段彥娟，朱霄霄，翟曉翔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院皮膚科，上海 200137）

銀屑病又稱“白疕”“松皮癬”等，是臨床常見的以紅斑、鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病，病因和發(fā)病機制不明，病程遷延反復(fù)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥辨證論治在銀屑病的治療中發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)代醫(yī)家多“從血論治”銀屑病，認為急性期多血熱，穩(wěn)定期多血瘀，消退期多血虛，治療也以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血祛風為主[1]。長期以來，從血論治銀屑病已基本達成一定的共識，但臟腑辨證等其他辨證論治方法略顯不足。然而臨床中一些患者病程纏綿難愈，按照血熱、血瘀、血虛論治沒有達到應(yīng)有的效果，促使醫(yī)者思考其他有效的辨證論治方法。銀屑病屬于表現(xiàn)在皮膚的疾患，中醫(yī)理論中，肺主皮毛，肺與大腸相表里，而腸道里腸道菌群的變化也與銀屑病有關(guān)[2]。因此，從肺論治銀屑病，有一定的理論支持，本文對這一理論進行論述，薈萃從肺論治銀屑病的治療經(jīng)驗，并提出新的治療見解。

1 肺主皮毛與銀屑病

肺主皮毛最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六節(jié)藏象論》中記載：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮……”《素問·痿論》中載：“肺主身之皮毛……”[3]此處的皮毛包括皮膚、毛發(fā)、汗孔等組織[4]。肺通過主司氣中的衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)汗液排泄，毛孔開闔，《靈樞·本臟》記載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合者也……”通過宣發(fā)和肅降，輸布氣血津液至皮以潤養(yǎng)皮膚，《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛……”皮膚的自汗、少汗，干燥、粗糙和肺的生理功能密切相關(guān)。秋燥傷肺，肺失宣發(fā)，汗孔開闔不利，汗液排泄減少，津液輸布減少，皮膚多干燥、脫屑。

銀屑病多在秋季反復(fù)，秋冬加重，也與秋燥傷肺金有關(guān)?！锻饪谱C治全書》中記載：“白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥，……因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證。”即論述燥傷肺金和銀屑病的關(guān)系。

2 肺與大腸相表里與銀屑病

肺與大腸相表里理論源遠流長，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……”說明肺與大腸絡(luò)屬相連。隨著近現(xiàn)代科技的發(fā)展，肺與大腸相表里的機制得以從多方面進行研究。首先，在胚胎發(fā)育過程中，肺的發(fā)育起始于腸，肺和氣管都由腸的前腸發(fā)育而來，兩者結(jié)構(gòu)來源相同[5]。其次，肺、腸黏膜表面具有相同的分泌型免疫球蛋白A（sIgA）的載膜結(jié)構(gòu)，肺、腸都是發(fā)生sIgA免疫反應(yīng)的主要場所[6]。此外，參與機體穩(wěn)態(tài)的Ⅱ型天然淋巴細胞ILC2，會從腸道遷移到肺部并參與肺部免疫反應(yīng)，而ILC2并不經(jīng)常出現(xiàn)于血液循環(huán)中。多項研究從細胞層面證實了肺與大腸的相互影響[7]。動物實驗方面，王月蘭等[8]在對肺心病的動物造模時發(fā)現(xiàn)，肺臟的病理改變可以引起大腸異常的電生理活動。季幸姝等[9]從“腸病及肺”角度，發(fā)現(xiàn)便秘模型小鼠肺組織蛋白質(zhì)表達與正常小鼠有明顯差異。

前文述及，肺主皮毛，肺失宣發(fā)和肅降則皮毛受累。銀屑病為表現(xiàn)在皮的疾病，汗液排除減少，皮膚干燥、脫屑等的異常與肺的功能失調(diào)有關(guān)，而肺與大腸相為表里，病理生理相互影響，大腸功能的異常影響到肺功能的正常。

3 腸道菌群與銀屑病的關(guān)系

腸道功能的正常與腸道菌群關(guān)系密切，腸道菌群為寄生于腸道中的微生物群，數(shù)量、種類眾多，不但可以幫助機體消化、吸收，維持能量的動態(tài)平衡，而且可以參與先天免疫的形成及免疫調(diào)節(jié)[10]。腸道菌群與疾病的關(guān)系是近年的研究熱點，腸道菌群的失調(diào)與多種炎癥及自身免疫疾病有關(guān)[11-12]，如代謝綜合征、肥胖、自身免疫性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等[2]。

