王恬，陸海英

（上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海201203）

世界衛(wèi)生組織將災(zāi)害定義為對人類及其賴以生存的環(huán)境造成破壞性影響的事物的總稱[1]。 災(zāi)害分為自然災(zāi)害和人為災(zāi)害2 大類， 自然災(zāi)害是以自然變異為主因?qū)е氯祟惿敭a(chǎn)、 社會功能以及資源環(huán)境受到危害的事件，如颶風(fēng)、洪水、流行病、地震和海嘯等。 人為災(zāi)害是指由于人類社會活動引發(fā)的災(zāi)害，如戰(zhàn)爭、恐怖襲擊、交通事故和有害物質(zhì)釋放等[2]。2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)，給世界各國人民的生命安全和身體健康帶來了極大危害， 護(hù)士是災(zāi)害應(yīng)對中最大的群體之一， 如何在短時間內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作高效有序的開展是亟待解決的關(guān)鍵問題。災(zāi)害護(hù)理是指護(hù)士與其他專業(yè)領(lǐng)域合作，系統(tǒng)、靈活地運用與災(zāi)害相關(guān)的護(hù)理知識和技能，為最大限度地減少災(zāi)害對生命的威脅和對健康的危害所開展的活動[3]。 災(zāi)害護(hù)理工作涉及到諸多要素，需要提高管理與組織的科學(xué)性和前瞻性以保證護(hù)理團(tuán)隊的工作效率[4]。 研究表明[5]，構(gòu)建災(zāi)害護(hù)理管理模式可提高護(hù)士的工作效率， 降低人口死亡率和減少醫(yī)療成本，從而有效應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。經(jīng)系統(tǒng)檢索與總結(jié)， 目前常見的國內(nèi)外災(zāi)害護(hù)理管理模式主要包括詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式、 軍隊災(zāi)害護(hù)理模式、養(yǎng)老院疏散模式、災(zāi)害護(hù)理決策模式、災(zāi)害護(hù)理HOPE 模式、 流動醫(yī)院全科護(hù)理管理模式及手術(shù)室梯隊式災(zāi)害救護(hù)模式。 本研究旨在介紹災(zāi)害護(hù)理管理模式的基本信息、適用范圍、目標(biāo)人群及應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 國外災(zāi)害護(hù)理管理模式

1.1 詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式（Disaster nursing management model）

1.1.1 基本理論 詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式由美國Jennings-Sanders[6]于2004 年提出，主要包含4 個階段。 （1）災(zāi)前期：護(hù)士的工作重點是評估工作環(huán)境中存在的資源和風(fēng)險。評估內(nèi)容包括資金是否充足、避難所是否建立、與社區(qū)機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議是否簽訂、與災(zāi)害教育有關(guān)的培訓(xùn)是否進(jìn)行、 現(xiàn)有的災(zāi)害管理計劃和災(zāi)害評估工具是否完善等；（2）災(zāi)害期：護(hù)士承擔(dān)照護(hù)者、教育者和管理者等多種角色；（3）災(zāi)后期：護(hù)士需要重新評估災(zāi)民的照護(hù)需求， 改進(jìn)現(xiàn)有災(zāi)害護(hù)理計劃的不足，并通過報告、文獻(xiàn)等方式記錄并傳播現(xiàn)有災(zāi)害護(hù)理計劃的研究結(jié)果；（4）促進(jìn)服務(wù)對象的積極結(jié)果： 使用該模式預(yù)期將會對服務(wù)對象的健康結(jié)局等方面產(chǎn)生積極的結(jié)果。

