朱奕舟 陳婷婷 蔡成效 韓豐

1嘉興市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，嘉興 314000；2嘉興市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，嘉興 314000

【提要】 胰腺疾病臨床診斷比較困難，超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)是超聲內(nèi)鏡技術(shù)和彈性成像技術(shù)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了對胰腺的超聲彈性成像，在胰腺良惡性疾病鑒別和慢性胰腺炎診斷方面具有重要價(jià)值。

超聲彈性成像是提供組織彈性特征并進(jìn)行成像的一種新型超聲技術(shù)。自1991年首次提出后，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、前列腺病變性質(zhì)的評估以及肝纖維化的分期。由于胰腺的解剖位置特殊，腹部超聲對其探查困難，目前對胰腺疾病的應(yīng)用較少。而EUS已成為胰腺疾病的成熟診斷技術(shù)，內(nèi)鏡下超聲探頭經(jīng)消化道對胰腺探查，探測距離短、干擾小、組織分辨率高。超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)(endoscopic ultrasound elastography，EUS-E)是近年來發(fā)展的新技術(shù)，將彈性成像與EUS相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)胰腺的超聲彈性成像。本文就EUS-E成像技術(shù)及其診斷胰腺疾病的研究進(jìn)展做一綜述。

一、EUS-E檢測技術(shù)及其在胰腺中的應(yīng)用

EUS-E對組織硬度的分析目前主要采用定性和半定量兩種方法。前者應(yīng)用色度直方圖定性分析組織硬度，后者引入了應(yīng)變直方圖(strain histogram，SH)和應(yīng)變比(strain ratio，SR)兩個(gè)參數(shù)對組織硬度進(jìn)行半定量分析。

EUS-E能夠檢測到壓迫引起的結(jié)構(gòu)改變，并用1～255的灰度范圍對相對變形程度進(jìn)行分級，檢測到的灰度值進(jìn)一步被賦予不同的顏色以便于肉眼區(qū)分[1]。多數(shù)系統(tǒng)使用紅-綠-藍(lán)圖，圖中較硬的組織區(qū)域顯示為深藍(lán)色到藍(lán)色，而柔軟的組織區(qū)域則顯示為綠色和紅色。操作者根據(jù)彈性成像圖的顏色進(jìn)行定性分析，可將組織硬度分為5級：均質(zhì)堅(jiān)硬、不均質(zhì)堅(jiān)硬、混合型、不均質(zhì)柔軟、均質(zhì)柔軟[2]，或者建立評分系統(tǒng)對病變進(jìn)行評價(jià)，較為簡單直觀，但易受操作者主觀判斷影響。操作過程中，超聲感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)應(yīng)該盡可能包括整個(gè)病灶和正常的周圍組織。

半定量EUS-E中SR計(jì)算兩個(gè)ROI選定區(qū)域的相對應(yīng)變值，由于使用相對比值，而非絕對值來表示硬度，所以是一種半定量的方法[3]。利用該技術(shù)，選擇兩個(gè)非重疊區(qū)域，通常區(qū)域A為病變，區(qū)域B為參考區(qū)，B/A的值就是所得SR。SH則計(jì)算ROI內(nèi)的應(yīng)變值，并生成一個(gè)直方圖以表示選定區(qū)域的平均應(yīng)變值[4]。SH和SR以半定量的方式分析組織硬度，較為客觀，減少了不同觀察者間的偏倚，且目前新式儀器自帶半定量功能，無需第三方軟件輔助。

眾多研究均發(fā)現(xiàn)正常的胰腺在EUS-E下表現(xiàn)為均質(zhì)的綠色，表明正常胰腺組織均勻，較為柔軟，這一結(jié)果已被證實(shí)是高度可重復(fù)的[5-9]。此外，Janssen和Papavassiliou[10]對92名健康者(46名≤60歲，46名>60歲)進(jìn)行EUS-E檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)的硬度隨著年齡增長而增加，但增加幅度不大。