銀屑病病因不明，發(fā)病機制復(fù)雜，為一種多基因影響的T細胞介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。Th17是銀屑病發(fā)病的重要免疫細胞，可以分泌白細胞介素（IL）-17，IL-17是銀屑病中重要的促炎因子[11]。腸道菌群的代謝物可以誘導(dǎo)幼稚T細胞向Th17譜系分化，從而促進銀屑病的發(fā)生[2]。銀屑病患者腸道菌群種類和數(shù)量與正常人不同，通過分析52例銀屑病患者的腸道菌群組成，研究者首次鑒定出了可明確區(qū)分患者和健康成人的銀屑病相關(guān)腸道菌群[13-14]。

基于腸道菌群和銀屑病的關(guān)系，調(diào)整腸道菌群可能是治療銀屑病的一種新的方法。并且有研究者通過一項隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，給一些炎癥標志物升高的銀屑病患者口服嬰兒雙歧桿菌，6～8周后可顯著降低C-反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α 的水平[15]。

4 從肺論治銀屑病及可能的機制

肺主皮毛，肺與大腸相表里，而腸道菌群的失調(diào)又于銀屑病有關(guān)。肺、皮毛、大腸不單指的某一臟某一腑，而是共同完成某一功能的組織和器官的集合體。皮毛是指皮膚腠理、汗孔、毛發(fā)等組織，肺主要涉及的是呼吸系統(tǒng)，大腸主要涉及整個腸道。皮膚和呼吸系統(tǒng)都是發(fā)生免疫反應(yīng)的主要場所，腸道菌群會影響到皮膚的免疫穩(wěn)態(tài)，促使免疫反應(yīng)的發(fā)生，而肺又與大腸相表里。因此，肺、大腸、皮膚之間的聯(lián)系千絲萬縷，生理功能與病理機制都可能相互影響。從肺論治銀屑病，肺主氣、宣發(fā)和肅降正常，則汗孔開闔、津液輸布正常，在皮之疾患易解。如肺、腸相互影響導(dǎo)致的肺功能異常，從肺論治，則腸功能也易正常，銀屑病等與腸道菌群有關(guān)的疾病也會得以緩解。因此，從肺論治銀屑病，體現(xiàn)的是中醫(yī)的整體觀念，機制可能從調(diào)整免疫、維護免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮作用，但其具體機制尚待研究。

5 從肺論治銀屑病的治則治法及臨床應(yīng)用

5.1 現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗報道 綜上所述，從肺論治銀屑病不乏理論基礎(chǔ)的支持。臨床醫(yī)者也有從肺論治的報道，如李淑華等[16]以宣暢肺氣為主，配合養(yǎng)血滋陰、活血通絡(luò)、祛風止癢治療銀屑病，并重用桔梗開宣肺氣，效果較好。邢錦秀等[17]對486例銀屑病患者從肺論治銀屑病，以宣肺潤燥，滋陰清熱為大法，自擬宣肺潤燥湯加減治療，基本方為桑白皮、生石膏、生地、牡丹皮、五味子、桑葉、紫菀、桔梗、薄荷、赤小豆、甘草，總有效率為90.33%。顧敏捷等[18]從肺論治50例兒童銀屑病，分為風寒襲表、風熱犯肺、濕熱蘊肺、熱邪壅肺、肺熱毒盛、肺胃津傷6個類型，分別予以桂枝湯合銀華甘草湯、桑菊飲合銀翹散、參苓白術(shù)散合四妙丸、清營湯合白虎湯、清瘟敗毒飲、益胃湯合清燥救肺湯加減，結(jié)果總有效率為92%。范叔弟等[19]將銀屑病分為風熱犯肺、風寒襲肺、熱毒壅肺、氣郁傷肺，分別給予銀翹散、麻黃湯、桑白皮湯合五味消毒飲、自擬銀五號方加減，效果較好。王莒生教授從肺論治銀屑病注重清熱肺，清熱解毒藥物也多選用輕靈透達、清解發(fā)散的藥物，如金銀花、連翹、野菊花等，同時強調(diào)在運用苦寒藥物的同時注重宣肺氣，通陽氣，如加用麻黃、細辛等[20-21]。