1.1.2 實踐應(yīng)用 詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式最初是作為一種教學(xué)方法應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理課程中， 可指導(dǎo)學(xué)生了解并思考在災(zāi)害情況下如何制定應(yīng)急方案以及開展災(zāi)害管理[6]。 后Jennings-Sanders 等[7]又將該模式應(yīng)用于社區(qū)護(hù)士應(yīng)對放射性恐怖事件的研究中， 發(fā)現(xiàn)該模式可以提高社區(qū)護(hù)士應(yīng)對突發(fā)放射性恐怖事件的準(zhǔn)備度，提升工作效率，顯著降低醫(yī)療等災(zāi)害相關(guān)成本。 且該模式也可用于調(diào)查護(hù)生對災(zāi)害護(hù)理的認(rèn)知水平[8]。 Wynd[9]借鑒詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式，提出了護(hù)士在災(zāi)難不同階段的優(yōu)先活動，設(shè)計了軍隊災(zāi)害護(hù)理模式。 中華護(hù)理學(xué)會也以該模式為參考，結(jié)合國內(nèi)實際情況，在深入分析方艙醫(yī)院護(hù)理工作特點的基礎(chǔ)上， 構(gòu)建了新冠肺炎疫情下方艙醫(yī)院護(hù)理管理模式，將其運行分為4 期，并梳理了各期的主要任務(wù)，制訂了相應(yīng)的應(yīng)對策略，極大的促進(jìn)了護(hù)理人員在公共衛(wèi)生突發(fā)事件中的應(yīng)對能力[5]。

1.2 軍隊災(zāi)害護(hù)理模式（Model for disaster military nursing）

1.2.1 基本理論 軍隊災(zāi)害護(hù)理模式由美國Wynd[9]于2006 年基于詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式構(gòu)建，主要用于大規(guī)模殺傷性武器（化學(xué)、生物和核武器等）造成的大規(guī)模人員傷亡， 以幫助護(hù)理人員在災(zāi)害不同階段做好備災(zāi)工作，調(diào)整工作重點。軍隊災(zāi)害護(hù)理模式包括3 階段。（1）準(zhǔn)備階段：重點是預(yù)防、保護(hù)和準(zhǔn)備，主要進(jìn)行災(zāi)害護(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練、救援資源評估和災(zāi)害應(yīng)對計劃的制定。 災(zāi)害護(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練包括恐怖襲擊、戰(zhàn)時大規(guī)模傷亡、核、化學(xué)或生物污染等方面的護(hù)理技能訓(xùn)練、心理支持訓(xùn)練及團(tuán)隊管理、配合能力訓(xùn)練等。 （2）響應(yīng)/實施階段：主要任務(wù)是啟動災(zāi)害護(hù)理預(yù)案，動員救援力量。此階段應(yīng)為受災(zāi)者提供治療護(hù)理工作，滿足基本生活需求，保持清潔衛(wèi)生，防止疾病傳播。 （3）災(zāi)后階段：重點是恢復(fù)、重建和評估，主要進(jìn)行災(zāi)害損壞設(shè)施的恢復(fù)和重建工作，并對現(xiàn)有災(zāi)害護(hù)理計劃進(jìn)行評價和修訂等。

1.2.2 實踐應(yīng)用 軍隊災(zāi)難護(hù)理不同于社區(qū)災(zāi)難護(hù)理，戰(zhàn)爭情況下，周遭環(huán)境和救助資源更加緊急嚴(yán)峻，嚴(yán)重增加了護(hù)士的身心壓力，若處理不當(dāng)，會給護(hù)士造成長期的精神心理創(chuàng)傷[10]。 且臨床經(jīng)驗不足的護(hù)士比經(jīng)驗豐富的護(hù)士更有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征和抑郁，因此，參與災(zāi)害救援的護(hù)士必須具備一定的救災(zāi)能力[11]。 國內(nèi)張靜等[12-13]基于Jennings-Sanders 和Wynd 災(zāi)害護(hù)理模式，構(gòu)建了我國護(hù)士參與災(zāi)難救援工作時所需的核心勝任力模型， 完成了災(zāi)難護(hù)理課程的理論設(shè)計。并應(yīng)用于實踐教學(xué)中，取得了良好的效果[14]。 目前尚未檢索到軍隊災(zāi)害護(hù)理模式的應(yīng)用實例， 未來仍需要進(jìn)一步進(jìn)行驗證和研究。

