楊 旭， 孫文兵， 高 君

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院 肝膽胰脾外科， 北京 100043

肝臟血管源性腫瘤起源于內(nèi)皮細(xì)胞，屬于肝臟間葉性腫瘤，包括海綿狀血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)、硬化性血管瘤(hepatic sclerosed hemangioma，HSH)、肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE)、嬰兒型肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)、肝血管肉瘤(hepatic haemangiosarcoma，HHS)、血管外皮細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma，HPC)、肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)等。除HCH外，肝血管源性腫瘤發(fā)病率低，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型。本文對肝臟血管源性腫瘤的分類、診治難點(diǎn)及最新的診療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，希望對臨床醫(yī)師有一定借鑒和幫助。

1 海綿狀血管瘤(HCH)

HCH是最為常見的肝臟良性腫瘤。普通人群HCH的發(fā)病率為0.4%～20%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與胚胎階段肝血竇的發(fā)育障礙有關(guān)。HCH可發(fā)生于任何年齡段，以女性居多，男女比約為1∶5[2]。

多數(shù)HCH體積較小，生長緩慢，甚至無明顯生長趨勢，不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀。如瘤體逐漸增大，可出現(xiàn)右季肋區(qū)疼痛不適、食欲不振、惡心、壓迫癥狀等。巨大HCH伴血小板減少者，可導(dǎo)致Kasabach-Merritt綜合征。HCH也有自發(fā)性破裂出血的個(gè)案報(bào)道。

HCH患者的肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢查一般正常，診斷主要依靠影像學(xué)檢查(包括B超、CT和MRI等)。B超是HCH的首選檢查方法，較小的HCH多表現(xiàn)為邊界清晰的強(qiáng)回聲占位，較大的HCH則表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部回聲雜亂、強(qiáng)弱不均。MRI對HCH具有特殊的診斷價(jià)值，T2加權(quán)像表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號(hào)。增強(qiáng)CT顯示“快進(jìn)慢出”征亦是HCH的特征性表現(xiàn)。病理學(xué)特點(diǎn)為瘤體由網(wǎng)格狀、大小不等的血管腔重疊構(gòu)成，血管腔大小不等，內(nèi)壁襯有單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔之間存在纖維組織。

HCH發(fā)展緩慢，無惡變傾向。因此大多數(shù)確診的HCH定期隨訪即可，無需特殊處理。如果HCH最大直徑>5 cm，且近2年臨床隨訪觀察影像學(xué)檢查提示瘤體直徑增大>1 cm；或存在與HCH相關(guān)的持續(xù)腹部疼痛或不適的患者需要積極治療[3]。外科手術(shù)是最常見的治療手段，主要術(shù)式包括瘤體剝除術(shù)、肝葉(段)或部分肝臟切除術(shù)和瘤體縫扎術(shù)。肝移植治療僅適用于以下特殊情況：瘤體巨大難以手術(shù)切除、HCH破裂出血和合并Kasabach-Merritt綜合征等。但是，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；瘤體越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。對這一良性疾病，醫(yī)生實(shí)施手術(shù)治療通常承擔(dān)著較大的心理壓力。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)曾應(yīng)用于肝血管瘤的治療，但療效不確切，并可能導(dǎo)致異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。近十多年來，以射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)為代表的局部治療手段越來越廣泛地用于HCH的臨床治療，顯示了療效確切、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)以及良好的應(yīng)用前景，有望成為HCH的首選治療方案之一[3-4]。

2 硬化性血管瘤(HSH)

HSH是肝血管瘤的一種極少見類型，被認(rèn)為是HCH演變的終末階段。HCH瘤體內(nèi)血栓形成可能是誘發(fā)HSH演變的主要因素，其可繼發(fā)局部壞死、鈣化、纖維瘢痕和玻璃樣變性，最終演變?yōu)镠SH[5]。HCH演變成HSH需要一個(gè)漫長的過程。

