王發(fā)貞

（連云港圣安醫(yī)院骨科，江蘇 贛榆 222100）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，臨床收治的多例四肢外傷性皮膚缺損患者增多，且往往存在傷口污染嚴(yán)重、局部軟組織挫傷嚴(yán)重情況，大面積和深部損傷患者感染幾率高，需要反復(fù)換藥且創(chuàng)面難以愈合，傷殘風(fēng)險(xiǎn)大，既增加了患者的痛苦和醫(yī)療支出，也增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)護(hù)人員的工作量[1-2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù) (vacuum sealing drainage,VSD)是近年來被廣泛應(yīng)用于臨床的一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，它的作用機(jī)制是利用物理方法來控制感染，促進(jìn)局部組織的生長，達(dá)到加快創(chuàng)面愈合時(shí)間的目的[3]。我院骨科自2016年1月起，對部分存在創(chuàng)口感染、污染、缺損多、難愈合的四肢創(chuàng)傷性創(chuàng)面，實(shí)施間斷快速沖洗聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流VSD技術(shù)，使創(chuàng)面分泌物始終處于濕潤狀態(tài)而達(dá)到充分引流的效果。實(shí)施以來，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，醫(yī)療成明顯降低，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥方法。現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2019年12月間連云港圣安醫(yī)院骨科收治的四肢外傷性難愈創(chuàng)面患者48例，將其中接受間斷快速沖洗聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流VSD技術(shù)的24例患者作為觀察組，另外接受常規(guī)清創(chuàng)處理技術(shù)的24例患者作為對照組。對照組男16例，女8例，年齡6～69歲，平均年齡(36.24±4.48 )歲；受傷原因：交通事故車禍傷開放10例，重物砸傷5例，絞傷1例，機(jī)器壓傷6例，手術(shù)創(chuàng)傷2例。創(chuàng)面分布部位：下肢19例，上肢5例。平均創(chuàng)面面積：3.5cm×8.3cm～12.5cm×32.5cm；最淺達(dá)深膜層，最深至肌腱、骨骼外露。創(chuàng)面損傷程度：達(dá)深膜層12例，深至肌腱8例，骨骼外露4例。觀察組男17例，女7例，年齡5～70歲，平均年齡(35.75±4.12)歲；受傷原因：交通事故車禍傷開放11例，重物砸傷4例，絞傷1例，機(jī)器壓傷6例，手術(shù)創(chuàng)傷2例。創(chuàng)面分布部位：下肢20例，上肢4例。平均創(chuàng)面面積：3.6cm×8.3cm～12.7cm×32.4cm。創(chuàng)面損傷程度：達(dá)深膜層11例，深至肌腱8例，骨骼外露5例。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實(shí)施傳統(tǒng)外科清創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，針對患者傷口缺損和感染程度，首先對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，每天選擇清創(chuàng)換藥時(shí)對創(chuàng)面常規(guī)應(yīng)用0.05%碘伏消毒液或雙氧水沖洗，再用0.9%的生理鹽水500 mL沖洗，沖洗后對創(chuàng)面進(jìn)行凡士林油紗覆蓋、敷料包扎。傷口感染嚴(yán)重，滲液較多情況下，每天換藥兩次。以后根據(jù)傷口愈合情況決定更換敷料和換藥的頻率。

