.1 彩超 雖然彩超是診斷HCC的常用檢查手段之一，但目前彩超對MVI的研究較少。彩色多普勒超聲可以反映血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，如血流速度、方向、達峰時間、上升時間等。微小血管內(nèi)出現(xiàn)血栓發(fā)生勢必會影響血管內(nèi)血流動力學(xué)改變，因此理論上彩超能發(fā)現(xiàn)MVI。但是，彩超容易產(chǎn)生一定程度的誤差，主要有以下原因，其一，主觀性強：與CT、MRI相比較，彩超結(jié)果的判斷與操作者水平有很大關(guān)系。其二，客觀因素：對于上述血流動力學(xué)的測量對儀器有很高的要求，不同儀器測出結(jié)果可能會有一定程度的誤差。

3.2 CT 增強CT是臨床上確診HCC的首選檢查，不僅能夠展現(xiàn)腫瘤的大小、數(shù)量宏觀特征，同時能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜、腫瘤強化、邊緣光滑等情況，而這些特征對于發(fā)現(xiàn)MVI有重要價值。Wu等[41]利用增強CT發(fā)現(xiàn)在MVI陽性患者中腫瘤邊緣不光滑的比例顯著高于MVI陰性患者(87% vs 27%)，同時發(fā)現(xiàn)邊緣不光滑時發(fā)生MVI的風(fēng)險增加18.3倍(P=0.000 9)。筆者[42]研究發(fā)現(xiàn)，利用增強CT基于對腫瘤包膜和大小的判斷可以對MVI做出預(yù)測。此外，CT灌注成像在臨床上對于腫瘤內(nèi)血液動力學(xué)改變有較好的判斷，Zheng等[43]應(yīng)用定量圖像分析預(yù)測MVI的陽性預(yù)測值為66%，陰性預(yù)測值為85%。

3.3 MRI MRI具有其獨特的軟組織識別優(yōu)勢，尤其是表觀擴散系數(shù)和平均擴散峰度在預(yù)測MVI方面有重要作用[44]。HCC發(fā)生MVI時勢必會對腫瘤擴散產(chǎn)生一定影響，而表觀擴散系數(shù)則能夠間接反映腫瘤病灶的相對擴散情況。Zhao等[45]研究發(fā)現(xiàn)MVI陽性患者的平均和最小表觀擴散系數(shù)均低于MVI陰性患者，同時，該研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)最小表觀擴散系數(shù)臨界值為0.98×10 mm/s時，預(yù)測MVI的靈敏度為62.56%，特異度為65.42%；而當(dāng)平均表觀擴散系數(shù)臨界值為1.19×10 mm/s，預(yù)測MVI的靈敏度為79.15%，特異度為50.47%。Wang等[46]認為當(dāng)平均峰度值臨界值為0.917時，預(yù)測MVI的AUC、靈敏度及特異度分別為0.784、68.4%、75%。釓塞酸二鈉是增強MRI中常用的造影劑，對于肝內(nèi)微小病灶有獨特的識別能力。Huang等[39]研究術(shù)前采用釓塞酸二鈉增強MRI的HCC發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍增強、最大直徑及不規(guī)則的腫瘤邊緣是預(yù)測MVI的獨立危險因素，其中腫瘤周圍增強是最重要的因素。

3.4 PET/CT 惡性腫瘤一般都具有高糖代謝特點，因此臨床上可以用18F-氟脫氧葡萄糖的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值來反映腫瘤的情況[47]。有學(xué)者[41]研究60例術(shù)前接受18F-氟脫氧葡萄糖的HCC患者發(fā)現(xiàn)，MVI是PET/CT陽性表現(xiàn)的影響因素，當(dāng)最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值的臨界值為3.2時，預(yù)測MVI發(fā)生的靈敏度及特異度分別為77.8%和74.5%。雖然PET/CT對轉(zhuǎn)移病灶有較強的識別能力，但仍具有價格昂貴、圖像較為復(fù)雜及實用性差等不足。