HSH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，亦無特異性的血清學(xué)指標(biāo)，HSH演變的不同階段，其影像學(xué)表現(xiàn)也不盡相同，典型的HSH則難以與肝惡性腫瘤鑒別。CT平掃呈不均勻低密度，玻璃樣變區(qū)域可伴有肝實(shí)質(zhì)丟失及肝包膜退縮。MRI平掃T1呈低信號(hào)，T2表現(xiàn)為多種信號(hào)組成，部分病灶呈高信號(hào)。由于HSH形成過程中，纖維化從血管瘤中央向邊緣發(fā)展，最終可累及整個(gè)病灶；因此，CT及MRI增強(qiáng)后缺乏動(dòng)脈期強(qiáng)化，僅在延遲期表現(xiàn)為病變邊緣的輕度強(qiáng)化[6]。如果HSH瘤體內(nèi)硬化范圍大，則增強(qiáng)CT或MRI可完全無強(qiáng)化，與乏血供腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌難以鑒別[5,7]。病理學(xué)是診斷HSH的金標(biāo)準(zhǔn)，HSH的病理特點(diǎn)為廣泛纖維化、透明樣變性，血管腔顯著狹窄或閉塞。因此，肝穿刺活檢有助于鑒別診斷。

HSH屬良性病變，預(yù)后良好，一般不需要手術(shù)治療。HSH過大，產(chǎn)生壓迫癥狀時(shí)，需要積極治療，治療方案推薦首選肝切除治療；如術(shù)前難以確定病變性質(zhì)時(shí)，建議采取診斷性肝段(葉)切除[7-8]。由于HSH乏血供、廣泛纖維化、透明樣變性，TAE和局部消融治療后瘤體萎縮塌陷不明顯，無法改善壓迫癥狀，故不推薦TAE和局部消融治療HSH[9]。

3 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(HEHE)

HEHE是一種罕見的低度惡性腫瘤，發(fā)病率不足1/100萬，多見于成年人，男女發(fā)病比約為2∶3[10]。目前，HEHE的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其可能機(jī)制與口服避孕藥、接觸某些化學(xué)物質(zhì)(聚氯乙烯、二氧化釷、石棉等)、酒精性肝炎和病毒性肝炎有關(guān)[11]。

HEHE通常多發(fā)，且肝左右葉均可受累，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性。22%～25%的HEHE患者可無癥狀；常見的臨床表現(xiàn)包括：上腹部不適或疼痛、肝脾腫大、體質(zhì)量減輕等；5%的患者由于腫瘤壓迫或靜脈浸潤引起黃疸、門靜脈高壓癥、Budd-Chiari綜合征和肝衰竭等[12]。HEHE患者一般無潛在慢性肝病病史，腫瘤標(biāo)志物通常為陰性。影像學(xué)上HEHE可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、多灶性結(jié)節(jié)和彌漫性結(jié)節(jié)，以多灶性結(jié)節(jié)較為常見；部分瘤結(jié)節(jié)可融合，以包膜下分布為主；部分瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化灶。瘤結(jié)節(jié)中心缺血、壞死、纖維瘢痕牽拉，可致肝包膜塌陷，表現(xiàn)為"包膜回縮征"。CT平掃常為均勻或不均勻低密度，不均勻者周圍可有環(huán)形低密度，中間可見更低密度，呈"暈征"。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期及門靜脈期病灶中心強(qiáng)化不明顯，瘤結(jié)節(jié)邊緣可強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為T1呈低信號(hào)，T2病灶中間顯著高信號(hào)，周邊見稍高信號(hào)，增強(qiáng)可見多個(gè)較大無強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化的腫塊，肝靜脈和門靜脈行向病灶時(shí)逐漸變細(xì)并終止于病灶邊緣，形成"棒棒糖征"。以上影像學(xué)特征較難與膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤、炎性病變或不典型血管瘤相鑒別。病理學(xué)檢查是診斷HEHE的金標(biāo)準(zhǔn)。HEHE病理學(xué)檢查鏡下腫瘤組織由伴纖維硬化的少細(xì)胞區(qū)和富細(xì)胞區(qū)相間構(gòu)成，腫瘤呈條索狀、小巢狀生長，浸潤周圍肝組織，可在脈管內(nèi)形成乳頭狀或腎小球狀結(jié)構(gòu)；腫瘤細(xì)胞由圓形、卵圓形上皮樣細(xì)胞和梭形、多角形樹突狀細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性，具有特征性的胞質(zhì)內(nèi)空泡血管腔，內(nèi)可見單個(gè)或數(shù)個(gè)紅細(xì)胞。間質(zhì)可呈玻璃樣變、黏液樣變，HE染色呈粉紅色，免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞CD31、CD34和Ⅷ因子陽性有助于診斷。