二、胰腺占位病變的EUS-E診斷

1．定性法：由于纖維化和粘連等原因，惡性病變(如胰腺癌)在EUS-E下往往表現(xiàn)得比周圍正常胰腺組織硬度更高，因此EUS-E在理論上可能有助于對胰腺腫塊的良惡性鑒別?；诙ㄐ訣US-E方法，目前有2種不同的評分系統(tǒng)用于胰腺腫塊的診斷。Giovannini等[11-12]提出了5分法(顏色對應(yīng)的硬度和病理)：(1)綠色，均質(zhì)柔軟，正常胰腺組織；(2)綠色、黃色和紅色，不均質(zhì)柔軟，纖維化；(3)較為均質(zhì)的藍(lán)色，硬，早期胰腺癌；(4)中央綠色高回聲和周圍藍(lán)色，硬，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤；(5)不均質(zhì)的藍(lán)色，硬，進(jìn)展期胰腺癌。Giovannini等[12]對121例患者進(jìn)行EUS-E檢查，應(yīng)用該方法鑒別胰腺腫塊良惡性的靈敏度和特異度為92.3%和80%。國內(nèi)學(xué)者亦應(yīng)用了該方法，賈芳等[13]成功進(jìn)行23例EUS-E檢查，在良惡性鑒別診斷中，應(yīng)用5分法診斷與臨床診斷符合20例，靈敏度和特異度分別為100%和57.0%。Iglesias-Garcia等[14]提出了4分法：(1)均質(zhì)綠色，軟，正常胰腺；(2)不均質(zhì)綠色，軟，炎性胰腺腫塊；(3)不均質(zhì)藍(lán)色，硬，胰腺惡性腫瘤；(4)均質(zhì)藍(lán)色，硬，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤。此方法診斷惡性腫瘤的靈敏度和特異度為100%和85.5%。然而，Hirche等[15]對70例胰腺腫塊的研究發(fā)現(xiàn)，定性法鑒別良惡性的靈敏度和特異度僅為41%和53%。因此，定性EUS-E對鑒別胰腺病變良惡性存在缺陷，觀察者間存在顯著異質(zhì)性，其缺陷促使定量方法的發(fā)展。

2．半定量法：Iglesias-Garcia等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)EUS-E鑒別診斷86例胰腺實(shí)性腫塊的多中心前瞻性研究，結(jié)果顯示，與定性法相比，SR法具有更高的準(zhǔn)確度(97.7%)和特異度(92.9%)。SR高于6.04或者腫塊彈性低于0.05%，可以將診斷惡性腫塊的靈敏度提高到100%。

Itokawa等[17]回顧了109例胰腺實(shí)性腫塊的患者。EUS-E下所有的胰腺癌都呈現(xiàn)為深藍(lán)色，而炎性腫塊則呈現(xiàn)為綠色、黃色或淺藍(lán)色。胰腺癌的平均SR為39.08±20.54，而炎性腫塊為23.66±12.65(P<0.05)。Ignee等[18]研究了EUS-E對微小胰腺腫塊的鑒別作用。其研究納入218例最大徑≤15 mm的胰腺實(shí)性腫塊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的腫塊比周圍胰腺實(shí)質(zhì)硬度高，50%的腫塊與周圍胰腺實(shí)質(zhì)硬度接近或更低。表明對最大徑≤15 mm的胰腺實(shí)性腫塊，軟的腫塊幾乎可以排除惡性，而硬度較高的腫塊良惡性皆有可能。SR法診斷惡性腫塊的靈敏度和特異度為84%和67%，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度為96%和64%。也有較多用SH法鑒別良惡性腫瘤的研究。Saftoiu等[19]對43例胰腺占位性病變的研究顯示，使用175的cut-off值，鑒別良惡性的靈敏度和特異度為91.4%和87.9%。隨后進(jìn)行的一項(xiàng)納入258例患者的多中心前瞻性研究報(bào)道了相同的cut-off值，靈敏度和特異度分別為93.4%和66.0%[20]。多項(xiàng)meta分析研究了EUS-E鑒別診斷胰腺占位病變的能力[21-27]，Lu等[23]對17項(xiàng)研究的meta分析納入了1 537例患者共1 544個(gè)腫塊(1 043個(gè)惡性、501個(gè)良性)，半定量方法匯總的靈敏度和特異度為97%和67%，SH法的靈敏度和特異度為97%和67%，SR法的靈敏度和特異度則為98%和62%。 結(jié)果表明SR法和SH法的準(zhǔn)確性沒有明顯差異，半定量EUS-E是鑒別胰腺占位性病變良惡性的可靠方法，具有非常高的靈敏度，但特異度不高。最近國內(nèi)也有學(xué)者開展了半定量法對胰腺實(shí)性腫塊良惡性鑒別作用的研究，葉穎劍等[28]應(yīng)用SR法對38例胰腺實(shí)性腫塊患者進(jìn)行分析，以22.46為cut-off值，診斷的靈敏度為79.6%，特異度91.7%，同時(shí)聯(lián)合彈性成像評分，可將診斷的靈敏度提高至96.2%，特異度不變。