1.3 養(yǎng)老院疏散模式（Nursing homes evacuation model）

1.3.1 基本理論 養(yǎng)老院疏散模式由美國Quarantelli[15]于1980 年提出，目的是幫助養(yǎng)老院護(hù)理管理人員及時進(jìn)行人員疏散。 該模式包括5 部分。 （1）社區(qū)環(huán)境：包括社區(qū)相關(guān)的社會資源、聯(lián)系和氣候。 資源用來應(yīng)對災(zāi)害造成的損失； 聯(lián)系是指家庭間相互合作；氣候包括經(jīng)濟(jì)、政治等因素；（2）威脅條件：災(zāi)害對社區(qū)造成的威脅主要由環(huán)境因素和救災(zāi)人員的應(yīng)對措施等條件決定；（3） 社會過程： 包括溝通、決策、協(xié)調(diào)和任務(wù)表現(xiàn)形式。溝通指的是信息的內(nèi)容以及信息在社區(qū)中的流動方式； 決策是指利用這些信息做出應(yīng)對災(zāi)害的決定； 協(xié)調(diào)是指社區(qū)成員之間共同參與社會活動； 任務(wù)表現(xiàn)形式指的是社區(qū)內(nèi)的個人或組織應(yīng)對災(zāi)害的方式； （4）行為模式：行為模式由社會過程產(chǎn)生，包括預(yù)警、疏散、避難和返回社區(qū)等模式；（5）應(yīng)對結(jié)果：疏散結(jié)束后，個人返回原籍地，社區(qū)將會發(fā)生改變。

1.3.2 實踐應(yīng)用 Quarantelli[15]最早提出養(yǎng)老院疏散的概念模式，后Perry 等[16]于1984 年在養(yǎng)老院疏散模式的基礎(chǔ)上，將疏散過程劃分為預(yù)防、保護(hù)、救援和重建4 期， 并將改良后的模式應(yīng)用于卡特里娜颶風(fēng)和麗塔颶風(fēng)后弗吉尼亞養(yǎng)老院的人員疏散中，有效協(xié)助了養(yǎng)老院護(hù)理管理人員分階段進(jìn)行疏散決策。 但該模式主要適用于災(zāi)害來臨前的短期預(yù)防性疏散，是臨時性的（最終回到原來的設(shè)施），而未考慮到永久性疏散（即疏散到新的設(shè)施）。 因此，Dobalian等[17]于2010 年對養(yǎng)老院疏散模式進(jìn)行改良，將“社區(qū)環(huán)境” 定義為與國家相關(guān)的社會資源、 聯(lián)系和氣候；強(qiáng)調(diào)“應(yīng)對結(jié)果”應(yīng)包括災(zāi)害對社區(qū)的長遠(yuǎn)影響，除返回原籍地外， 還應(yīng)考慮到多場所疏散規(guī)劃的必要性。此外，Dobalian 認(rèn)為社區(qū)還應(yīng)：（1）制定更完備的應(yīng)急計劃；（2）進(jìn)行常規(guī)模擬演習(xí)；（3）與相關(guān)社會組織進(jìn)行更密切的溝通和協(xié)作， 以提高其應(yīng)對重大災(zāi)害的適用性和可行性[17]。

1.4 災(zāi)害護(hù)理決策模式（Disaster nursing decision making model）

1.4.1 基本理論 災(zāi)害護(hù)理決策模式由美國Powell-Young 等[18]于2006 年提出，旨在幫助護(hù)士克服因進(jìn)行災(zāi)害護(hù)理工作而引發(fā)的道德問題， 促進(jìn)其決策。該模式包括4 階段，分別是評估、計劃、執(zhí)行和評價， 是一個系統(tǒng)的， 有組織的解決倫理問題的過程。 根據(jù)該模式，當(dāng)出現(xiàn)倫理問題時，應(yīng)注意：（1）評估并確定問題；（2）制定行動計劃，需考慮到個人、專業(yè)和組織的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及規(guī)章制度。制定計劃的4 個核心原則是自主，非惡意，有益原則和公平；（3）執(zhí)行行動計劃；（4）評估行動是否達(dá)成目標(biāo)。 災(zāi)害護(hù)理決策模式是一個以護(hù)士為中心的二元決策模式， 可幫助護(hù)理管理者或護(hù)士審查問題并擬定可能的解決方案[19]。