5.2 筆者臨床應(yīng)用 從肺論治銀屑病，有理論支持也有臨床報道。筆者在長期的臨床中發(fā)現(xiàn)，銀屑病在不同的階段有血熱、血瘀、血虛的表現(xiàn)，從血論治固然有堅實的臨床基礎(chǔ)，但鑒于肺、皮膚、大腸的關(guān)系，從肺論治應(yīng)是從血論治的有效的補充。從肺論治可以是在血分論治基礎(chǔ)上結(jié)合清肺、宣肺、潤肺的藥物，也可以是以肺臟辨證論治為主。如患者急性期皮疹色紅，新疹不斷，舌紅、脈滑數(shù)，血分癥狀明顯，血熱內(nèi)擾為主，主方予以犀角地黃湯：水牛角、芍藥、牡丹皮、生地，清熱涼血消斑，同時在此基礎(chǔ)上加用清肺的藥物，如黃芩、連翹、金銀花等清解肺熱[22]，通肺氣，暢氣機，調(diào)毛竅。除清熱涼血藥味外，佐以防風、荊芥、麻黃等解表宣散藥物，宣散透邪，使邪從表發(fā)之，取內(nèi)經(jīng)“其在皮者，汗而發(fā)之”之義，表現(xiàn)在皮的疾病，可使邪從表解。而且，在寒涼藥中加入幾味溫熱宣散的藥物，也可以收到?jīng)龆欢舻男Ч?。穩(wěn)定期血分瘀滯，治以活血化瘀，選用經(jīng)典桃紅四物湯：桃仁、紅花、熟地黃、當歸等，同時在此基礎(chǔ)上加用辛溫解表的藥物，如麻黃、桂枝等，或可辛溫發(fā)汗，邪隨汗解，或可升騰宣肺，疏通腠理毛竅，給邪以出路，可顯著提高療效[23]。急性期如患者咳嗽、咽干、脈浮數(shù)等肺臟癥狀明顯，則以肺臟辨證為主。肺為嬌臟，易受侵襲，外感風、濕、熱邪，首當犯肺，肺氣郁閉，郁而化熱。皮損表現(xiàn)為點滴狀的紅色斑點、斑片，鱗屑較少，舌淡紅、苔少、脈浮數(shù)。治以清瀉肺熱，主方予銀翹散：金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、竹葉、桔梗、甘草，加用石膏、知母、丹參。穩(wěn)定期皮損肥厚，緊繃不適，局部汗出障礙，口干咽燥，舌淡、苔少，脈緩，肺金失宣，氣血津液不能外達皮毛，致肌膚干燥。治以宣肺氣、潤肺燥，方用清燥救肺湯加減[24]，主方：桑葉、石膏、阿膠、麥門冬、苦杏仁、枇杷葉、沙參、胡麻仁、甘草。消退期皮損變薄，鱗屑細小，口舌干燥，病程較久，肺胃津傷，治療以養(yǎng)陰潤燥，方用清燥救肺湯合麥門冬加減。

6 典型病案

患者男性，32歲，周身散在紅斑、鱗屑伴微癢1周，于2019年8月20日就診。追問病史，患者2周前有上呼吸道感染病史，自行好轉(zhuǎn)。1周前軀干部出現(xiàn)黃豆大小紅斑，無明顯自覺癥狀，未重視，逐漸增多，延及周身，遂就診于本科。患者既往有咽炎病史，本次上呼吸道感染后癥狀加重，現(xiàn)仍有輕微癢痛不適，余無特殊。?？撇轶w：軀干、四肢及黃豆大小紅斑，上覆少許白色鱗屑，易刮除，可及篩狀出血點。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，口干，睡眠可，二便調(diào)。診斷：尋常型銀屑?。话庄H（肺經(jīng)風熱型）。治宜清瀉肺經(jīng)風熱，予銀翹散加味：金銀花9 g，連翹15 g，淡竹葉9 g，荊芥9 g，牛蒡子9 g，淡豆豉9 g，薄荷9 g，甘草 3 g，蘆根 12 g，丹參 15 g，石膏 30 g，知母 9 g，山豆根6 g。7劑，水煎服，每日2次。2019年8月27日2診，周身皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，鱗屑減少，部分消退，咽痛癥狀消失，上方去山豆根，7劑煎服。2019年9月4日3診，皮疹大部分已消退，部分留有色素沉著，無其他不適，守方再予14劑煎服，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：患者為首次發(fā)病，誘發(fā)因素為上呼吸道感染，就診時仍有咽喉癢痛不適，皮損表現(xiàn)為點滴型，口干，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。邪在上焦肺經(jīng)，證屬肺經(jīng)風熱，予銀翹散辛涼透表，疏風解毒，患者有口干癥狀，加用善清肺胃氣分熱盛的石膏、知母，增強清熱作用，合用達到熱氣得清，邪從表解的作用。全方以肺經(jīng)辨證為主，再輔以有清熱涼血活血作用的丹參，臟腑辨證和從血論治結(jié)合，病情迅速得到緩解。2診患者咽喉癥狀不明顯，去有清熱解毒，消腫利咽功效的山豆根。3診皮疹大部分已消退，無其他不適，故守方繼服，肺胃熱解。全方從肺主皮毛出發(fā)，從肺論治，疏散、透邪、解表為主，清熱與宣發(fā)結(jié)合，使邪從表解，清熱涼血但又涼而不遏。