羅梅, 唐霓, 王曉斌

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科, 四川 瀘州 646000)

產后抑郁癥(postpartum depression, PPD)指在產后4周內發(fā)生的與產褥期相關的精神和行為障礙, 由Pitt等于1968年首次提出, 是產褥期精神綜合征的一種, 焦慮是其主要特征[1], 其發(fā)病與產婦生理、心理、遺傳、免疫等相關, 具體病因尚不清楚。PPD不僅對產婦的身心造成巨大危害, 同時對新生兒的生長發(fā)育也有不利影響, 早期發(fā)現(xiàn)和干預可以防止其進展為更嚴重的抑郁癥。本文就PPD的發(fā)生現(xiàn)狀、病因、治療等進行綜述。

1 PPD的發(fā)生現(xiàn)狀

由于不同國家及地區(qū)的研究方法、診斷標準、測量時間、人口特征等差異, 報道產后抑郁的發(fā)病率差異較大。一篇納入32 307名亞洲婦女的meta分析發(fā)現(xiàn), PPD的患病率為3.5%～63.3%, 其中最低的為馬來西亞(3.9%), 最高的為巴基斯坦(63.3%)[2]。我國目前報道產后抑郁的發(fā)病率差異也較大, 目前尚未有基于所有人群的調查結果, 一項關于中國產后抑郁發(fā)生率的meta分析顯示, 我國PPD平均發(fā)生率為14.7%, 不同地區(qū)產后抑郁發(fā)生率不同, 直轄市最低(10.9%), 縣級地區(qū)最高(16.4%); 從東部、中部到西部, 產后抑郁發(fā)生率呈上升趨勢[3]。

2 PPD病因

2.1 生物學因素

靳宇倡等[4]在目前研究基礎上總結認為PPD的神經系統(tǒng)激活水平異常的區(qū)域集中在島葉、背外側前額葉、背內側前額葉、眶額皮層、丘腦、杏仁核、腹側紋狀體以及前扣帶回等腦區(qū)。研究表明, PPD患者的異常腦區(qū)激活引起體內相應激素、神經遞質、炎癥因子等的異常變化, 造成患者一系列行為和情緒上的改變。妊娠期間, 包括雌激素、孕激素、催乳素、催產素、甲狀腺激素等激素水平顯著變化。在產婦分娩后, 生殖激素發(fā)生劇烈變化, 大腦的神經活動明顯受影響, 進而引起產婦情緒改變[5]。使用小鼠進行實驗表明雌激素戒斷會引發(fā)小鼠焦慮和抑郁樣行為[6]。但也有研究顯示, 目前證據尚不足以支持雌激素或黃體酮撤退在PPD癥狀發(fā)展中的作用, 但這可能與研究未測試生物易損性的調節(jié)因素有關[7]。單胺類物質與PPD的發(fā)生也有一定關系, 產后抑郁的患者5-羥色胺(5-HT)及多巴胺(DA)水平下降, 孤啡肽含量升高[8]。近年研究發(fā)現(xiàn), PPD與體內脂肪酸和微量元素含量同樣相關, PPD患者血清花生四烯酸(AA)、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)、維生素D、雌二醇(E2)的水平發(fā)生改變, 且與抑郁程度有一定相關性[9]。較低的血清25羥維生素D3[25(OH)D3]血清水平也認為與PPD的發(fā)生有關[10]。在PPD的免疫機制方面, 目前認為C反應蛋白、細胞因子(IL-6、TNF等)與其發(fā)生相關[7], 但其具體作用機制及相關程度有待進一步研究。

2.2 遺傳因素

目前尚無證據表明患有PPD的女性其子代患病風險增加, 但研究發(fā)現(xiàn)具有產后抑郁病史的女性的基因譜與正常人相比, 有多個基因具有差異[11]。Payne等[12]在目前研究基礎上總結出雌激素受體α基因(ESR1)、5-羥色胺轉運蛋白(5-HTT)、單胺氧化酶A(MAOA)、鄰苯二酚氧甲基轉移酶(COMT)、色氨酸羥化酶2(TPH2)、催產素/催產素受體(OXT/OXTR)等基因表達與產后抑郁的發(fā)生有關。

2.3 心理因素

產婦孕期焦慮或抑郁情緒增加產后抑郁發(fā)生率, 使用SCL-90 量表對產婦進行篩查, 產后抑郁組軀體化、強迫狀態(tài)、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、精神病性分值高于正常組[13]。妊娠期抑郁是產后抑郁的主要危險因素之一, 孕期焦慮或抑郁有可能直接導致產婦產后抑郁的發(fā)生; 孕期焦慮對產后2～3 d 的抑郁具有預測意義, 孕期抑郁對產后42 d的抑郁具有預測意義[14]。

2.4 社會因素

婆媳關系不佳、與父母關系差、夫妻感情差、生活環(huán)境不滿意、婚姻不滿意、產后無人照顧等家庭方面因素[15-16]與PPD的發(fā)生相關。社會支持度與圍產期各階段抑郁癥狀相關, 在產后第4周感受到更多支持的女性產后抑郁的風險較低[17]。PPD的發(fā)生和產婦社會地位同樣相關, 低社會經濟地位與孕晚期、產后2月、產后3月抑郁癥狀的增加相關, 同時具有低月收入、低學歷、未婚生子、失業(yè)這4個低社會經濟地位因素的婦女在產后3個月出現(xiàn)臨床抑郁評分升高的可能性是未受低社會經濟地位危險因素影響的婦女的11倍[18]。此外, 嬰兒性別也是產婦PPD的危險因素, 在中國某些地區(qū), 嬰兒性別為女孩的母親承受了更多的社會及家庭壓力, 更易發(fā)生PPD[19]。