1.4.2 實踐應(yīng)用 泰國Jirapongsuwan 等[20]基于災(zāi)害決策模式中的核心原則構(gòu)建了水相關(guān)災(zāi)害決策模式（Water-Related Disaster Decision Model），當(dāng)發(fā)生與水有關(guān)的災(zāi)害時， 該模式可用于指導(dǎo)護(hù)理管理者進(jìn)行決策， 促使其進(jìn)行與水相關(guān)的災(zāi)害管理的最佳實踐。 但該模式僅限于泰國境內(nèi)與水有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的備災(zāi)和救災(zāi)護(hù)理工作。 美國Hunter 等[21]認(rèn)為對于社區(qū)或家庭保健護(hù)士，可參考雙重ABC-X 模式（The Double ABC-X Model），作為水相關(guān)災(zāi)害護(hù)理管理實踐的指導(dǎo)框架，通過護(hù)理診斷、干預(yù)和評估進(jìn)行危機(jī)后的決策，能夠顯著提高家庭適應(yīng)力。 在面臨突發(fā)的公共衛(wèi)生事件時，護(hù)理人員所做出的許多決策可能面臨道德挑戰(zhàn)，承受巨大的心理壓力[22]。 目前國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于災(zāi)害護(hù)理決策模式的信息較少，亟需進(jìn)一步研究[23]。

1.5 災(zāi)害護(hù)理HOPE 模式（The HOPE model for disaster nursing） 災(zāi)害護(hù)理HOPE 模式由瑞典Hugelius 等[24]于2019 年提出，目的是根據(jù)全球災(zāi)害護(hù)理人員的真實經(jīng)驗， 描述救災(zāi)過程中災(zāi)害護(hù)士應(yīng)具備的核心要素。 “H”代表整體健康評估和促進(jìn)：鑒于災(zāi)害救援的資源有限，護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行評估，為受災(zāi)較嚴(yán)重的個人或群體優(yōu)先提供救濟(jì)。 “O”代表響應(yīng)階段的組織和管理：包括組織人員，設(shè)備和后勤等方面的響應(yīng)，以協(xié)調(diào)醫(yī)療專業(yè)人員、志愿者和其他利益相關(guān)者或機(jī)構(gòu)之間的工作， 以建立強(qiáng)大而可持續(xù)的整體災(zāi)害響應(yīng)系統(tǒng)， 從而應(yīng)對災(zāi)害事件的不可預(yù)測、不確定和動態(tài)的過程。 “P”代表專業(yè)適應(yīng)：包括個人知識和技能、 個人工作靈活度以及個人需求的平衡（家庭問題、道德義務(wù)、利他動機(jī)和受災(zāi)者的需求）。 “E”代表耐力和恢復(fù)力：護(hù)士應(yīng)盡一切可能為災(zāi)害的恢復(fù)做出貢獻(xiàn)。 為了實現(xiàn)可持續(xù)的恢復(fù)過程，應(yīng)讓受災(zāi)者參與到恢復(fù)過程中，鼓勵其與他人交流分享，并提高受災(zāi)者的自我效能感。該模式可應(yīng)用于所有突發(fā)性災(zāi)害，幫助護(hù)士理解災(zāi)害護(hù)理的背景、內(nèi)容和本質(zhì)。