HEHE屬于惡性腫瘤，因此手術(shù)治療是首選治療方式。手術(shù)切除適用于單結(jié)節(jié)者，腫瘤切除后，患者?？芍斡瑥?fù)發(fā)率低，術(shù)后5年存活率可達(dá)86%[13]。多發(fā)結(jié)節(jié)者，如可以手術(shù)切除，仍可首選手術(shù)切除；如果腫瘤范圍過大無法切除，可選擇肝移植治療。Lerut等[14]回顧性分析了59例肝移植治療的HEHE患者，59例患者中96%為多發(fā)腫瘤，86%肝內(nèi)有超過15個(gè)病灶，16.9%有肝外轉(zhuǎn)移灶。肝移植術(shù)后1、5、10年存活率分別為93%、83%、72%，有無脈管侵犯是影響肝移植術(shù)后生存率的主要因素(5、10年生存率75% vs 92%，52% vs 85%)，肝外疾病及淋巴結(jié)侵犯對術(shù)后生存率無明顯影響。由此可見，局限性的肝外轉(zhuǎn)移及淋巴受累不是肝移植治療HEHE的絕對禁忌證。如果無法行肝切除手術(shù)或肝移植術(shù)，可采取非手術(shù)治療，包括局部腫瘤消融、肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、全身或局部放化療以及抗腫瘤藥物治療。目前，歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南尚無推薦的全身治療方案。由于HEHE包含血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothlial growth factor， VEGF)和VEGF受體，許多學(xué)者嘗試使用抗VEGF藥物治療HEHE，例如抗VEGF單克隆抗體(貝伐單抗)聯(lián)合紫杉醇、酪氨酸激酶抑制劑(如索拉非尼、舒尼替尼和帕唑帕尼)以及其他抗血管生成劑(血小板衍生生長因子受體 抑制劑)[15]。法國肉瘤協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)多中心II期臨床研究[16]納入15例無法手術(shù)的晚期HEHE患者，索拉非尼治療后有20%的患者獲得了10個(gè)月的無進(jìn)展生存期；美國東部腫瘤協(xié)作組納入了7例無法手術(shù)的晚期HEHE患者，給予貝伐單抗治療后有40%的患者獲得了10個(gè)月的無進(jìn)展生存期[17]。此外，還有一些個(gè)案報(bào)道[18-20]嘗試其他治療藥物，如沙利度胺、干擾素以及使用阿霉素、環(huán)磷酰胺等化療藥。Kyriazoglou等[20]報(bào)道，阿霉素聯(lián)合血小板衍生生長因子受體抑制劑治療2例無法手術(shù)的HEHE患者，6個(gè)周期以后隨診復(fù)查腫瘤均未進(jìn)展。

4 嬰兒型肝血管瘤(IHH)