三、CP的EUS-E診斷

CP的診斷仍是一個(gè)難題，缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。EUS-E的發(fā)展對CP的診斷提供了重要幫助。Janssen和Papavassiliou[10]對比了26例CP患者和92名健康者(46名≤60歲，46名>60歲)胰腺實(shí)質(zhì)的硬度，發(fā)現(xiàn)健康者盡管胰腺實(shí)質(zhì)隨著年齡增長而變硬，但是變硬的程度仍明顯低于CP患者。CP患者的胰腺硬度顯著高于正常胰腺。

胰腺纖維化是CP主要病理變化之一。由于CP難以獲得活組織病理，Itoh等[4]借助腫瘤引起上游胰腺組織阻塞性纖維化的原理評估EUS-E對胰腺纖維化的評估作用，其對58例因胰腺腫瘤行胰腺切除術(shù)的患者在術(shù)前進(jìn)行了定量EUS-E，計(jì)算了4個(gè)參數(shù)(均值、標(biāo)準(zhǔn)差、偏斜度和峰度)，組織學(xué)纖維化程度分為4級(正常、輕度纖維化、顯著纖維化和重度纖維化)。結(jié)果表明，纖維化程度與4個(gè)參數(shù)均有顯著相關(guān)性，其中均值是診斷胰腺纖維化的最有效指標(biāo)。診斷輕度或更高級別纖維化、顯著或更高級別纖維化和重度纖維化的受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic，AUC)分別為0.90、0.90和0.90。該研究表明EUS-E有可能成為精確診斷胰腺纖維化程度的工具。

Dominguez-Munoz等[29]對115例CP患者進(jìn)行了EUS-E檢查，應(yīng)用C13標(biāo)記三酰甘油呼氣試驗(yàn)評估患者的胰腺外分泌功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呼氣試驗(yàn)陽性的患者SR值顯著高于呼氣試驗(yàn)陰性的患者(4.89比2.99，P<0.01)，CP患者的SR值越大，其出現(xiàn)胰腺外分泌功能不足的可能性越大。表明胰腺炎纖維化程度與胰腺外分泌功能密切相關(guān)，EUS-E可定量反應(yīng)纖維化程度，從而預(yù)測胰腺外分泌功能不足。

Iglesias-Garcia等[30]的一項(xiàng)前瞻性研究納入了191例患者，其中92例最終確診為CP，對患者行半定量EUS-E，在胰頭、胰體和胰尾分別測量SR值，并使用平均值進(jìn)行分析。結(jié)果表明，患者符合CP的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)條目數(shù)量與SR值呈顯著線性相關(guān)(r=0.813，P<0.0001)。采用SR>2.25為cut-off值，EUS-E診斷CP的AUC為0.949，準(zhǔn)確度為91.1%。Kuwahara等[5]分析了96例CP或疑似CP患者的EUS-E與Rosemont分型的關(guān)系。應(yīng)用SH法計(jì)算ROI的平均值，根據(jù)Rosemont分型將患者分為正常、不確定CP、疑似CP、符合CP 4組，結(jié)果顯示各組的平均值為90.1±19.3、73.2±10.6、63.7±14.2和56.1±13.6，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。同樣，CP的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合條目數(shù)量與平均值呈顯著線性相關(guān)(r=-0.59，P<0.001)。上述研究結(jié)果表明EUS-E對CP診斷和分級具有一定價(jià)值。

四、自身免疫性胰腺炎的EUS-E診斷

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫介導(dǎo)的一種特殊類型的CP，以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為特征。EUS對AIP的診斷起到了一定的作用，但CP的EUS標(biāo)準(zhǔn)似乎并不適用于AIP，且目前AIP尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[31]。相關(guān)EUS-E在AIP中應(yīng)用的研究較少。Dietrich等[32]分析了AIP引起的腫塊病變與胰腺癌的鑒別。5例AIP在EUS-E下的表現(xiàn)與胰腺癌和正常胰腺顯著不同，表現(xiàn)為腫塊的硬度增高，同時(shí)周圍胰腺實(shí)質(zhì)也增高。表明EUS-E在AIP診斷中具有一定前景，但需要進(jìn)一步大樣本的研究闡明EUS-E在AIP與胰腺癌、CP鑒別診斷的作用。

總之，EUS-E實(shí)現(xiàn)了胰腺的超聲彈性成像，隨著技術(shù)的不斷成熟，在胰腺占位性病變、CP和AIP的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。半定量EUS-E對胰腺病變良惡性鑒別有著良好的靈敏度，但特異度一般，表明對組織硬度正常的病變可排除惡性，但組織硬度增高的病變需要進(jìn)一步活檢明確。EUS-E可準(zhǔn)確評估胰腺纖維化的程度，對CP診斷和分級發(fā)揮重要作用，進(jìn)一步根據(jù)EUS-E來制定CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是未來研究的重點(diǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突