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        重癥急性胰腺炎救治的難點(diǎn)與困惑

        2020-12-20 03:23:18安宏達(dá)孫備
        中華胰腺病雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:病死率腹腔外科

        安宏達(dá) 孫備

        哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科 肝脾外科教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,哈爾濱 150001

        【提要】 重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急重癥,“兩個(gè)死亡高峰”是救治過(guò)程中的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)。第一個(gè)死亡高峰主要由早期全身炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙所致的全身并發(fā)癥引起,救治策略為盡早判斷病情嚴(yán)重程度、強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)室主導(dǎo)地位并恰當(dāng)處理腹腔間隔室綜合征。第二個(gè)死亡高峰由病程后期的感染性并發(fā)癥所致,掌握正確的外科干預(yù)時(shí)機(jī)與方式是救治關(guān)鍵。同時(shí),應(yīng)倡導(dǎo)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn),共克疾患,積極為患者爭(zhēng)取更好預(yù)后,搭建醫(yī)患共贏平臺(tái)。

        SAP占AP發(fā)病率的10%~20%,其病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,總體病死率高達(dá)30%[1],是臨床醫(yī)師的救治難點(diǎn)。隨著對(duì)SAP的不斷探索與研究,“兩個(gè)死亡高峰”作為影響治愈率與病死率的關(guān)鍵點(diǎn)與急待突破的瓶頸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視。筆者就近年來(lái)SAP治療策略的難點(diǎn)與困惑進(jìn)行探討,旨在為臨床醫(yī)師救治SAP提供實(shí)用性建議。

        一、SAP的早期處理

        SAP的第一個(gè)死亡高峰出現(xiàn)于病程早期(發(fā)病2周以內(nèi)),此期SIRS呈瀑布式發(fā)展,因此防治MODS以及MOF是SAP早期救治的關(guān)鍵。

        1.早期精準(zhǔn)判斷病情:SAP常因早期未能得到足夠重視而使病情進(jìn)一步惡化,發(fā)生MODS甚至MOF。故應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí),盡早診斷SAP并及時(shí)采取相應(yīng)措施以減少遠(yuǎn)隔器官損害,降低MODS發(fā)生率,從而降低患者病死率。改良Marshall、APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評(píng)分系統(tǒng)有助于判斷AP的嚴(yán)重程度[2],若部分患者病情程度難以判斷應(yīng)盡早送往胰腺??苹蛑匕Y監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)進(jìn)行診治。

        2.強(qiáng)化ICU救治:SAP具有起病急驟、進(jìn)展迅速和器官受累嚴(yán)重的特征,早期救治應(yīng)強(qiáng)化ICU的主導(dǎo)地位。其救治要點(diǎn)為:(1)需在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行臟器功能保護(hù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)以及肝腎功能等,為進(jìn)一步明確救治方向提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)早期液體復(fù)蘇是防治有效循環(huán)血容量不足與器官灌注不足的重要措施。我國(guó)急性胰腺炎診治指南推薦起病12~24 h內(nèi)即開(kāi)始早期補(bǔ)液,初始晶體∶膠體比例為2∶1,補(bǔ)液速度為5~10 ml·kg-1·h-1,并設(shè)置復(fù)蘇終點(diǎn)以防補(bǔ)液過(guò)度。晶體液可選乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液,膠體液國(guó)內(nèi)外指南均不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉[2-3]。(3)患者呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累時(shí)應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持治療,同時(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。(4)治療急性腎衰竭的重點(diǎn)是支持治療、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),必要時(shí)行血液凈化治療。持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)可用于伴有腎衰竭的SAP治療,盡早開(kāi)始CRRT可明顯改善SAP的臨床結(jié)局,對(duì)減少M(fèi)OF發(fā)生、縮短ICU住院時(shí)間和降低病死率等有重要意義[4]。同時(shí),CRRT也可有效降低炎癥遞質(zhì)水平并改善呼吸、循環(huán)功能[5]。(5)SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是減輕炎癥、防止?fàn)I養(yǎng)耗竭、糾正負(fù)氮平衡和改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在維護(hù)腸屏障完整性的同時(shí)能夠減輕全身炎癥反應(yīng),維持腸道微生物系平衡,減少SAP早期并發(fā)癥并降低病死率[6-7]。盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理論上可行,但往往因患者胃腸功能尚未恢復(fù),常引起腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),造成早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)困難。筆者建議SAP患者首先進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),當(dāng)病情與胃腸動(dòng)力允許時(shí)盡快、盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施時(shí)機(jī)、輸送途徑以及營(yíng)養(yǎng)素類型國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí),有待進(jìn)一步研究。ICU是唯一能夠在第一時(shí)間同時(shí)完成上述救治方案的科室,因此早期SAP患者應(yīng)采取以ICU為主導(dǎo)的治療。過(guò)早的手術(shù)干預(yù)常以多次手術(shù)、多種并發(fā)癥和較高的病死率為結(jié)局[8],因而早期SAP往往不建議采取手術(shù)治療。