IHH又稱為嬰兒型肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(infantile hepatic hemangioendothelioma，IHHE)，是一種良性間葉性腫瘤，發(fā)病率約1/20 000，占兒童肝腫瘤的12%，其中85%的病例發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)的嬰兒[21]。IHH的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究[22]發(fā)現(xiàn)IHH患兒血清中VEGF水平較高，VEGF可能通過Notch信號(hào)通路促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[23]。大部分IHH具有典型的自然演變過程即增生、退變和消失?；颊叱錾髷?shù)周出現(xiàn)，隨后進(jìn)入快速增生期，通常持續(xù)1年左右；其后腫瘤進(jìn)入緩慢消退期，消退時(shí)間可能為數(shù)月至數(shù)年不等，一般為3.5年；最后為退化完成期，大約在5.8歲時(shí)，此期瘤體內(nèi)血管為纖維、脂肪組織所替代，大多數(shù)IHH可以完全消退。

IHH臨床表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，主要取決于腫瘤的大小、部位及其并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為肝大、腹部腫塊、皮膚血管瘤、厭食、嘔吐和生長發(fā)育緩慢。約15%的患兒合并充血性心力衰竭，合并充血性心力衰竭者病死率可達(dá)75%。80%患者甲胎蛋白增高，易誤診為肝母細(xì)胞瘤。IHH具有特異性標(biāo)志物葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白[24]。IHH可為單發(fā)、多發(fā)或彌漫型，超聲可呈低回聲、高回聲或高低相間的混合回聲，瘤體內(nèi)部血流信號(hào)豐富。CT平掃時(shí)表現(xiàn)為低密度病灶，伴有出血和鈣化時(shí)可表現(xiàn)為高密度。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊邊緣表現(xiàn)為環(huán)形或粗條索樣強(qiáng)化，內(nèi)部呈不均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)；門靜脈期及延遲期自周邊向中心漸進(jìn)性強(qiáng)化，密度高于或等于肝實(shí)質(zhì)，壞死和纖維化部分無強(qiáng)化。MRI示腫瘤信號(hào)較均勻，若合并出血、壞死、纖維化而導(dǎo)致信號(hào)不均勻，典型者T2呈高信號(hào)[25]。病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤由大量增生的異常血管構(gòu)成，管腔大小不一，內(nèi)襯增生、腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞，多呈單層排列，也可見多層及局灶實(shí)性區(qū)，管腔外周有明顯的周細(xì)胞圍繞。腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸，核卵圓形，可見核仁，核分裂象罕見。散在小膽管混雜于疏密不等的纖維間質(zhì)中，部分血管擴(kuò)張呈海綿狀，局部可見分葉狀結(jié)構(gòu)。腫瘤中心區(qū)域組織變性明顯，可見出血、血管內(nèi)血栓形成、纖維化及聚集的鈣化灶。

無癥狀的IHH，不需要臨床積極干預(yù)，定期復(fù)查即可。建議每月復(fù)查超聲了解瘤體變化，瘤體穩(wěn)定后每3個(gè)月行超聲檢查，直至血管瘤消退[26-27]。對于有臨床癥狀的IHH，目前治療方法尚未統(tǒng)一，有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。藥物治療的使用指征：(1)多發(fā)性及彌漫性肝血管瘤；(2)有明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)血管分流、貧血、充血性心力衰竭、消耗性凝血障礙等并發(fā)癥；(3)不能完整手術(shù)切除腫瘤者。治療藥物包括糖皮質(zhì)激素(有效抑制促血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子的產(chǎn)生)、普萘洛爾(抑制受體使血管收縮致使瘤體局部缺血)、長春新堿及干擾素(抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖)等。介入治療：主要為TAE，適用于藥物控制不佳、無法進(jìn)行手術(shù)切除且伴有高流量分流，甚至繼發(fā)充血性心力衰竭者。手術(shù)治療：當(dāng)保守治療無效或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥必須急診搶救患兒生命時(shí)，則應(yīng)采用手術(shù)治療，包括瘤體切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝移植等。由于IHH有自發(fā)消退傾向，總體預(yù)后良好，長期生存率可達(dá)70%[21]。