4 MVI的干預(yù)措施

4.1 術(shù)前干預(yù)措施 現(xiàn)有多項研究[25-26，37-38]證實術(shù)前高DNA定量是MVI發(fā)生的危險因素，因此，術(shù)前發(fā)現(xiàn)HCC患者發(fā)生MVI的風(fēng)險較大時，可予以抗病毒治療。Li等[25]研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA定量>2000 IU/L是預(yù)測MVI發(fā)生的獨立危險因素，與未采取抗HBV治療的患者相比，術(shù)前曾接受90 d以上抗HBV治療者，其MVI的發(fā)生率較未曾服用者低(38.7% vs 48.6%)，同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月(14.2% vs 23.4%)、1年(24.6% vs 37.1%)及2年復(fù)發(fā)率(52.3% vs 38.5%)均有不同程度的下降(P<0.001)。

4.2 手術(shù)干預(yù)措施

主要包括對手術(shù)切緣和手術(shù)方式的抉擇。

4.2.1 對于手術(shù)切緣的選擇 研究[48]發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移病灶與腫瘤之間的距離不超過1 cm，這為手術(shù)采取寬切緣奠定了解剖基礎(chǔ)。Yang等[49]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，窄切緣(≤1 cm)的患者伴有高復(fù)發(fā)率和更低的總生存期。同樣，Kishi等[50]建議為最大程度地減少腫瘤細胞發(fā)生潛在的微觀浸潤，應(yīng)進行寬切緣切除。

4.2.2 對于手術(shù)方式的選擇 Shi等[51]研究發(fā)現(xiàn)，對于MVI陽性患者，手術(shù)采取解剖學(xué)切除可以提高患者總生存期；對于MVI陰性患者，解剖學(xué)切除對于總生存期無顯著影響。Tan等[52]研究得出解剖學(xué)切除在5年生存期(Z=2.92,P=0.004)及無復(fù)發(fā)生存期(Z=4.46,P=0.001)方面均優(yōu)于非解剖學(xué)切除。筆者認為理論上采取解剖學(xué)切除可以將術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的MVI一并切除，從而改善預(yù)后。

4.3 術(shù)后治療的選擇 Ye等[53]研究發(fā)現(xiàn)，MVI陽性患者術(shù)后采取經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)可改善總生存期(P=0.019)和無復(fù)發(fā)生存期(P=0.002),MVI陰性患者術(shù)后采取TACE對總生存期(P=0.872)和無復(fù)發(fā)生存期(P=0.974)無顯著影響。同樣，Sun等[54]報道與MVI陰性患者相比，MVI陽性患者術(shù)后4周采取TACE治療可提高5年總生存期(54% vs 43%,P=0.006)和無復(fù)發(fā)生存期 (35% vs 30%,P=0.012)。上述研究發(fā)現(xiàn)HCC患者在術(shù)后采取TACE治療對總生存期和無復(fù)發(fā)生存期均有明顯改善，原因可能與化療藥物有關(guān)，如順鉑、表柔比星等，不僅對腫瘤細胞有較高的敏感性，而且還增加了化療藥物在局部的濃度[55]。此外，Huang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，索拉非尼治療是MVI陽性患者無復(fù)發(fā)生存期和總生存期的獨立影響因素，同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用索拉非尼可以減少復(fù)發(fā)并延長生存時間。但是靶向藥物索拉非尼對于MVI陽性患者的臨床療效，需待多中心、大樣本驗證。

根據(jù)上述研究，術(shù)前抗病毒治療、術(shù)中采取寬切緣和解剖學(xué)切除以及術(shù)后TACE治療是目前針對MVI陽性患者有效的干預(yù)措施。筆者認為雖然術(shù)前抗病毒治療是MVI患者的有效干預(yù)措施，但術(shù)前抗病毒的時間尚需更多研究證實。同時，對于采取寬切緣和解剖學(xué)切除方式的患者術(shù)后肝功能影響情況還需進一步評估。

5 小結(jié)

MVI是HCC重要的病理學(xué)特征，對HCC患者的治療方案的抉擇及預(yù)后有重要影響。雖然目前術(shù)前預(yù)測MVI的研究較多，但大多為回顧性單中心研究，尚未達成一致意見，術(shù)前預(yù)測MVI仍是巨大挑戰(zhàn)。同時，目前對于MVI的發(fā)生機制、轉(zhuǎn)移方式和精準(zhǔn)識別等方面的研究仍有很大空缺，這還需要臨床、影像、病理等多學(xué)科共同參與研究。