        二、腹腔間隔室綜合征的處理

        SAP早期,腹腔內(nèi)臟器廣泛水腫、積液,液體的異常分布常并發(fā)腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)[2]。IAH可使得SAP病情進(jìn)一步惡化,甚至造成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),繼而引起腸系膜血管灌注不足和腹腔內(nèi)器官缺血,病死率高達(dá)50%~75%[9]。適時(shí)減壓可改善全身血流動(dòng)力學(xué)和器官功能,減輕組織學(xué)損傷和炎癥反應(yīng)強(qiáng)度[10],故建議發(fā)生ACS的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力,并可實(shí)施胃腸減壓、直腸內(nèi)減壓、經(jīng)皮引流腹腔積液、適量補(bǔ)液、改善腸道功能以及神經(jīng)肌肉阻滯等多種非手術(shù)治療來(lái)降低腹腔內(nèi)壓力或防止腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高[2,9]。當(dāng)積極非手術(shù)治療不能有效逆轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高出現(xiàn)ACS或MOF時(shí),外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地選擇開(kāi)放性減壓手術(shù),宜首選劍突下與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)連線大切口,操作應(yīng)限于筋膜切開(kāi)后減壓和引流而非清創(chuàng)[1]。SAP后期的ACS則常由感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)或腹腔內(nèi)出血引起,臨床表現(xiàn)是腹脹與發(fā)熱為代表的感染體征,治療策略應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極解決IPN和抗感染。目前,SAP并發(fā)ACS患者的最佳治療策略尚無(wú)大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)[9]。

        三、IPN的處理

        SAP的第二個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在病程后期(發(fā)病4周以后),此期IPN繼發(fā)于急性壞死物聚集與包裹性壞死,是較嚴(yán)重的局部并發(fā)癥,其導(dǎo)致的膿毒血癥可造成MODS,故科學(xué)處理IPN是SAP后期救治的關(guān)鍵。

        1.IPN一定需要外科干預(yù)嗎?近幾年外科干預(yù)已從“具有絕對(duì)適應(yīng)證”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝嗅槍?duì)性的干預(yù)”,感染不再是外科干預(yù)的決定性因素。既往盲從客觀標(biāo)準(zhǔn)而忽視患者的病情變化,使部分患者確診感染后即盲目進(jìn)行外科干預(yù),導(dǎo)致預(yù)后不佳。筆者建議IPN的干預(yù)不能一褱而論,應(yīng)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況判斷,采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。

        2.如何掌握外科干預(yù)的時(shí)機(jī)?外科干預(yù)的時(shí)機(jī)一直以來(lái)是SAP治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前來(lái)看,SAP救治整體上呈現(xiàn)外科干預(yù)不足或高延遲的現(xiàn)象,外科醫(yī)師往往“忌憚”過(guò)早干預(yù)產(chǎn)生的高病死率,因此干預(yù)時(shí)機(jī)過(guò)于滯后、一拖再拖,反而錯(cuò)失良機(jī)甚至延誤病情,增加患者發(fā)生膿毒血癥與消化道瘺的風(fēng)險(xiǎn)。筆者建議外科干預(yù)絕不可教條化、理論化,應(yīng)根據(jù)患者膿腫位置、醫(yī)院條件與術(shù)者擅長(zhǎng)等綜合考慮;外科醫(yī)師應(yīng)勇于直面矛盾、敢于擔(dān)當(dāng)責(zé)任,不可恇怯不前、畏首畏尾。