5 肝血管肉瘤(HHS)

HHS是肝臟血管源性惡性腫瘤中最常見的一種，但與其他肝臟腫瘤相比，仍屬少見。HHS具有高度侵襲性，占所有原發(fā)性肝臟腫瘤的2%[28]。HHS常見于60～80歲的老年男性(男女比為3∶1)，兒童中罕見。目前HHS的病因尚不明確，其可能與長期接觸某些化學(xué)致癌物質(zhì)(如氯乙烯、二氧化釷、砷等)有關(guān)[12]。

HHS患者早期幾乎無癥狀，隨病變進(jìn)展，可有右季肋區(qū)腹痛、食欲不振、體質(zhì)量減輕、發(fā)熱等；晚期有肝脾腫大、腹水、黃疸、凝血功能障礙、血小板減少，甚至肝衰竭等，15%～27%的患者由于腫瘤自發(fā)性破裂可出現(xiàn)腹腔積血等急腹癥。大多數(shù)病例沒有肝炎、肝硬化病史，肝功能可出現(xiàn)異常，血清學(xué)標(biāo)志物無異常升高。CT平掃表現(xiàn)為不均勻低密度影，可有鈣化灶或出血；動(dòng)脈期病灶邊緣片絮狀或中央斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，并呈融合趨勢；延遲期強(qiáng)化緩慢退出，強(qiáng)化程度降低。MRI在T1上呈低信號(hào)，也可有高信號(hào)的出血，T2通常為高信號(hào)，中央信號(hào)不均勻，強(qiáng)化方式類似于CT，由于瘤內(nèi)不同程度的出血、壞死及纖維化改變，可見面積大小不等、形態(tài)不規(guī)則的低信號(hào)無強(qiáng)化區(qū)，需要與肝血管瘤、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。HHS的確診要依靠病理學(xué)，鏡下可見腫瘤組織主要由腫瘤性血管構(gòu)成，內(nèi)襯梭形、卵圓形或不規(guī)則形的腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞；瘤細(xì)胞體積大，核深染、異型性明顯，并形成多核瘤巨細(xì)胞，易見病理性核分裂象。免疫組化顯示腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物(CD31、CD34、FⅧ相關(guān)抗原、FLi-1和ERG)陽性。

HHS惡性程度高，患者預(yù)后差，未經(jīng)治療的患者中位生存時(shí)間<6個(gè)月。目前手術(shù)切除是最主要的治療手段，但多數(shù)HHS確診時(shí)呈肝內(nèi)多發(fā)病灶，病灶可切除率不超過20%。即使R0切除，術(shù)后HHS復(fù)發(fā)率也較高，大多數(shù)患者死于確診后11個(gè)月內(nèi)[29]。術(shù)后輔助化療可明顯延長生存期，王健等[30]報(bào)道，單純手術(shù)治療(n=5)和手術(shù)聯(lián)合化療(n=7，吡柔比星+卡鉑+氟尿嘧啶、氮烯咪胺+異環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺+卡鉑+鬼臼乙叉甙的交替聯(lián)合化療)患者(腫瘤直徑平均9.47 cm)的平均生存期分別為8.2個(gè)月和18.39個(gè)月。歐洲肝腸移植協(xié)會(huì)(ELITA)-歐洲肝移植注冊中心(ELTR)登記的20例接受肝移植的HHS患者，其中25%伴有門靜脈高壓，10%伴有肝衰竭，15%伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；20例患者肝移植后6個(gè)月左右復(fù)發(fā)，生存期很少超過2年，平均生存時(shí)間7個(gè)月[31-32]。因此，HHS被認(rèn)為是肝移植的禁忌證。對于無法手術(shù)的HHS患者可選擇姑息化療，但是效果有限。Kim等[33]報(bào)道，4例伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HHS患者給予化療(5-氟尿嘧啶+卡鉑+多柔比星或異環(huán)磷酰胺)，2例生存期小于3個(gè)月，2例生存期超過6個(gè)月。近年來，諸多靶向藥物的上市給HHS的治療帶來一線曙光。由于HHS的生物行為及表達(dá)血管生長因子受體，抗血管生成藥(如索拉非尼、貝伐單抗)及細(xì)胞因子(如重組白細(xì)胞介素2)被嘗試性應(yīng)用于HHS的治療。Sindhu等[34]報(bào)道1例鼻血管肉瘤手術(shù)切除術(shù)后4年出現(xiàn)面部、肝臟轉(zhuǎn)移，由于腫瘤表達(dá)程序性死亡受體配體1，給予患者程序性死亡受體1治療(2 mg/kg，每21天為一個(gè)療程，共13個(gè)療程)，治療后的8個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展病灶。