1.2.2 觀察組：實(shí)施間斷快速沖洗聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流VSD治療技術(shù)，具體方法：①首先全面進(jìn)行患者全身情況（包括基本流程資料和營養(yǎng)狀況）和傷口評估，根據(jù)獨(dú)特的計(jì)算，以及專家會診，得出創(chuàng)面大小、深度。根據(jù)創(chuàng)面情況制定治療計(jì)劃，最大限度保留活性組織。向患者和家屬講解治療方案，取得配合。②對患者進(jìn)行創(chuàng)面清理手術(shù)后，連接沖洗連接裝置（斯曼峰低負(fù)壓吸引器DYX-1A，生產(chǎn)廠家：）治療主機(jī)，設(shè)置負(fù)壓值范圍18 KPa±1.5 KPa（135 mmHg±11 mmHg），負(fù)壓調(diào)節(jié)范圍2 KPa～18 KPa±1.5 KPa（135 mmHg±11 mmHg）；抽氣速率＞6 L/min。③0.9%的生理鹽水沖洗液；負(fù)壓吸引器沖洗負(fù)壓設(shè)置負(fù)壓值范圍18 KPa±1.5 KPa（135 mmHg±11 mmHg）生理鹽水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面感染嚴(yán)重的視情況加入慶大霉素注射液。維持沖洗速度以5～10滴/min為宜，防止泡沫敷料干潔變硬。沖洗過程中注意觀察，避免沖洗液滴速過快。每天定期開放沖洗管4次，每次快速沖洗時(shí)間10～20分鐘左右，沖洗速度以40～60滴/min為宜，防止沖洗時(shí)間過長,泡沫敷料鼓起。④嚴(yán)密觀察引流液性狀和創(chuàng)面愈合情況并做好記錄，一般治療5～7 d為一個(gè)周期，創(chuàng)面?zhèn)诖矡o腐肉、紅色肉芽組織全部覆蓋為創(chuàng)面愈合[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者干預(yù)一個(gè)月的傷口創(chuàng)面愈合情況：①疼痛指數(shù)評分[6]：采用11點(diǎn)數(shù)字評分法（NRS-11），由患者用0～10這11個(gè)點(diǎn)來描述疼痛輕度，0表示無痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛；②采用舒適狀況量表（GCQ）對患者治療期間包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個(gè)維度進(jìn)行舒適度狀況的評價(jià)[7]，分?jǐn)?shù)越高說明患者相對舒適。③傷口面積縮小率[8]：傷口面積縮小率計(jì)算方法：干預(yù)前傷口面積減掉干預(yù)后傷口面積，除以干預(yù)前傷口面積后乘以100%。④患者滿意度：對出院前患者進(jìn)行外科換藥技術(shù)專項(xiàng)服務(wù)滿意度調(diào)查，包括醫(yī)護(hù)服務(wù)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度等內(nèi)容，分為不滿意、滿意和非常滿意，滿意度=非常滿意+滿意/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以“”表示，兩組變量采用t檢驗(yàn)，多組變量采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療過程中疼痛、舒適度評分及干預(yù)3周的專項(xiàng)醫(yī)療成本比較

觀察組NRS評分、GCQ評分和滿意度評價(jià)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組干預(yù)3周的醫(yī)療成本比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛、舒適度和干預(yù)3周的專項(xiàng)醫(yī)療成本比較()

組別 n GCQ(分) NRS（分） 干預(yù)3周醫(yī)療成本（元）觀察組 24 84.38±10.22 3.14±1.22 5565.53±105.31對照組 24 58.52±11.24 5.12±1.32 5693.62±116.39 t值 - 8.3393 -5.3965 -3.9979 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0002

2.2 干預(yù)3周的傷口縮小率比較

觀察組干預(yù)3周內(nèi)傷口縮小率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 出院滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)送達(dá)，臨床收治的機(jī)動車致傷和機(jī)器絞砸傷所致的四肢軟組織缺損、創(chuàng)面感染的外傷性難愈創(chuàng)面病例日益增多。外傷性難愈創(chuàng)面患者換藥頻繁，醫(yī)療成本高，療程長，效果慢，患者清創(chuàng)換藥過程中往往痛苦難忍，舒適度極差[9-10]。

現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點(diǎn)主張對壞死組織應(yīng)盡早清除。傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能使傷口在短時(shí)間內(nèi)閉合以完成再上皮化[11]。近年來被廣泛應(yīng)用于臨床的封閉式負(fù)壓引流VSD治療技術(shù)，通常采用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引，通過產(chǎn)品內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面,再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉,使其成為一個(gè)密閉空間，使其成為一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法[12]。

我院采用斯曼峰低負(fù)壓吸引器DYX-1A作為封閉式負(fù)壓引流治療，配合間斷快速沖洗應(yīng)用，通過對24例四肢外傷性難愈創(chuàng)面干預(yù)3周創(chuàng)面愈合效果觀察，自干預(yù)第1周起，操作每周的傷口縮小率均明顯高于對照組，患者在治療過程中的疼痛程度明顯減輕，舒適度和滿意度相應(yīng)增加，而且干預(yù)3周的綜醫(yī)療成本比較無明顯差異，使患者得到了有效治療，大大減少患者換藥頻次，減輕了患者痛苦，縮短病程，同時(shí)也減少醫(yī)護(hù)人員工作量，增加了患者的舒適度，基層醫(yī)院尤其適宜推廣應(yīng)用。