        3.創(chuàng)傷遞升式分階段治療是處理IPN的最佳或唯一模式嗎?隨著各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟,創(chuàng)傷遞升式分階段治療理念(step up approach)逐漸深入人心,已成為處理IPN的主流模式。這種遵循3D原則的治療策略使壞死灶形成包裹,與正常組織界限分明、更易處理。然而,“step up”并非IPN治療的唯一模式,李非和高崇崇[11]提出的“一步式”腹腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)同樣取得了良好的臨床效果。最佳的IPN處理模式仍在不斷探索與開(kāi)拓,有待各位學(xué)者探賾索隱。

        4.微創(chuàng)干預(yù)能否完全代替開(kāi)放手術(shù)?IPN的微創(chuàng)治療已成為新時(shí)代國(guó)內(nèi)外手術(shù)的主流選擇,其創(chuàng)傷小和在保護(hù)腹腔正常間隙的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)是有目共睹的。但如今的IPN外科干預(yù)趨于過(guò)度追求微創(chuàng)化,盲目照本宣科和儀器依賴使得微創(chuàng)手術(shù)不能與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有機(jī)結(jié)合,治療方式從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。開(kāi)放性壞死組織清創(chuàng)術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式,可在各種情境下有效開(kāi)展,不受儀器設(shè)備等客觀條件限制,而且是其他治療措施失敗時(shí)的有效補(bǔ)救措施。因此,微創(chuàng)干預(yù)與開(kāi)放手術(shù)并不矛盾,外科醫(yī)師應(yīng)使二者合理互補(bǔ)、綜合應(yīng)用,充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),為患者爭(zhēng)取最佳預(yù)后。

        5.如何界定微創(chuàng)干預(yù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的時(shí)機(jī)?約35%的患者可僅通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)或CT達(dá)到治愈效果[12],其余患者需逐步升級(jí)治療策略直至開(kāi)放手術(shù)治療,然而目前尚無(wú)固定的判斷體系指導(dǎo)何時(shí)由微創(chuàng)干預(yù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療,臨床醫(yī)師需綜合患者各項(xiàng)指標(biāo),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的判斷因素包括多次微創(chuàng)干預(yù)效果不佳、MODS持續(xù)存在且無(wú)緩解趨勢(shì)、腹腔出血且介入治療無(wú)效、并發(fā)ACS等[13]。

        6.升階梯治療模式下哪種微創(chuàng)方式最佳?升階梯治療的第一階段為PCD或經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織引流術(shù)(endoscopic transmural drainage,ETD),第二階段的干預(yù)手段繁多,以經(jīng)胃壁內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(endoscopic transmural necrosectomy,ETN)、視頻輔助下腹膜后入路壞死組織清除術(shù)(videoscopic assisted retroperitoneal debridement,VARD)或小切口微創(chuàng)入路清除壞死組織引流術(shù)為主要代表。內(nèi)鏡下進(jìn)階法(ETD+ETN)和PCD+VARD法是國(guó)際上的兩種主流方案,二者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率不分伯仲[14-15]。雖然內(nèi)鏡下進(jìn)階法侵襲性較小且出血風(fēng)險(xiǎn)較低,但考慮到清創(chuàng)范圍有限、器械操作受限以及反復(fù)清創(chuàng)超出患者心理負(fù)擔(dān)上限,在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展存在一定的局限性。

        綜上所述,SAP病情復(fù)雜多變,常涉及多個(gè)器官,且治療方式眾多,需全程多角度、周密地分析與判斷病情并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福虼硕鄬W(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team,MDT)模式在SAP救治中的重要性不言而喻,組建胰腺外科、ICU、消化內(nèi)科、影像科、介入科等多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)的MDT,共克疾患,積極為患者爭(zhēng)取更好預(yù)后,搭建醫(yī)患共贏平臺(tái)。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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