6 血管外皮細(xì)胞瘤(HPC)

HPC是一種罕見的血管組織源性腫瘤，約占全部血管腫瘤的1%，具有潛在惡性。病變多為單發(fā)，偶有多發(fā)，直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米，可發(fā)生于身體的任何部位，以四肢最多見，尤其下肢居多，常呈浸潤性生長，其次為軀干、頭頸部、腹膜后及盆腔等處，而發(fā)生于肝臟的HPC尤為少見。肝HPC可發(fā)生于任何年齡，以成人多見，男女發(fā)病率無差異。

多數(shù)肝HPC生長緩慢，可無任何臨床癥狀，當(dāng)腫瘤達(dá)到相當(dāng)大體積后可觸及腫塊但僅表現(xiàn)輕微癥狀，如疼痛或無明顯誘因出現(xiàn)右上腹不適伴腹脹。肝HPC≤5 cm時(shí)，瘤體多為實(shí)性，血供豐富，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化；腫瘤>5 cm時(shí)常出現(xiàn)中央液化壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描呈邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，瘤體密度不均[25]，易誤診為原發(fā)性肝癌。肝HPC的確診依賴病理學(xué)及免疫組化，肝HPC起源于血管外皮Zimmermann細(xì)胞或血管外周多功能間質(zhì)細(xì)胞，鏡下腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)富含腺樣、裂隙樣或竇隙樣分支的薄壁血管,其相互連接成網(wǎng)狀、樹枝狀或鹿角狀。管腔大小不一，形態(tài)各異，血管內(nèi)襯單層正常的內(nèi)皮細(xì)胞，血管外及脈管間或周圍軟組織堆積著許多豐滿呈流線型的瘤狀外皮細(xì)胞，排列密集，異型性明顯，腫瘤組織常有壞死。

肝HPC首選的治療方法是肝切除術(shù)。但是，即使R0切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，5年無病生存期約為50%。對于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者(約占病例的20%)，需要重復(fù)手術(shù)切除[12]。術(shù)后輔助放療能將中位無病生存期從34個(gè)月延長至75個(gè)月，且總體生存期從62個(gè)月延長到92個(gè)月[35]。肝移植治療肝HPC的報(bào)道較少。ELITA-ELTR登記的2例原發(fā)性肝HPC和2例轉(zhuǎn)移性肝HPC(肺、腎上腺)行肝移植治療，原發(fā)性肝HPC患者分別于術(shù)后37及48個(gè)月死于復(fù)發(fā)，肺HPC肝轉(zhuǎn)移者于術(shù)后34個(gè)月死于復(fù)發(fā)，腎上腺HPC肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后獲得12年的無病生存期[32]。