2.5 產婦自身因素

產婦自身的原因也可引起PPD, 包括產婦性格、童年經歷、年齡、不良孕產史、職業(yè)、文化程度等。采用EPQ量表對產婦自身的性格特征進行調查, 產后抑郁女性神經質水平高于正常組, 產婦的抑郁情緒與人格的神經質、外傾性、宜人性、消極應對和積極應對呈顯著相關性, 即高神經質、低外傾性、低宜人性、低嚴謹性的孕婦產后容易伴發(fā)抑郁情緒[13]。產婦早期不幸的生活經歷, 如父母死亡、父母犯罪、早期家庭破裂等不幸的童年經歷也會增加產婦PPD的風險[20]。同時, 與懷孕有關的因素也會增加產婦PPD的幾率, 非計劃妊娠, 既往有流產、早產、死產等不良孕產史的產婦更易發(fā)生PPD, 不良孕產史次數與產后抑郁發(fā)生率呈正比[21]。此外, 受教育程度低也是產后抑郁發(fā)生的獨立危險因素[15]。就產婦年齡而言, 高齡和低齡產婦均容易發(fā)生PPD[16]。

2.6 其他因素

分娩方式對產后抑郁的發(fā)生也有一定的影響, 剖宮產和急診剖宮產增加產后抑郁的發(fā)生率[22]。若產婦術前傾向于選擇經陰道分娩而因各種因素轉為剖宮產, 其產后抑郁發(fā)生率也較未轉變分娩方式的產婦高[23]。產后抑郁與產后婦女所經歷的疼痛也有一定關系。存在剖宮產術后急性疼痛的婦女產后抑郁風險增加, 與輕度產后疼痛的婦女相比, 患有嚴重急性產后疼痛的婦女PPD的風險增加3倍[24]。產后會陰疼痛與產后4～6周的抑郁癥狀相關, 并可預測產后6月的抑郁癥狀, 同時產后3～5 d抑郁評分高的婦女在產后4～6周、3個月、6個月抑郁風險分別是低抑郁評分的產婦的2倍或3倍[25]。哺乳痛也是產后抑郁的危險因素, 同時也可能使產婦選擇放棄母乳喂養(yǎng)[26]。不良妊娠結局, 如死胎、死產、畸形兒、新生兒疾病等, 對產婦的抑郁情緒也有影響[27]。

3 PPD的治療

3.1 藥物治療

目前國際上針對PPD治療藥物主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、抗焦慮藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、雌激素等[28], 其中SSRI為一線用藥, SSRI治療PPD的有效率為43.0%～87.5%, 癥狀完全緩解率為37%～65%[29]。常用的SSRI類藥物有舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等, 其中, 舍曲林是目前治療PPD的最佳選擇[30]。在PPD的治療過程中, 治療藥物是否會通過母乳喂養(yǎng)影響嬰兒是必須考慮的問題, 目前普遍認為選擇舍曲林和帕羅西汀治療時母乳喂養(yǎng)安全性高, 但仍需謹慎選擇用藥劑量[31]。當使用SSRI治療無明顯療效時, 需考慮換用SNRI, 如安非他酮或米氮平[28]。文拉法辛作為選擇性5-HT及SNRI, 也是治療PPD的有效藥物[32]。此外, 別孕烯醇酮作為治療PPD的一種新藥, 對嚴重PPD的治療具有顯著效果[33]。

除上述藥物外, 中藥對PPD的治療也有良好效果, 如當歸、柴胡、白術、茯苓等[34]。

3.2 心理治療

對于輕度或中度產后抑郁, 選擇心理治療可能比使用藥物療效更好。針對PPD婦女的調查也表明, 產后抑郁婦女更傾向于接受心理治療[35]。常用心理治療方法包括認知行為療法、非指導性咨詢、心理動力學療法及人際心理治療, 對PPD都具有良好的治療作用, 其中認知行為療法和人際心理學最為常用。認知行為治療的重點是改變患者思維模式或行為, 或二者兼有, 使患者的情緒狀態(tài)積極化。認知行為療法對產后抑郁的治療具有良好的近期和遠期療效, 在干預結束時、干預結束6個月內及干預結束1年內均可明顯改善患者的癥狀[36]; 人際心理治療在PPD的治療方面同樣療效顯著, 單用該療法或聯(lián)合抗抑郁藥時, 人際心理治療可縮短PPD的恢復時間, 并延長臨床緩解所需的時間[37]。

3.3 其他治療

除藥物及心理治療PPD的方法外, 一些補充治療對PPD的治療同樣有效, 如補充ω-3脂肪酸、電休克治療及亮光治療等[38], 除此之外針灸[39]等物理治療對產后抑郁的治療同樣有效。

4 結語

PPD是產婦產褥期常見的精神系統(tǒng)疾病, 國內外報道的發(fā)病率并不一致, 但均較高。目前關于PPD的研究很多, 但其發(fā)病機制、相關因素、預防、診斷、治療等方面仍存在未解決的問題。防治PPD, 關注孕產婦心理健康情況, 通過心理、社會、醫(yī)學等方面對產婦心理情況進行干預, 是臨床工作的重點, 需要醫(yī)務人員與產婦及其家人的共同參與。