針對無法切除的肝HPC，姑息化療可延長患者生存期。Del Rosario等[36]報(bào)道了1例頸部HPC伴肺部轉(zhuǎn)移的2個(gè)月男嬰，初次確診時(shí)無法手術(shù)切除，使用多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺化療后，頸部腫瘤縮小從而得以切除，而肺部腫瘤則完全消失。Park等[37]一項(xiàng)研究納入14例晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性HPC，給予替莫唑胺(一種烷化劑)和貝伐單抗治療，80%的病例有腫瘤部分反應(yīng)，其中5例獲得超過20個(gè)月的無進(jìn)展生存期。酪氨酸激酶抑制劑(如索拉非尼和舒尼替尼)治療HPC取得了初步滿意的效果。舒尼替尼治療后，HPC腫瘤反應(yīng)超過6個(gè)月；索拉非尼治療后，病例部分反應(yīng)以及疾病穩(wěn)定長達(dá)22個(gè)月[38-39]。這些化療方案尚需大樣本臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

7 肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是一種包含平滑肌、血管和成熟型脂肪細(xì)胞三種組織學(xué)成分的良性腫瘤，其病因尚未明確。AML多發(fā)生于腎臟，也有少數(shù)發(fā)生于肝臟者，約占肝臟腫物的0.4%[40]。

HAML過去一直被認(rèn)為是一種良性病變，近年來，有HAML發(fā)生惡變的個(gè)案報(bào)道[41]。關(guān)于該腫瘤的組織起源目前有多種看法，但大多數(shù)學(xué)者[42-43]認(rèn)為腫瘤組織主要起源于血管周圍上皮樣細(xì)胞，這種細(xì)胞具有多向分化潛能，可向血管平滑肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，以表達(dá)黑色素瘤細(xì)胞分化的標(biāo)志物為特征。HAML好發(fā)年齡為29～63歲，平均50.6歲，臨床上女性多見，病變多位于右肝，可與腎AML合并發(fā)生。根據(jù)平滑肌樣瘤細(xì)胞、脂肪組織和血管三種成分的構(gòu)成比不同可將HAML分為四種亞型：經(jīng)典的混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型，其中混合型最常見。

HAML患者一般無特殊的臨床表現(xiàn)，腫瘤增大后可表現(xiàn)出右上腹部不適、疼痛等。影像學(xué)因腫瘤成分構(gòu)成比不同而表現(xiàn)多樣，CT可見邊緣清楚的低密度灶，低密度灶內(nèi)可見脂肪密度呈片狀或粗點(diǎn)狀分布；也可見平滑肌密度，呈多房囊實(shí)性；也可見病灶中心血管影，呈點(diǎn)狀、條狀或扭曲的高密度影。增強(qiáng)掃描因其成分不同大多數(shù)病灶強(qiáng)化不均勻。文獻(xiàn)[44]報(bào)道術(shù)前診斷率低于25%，故確診依賴組織病理學(xué)檢查，病理可見腫瘤血管成分、平滑肌組織及脂肪組織，免疫組化HMB45、SMA、CD34、Vimentin陽性是診斷HAML最重要的依據(jù)，其中HMB45在HMLA中的陽性率達(dá)到95%以上，是最具特征性的標(biāo)志物。

手術(shù)切除是治療HAML的首選方法。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：腫瘤直徑超過5 cm、出現(xiàn)腹部不適等癥狀、腫瘤進(jìn)行性增大及存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)者。腫瘤多發(fā)、體積較大、無法行腫瘤切除者，或惡性HAML術(shù)后復(fù)發(fā)者，可考慮肝移植治療。Wang等[45]報(bào)道，手術(shù)切除治療一例惡性HAML(瘤體直徑15 cm)患者，術(shù)后1年復(fù)發(fā)；患者繼而接受肝移植治療，移植術(shù)后隨訪1年腫瘤未復(fù)發(fā)。

8 小結(jié)

肝臟血管源性腫瘤的診斷和治療對于臨床醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)，其主要原因是該類疾病較為罕見(除HCH外)，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易導(dǎo)致誤診誤治。希望本文提供的肝臟血管源性腫瘤的系統(tǒng)綜述，可以提高臨床醫(yī)生對該類疾病的整體認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高診治水平。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊旭負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；孫文兵參與收集資料，修改論文；高君負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。