2 國內(nèi)災(zāi)害護(hù)理管理模式

目前我國關(guān)于災(zāi)害護(hù)理管理模式的相關(guān)研究較少，主要集中于地震情況下的護(hù)理管理模式探索[25]。管小萍等[26]基于護(hù)理人員參加國際印尼海嘯救援和巴基斯坦地震救援的相關(guān)經(jīng)驗， 構(gòu)建了流動醫(yī)院全科護(hù)理管理模式，并應(yīng)用于2005 年南亞次大陸地震和2006 年印尼中爪哇島地震的救援中，取得了良好的效果。 包安竹等[27]基于2008 年汶川地震、2010 年青海玉樹地震及2013 年雅安蘆山地震的護(hù)理經(jīng)驗，逐步構(gòu)建并完善了手術(shù)室梯隊式災(zāi)害救護(hù)模式，目的是通過建立專業(yè)有序的手術(shù)室災(zāi)害救護(hù)系統(tǒng)，實現(xiàn)有效救護(hù)。 該團(tuán)隊將梯隊構(gòu)建前參與的雅安蘆山地震與梯隊構(gòu)建后參與的九寨溝地震收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。 結(jié)果顯示，梯隊構(gòu)建后，各梯隊的人員到達(dá)時間、物資準(zhǔn)備時間等指標(biāo)均優(yōu)于構(gòu)建前[27]。 構(gòu)建高效的災(zāi)害護(hù)理管理模式有助于在災(zāi)害情況下， 護(hù)理管理者能第一時間調(diào)度人員與物資參與救援， 顯著提高了護(hù)理團(tuán)隊的備災(zāi)與抗災(zāi)應(yīng)急能力。

3 思考與展望

3.1 構(gòu)建符合中國國情特點的綜合性災(zāi)害護(hù)理管理模式 詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式顯示了社區(qū)護(hù)士在災(zāi)害護(hù)理不同階段的角色， 能夠幫助護(hù)士進(jìn)行社區(qū)災(zāi)難護(hù)理管理，并在實際應(yīng)用中取得了顯著成果，對于探究適合我國的災(zāi)害護(hù)理管理模式具有較大的借鑒意義。 軍隊災(zāi)害護(hù)理模式主要是為應(yīng)對戰(zhàn)爭或攻擊性事件而設(shè)計，該模式強(qiáng)調(diào)軍事化管理，注重快速響應(yīng)以確保災(zāi)民的生存和營救。 災(zāi)害護(hù)理決策模式考慮到災(zāi)害救援中可能出現(xiàn)的倫理學(xué)因素， 旨在促進(jìn)護(hù)士道德問題的決策過程， 但目前僅指導(dǎo)與水相關(guān)災(zāi)害的護(hù)理決策模式的開發(fā)，缺乏實例驗證。養(yǎng)老院疏散模式僅適用于颶風(fēng)侵襲下的養(yǎng)老院， 可能并不適用于其他災(zāi)害情況或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理人員進(jìn)行疏散管理工作。 “災(zāi)害護(hù)理HOPE 模式”描述了所有突發(fā)性災(zāi)害中護(hù)士應(yīng)具備的核心能力， 為開發(fā)災(zāi)害護(hù)士核心能力評價體系有一定借鑒意義。 流動醫(yī)院全科護(hù)理管理模式和手術(shù)室梯隊式災(zāi)害救護(hù)模式可為國際或國內(nèi)地震護(hù)理救援提供參考方案。

綜上所述， 以上7 種災(zāi)害護(hù)理管理模式能夠為戰(zhàn)爭、颶風(fēng)、洪水、地震、恐怖事件等自然或人為災(zāi)害事件的護(hù)理管理、培訓(xùn)或教育工作提供參考，但現(xiàn)有的災(zāi)害護(hù)理管理模式局限性較強(qiáng)， 如用于特定災(zāi)害情況、特定地區(qū)或特定對象，且缺乏應(yīng)用實例。 目前暫未找到災(zāi)害發(fā)生全階段所有級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均適用的綜合性災(zāi)害護(hù)理管理模式。災(zāi)害具有突發(fā)性，綜合性災(zāi)害護(hù)理模式的構(gòu)建能使管理者在緊急環(huán)境下形成清晰的管理思路， 可為護(hù)士的工作流程提供框架指導(dǎo)， 而后在實際應(yīng)用過程中根據(jù)災(zāi)害特點進(jìn)行完善[28]。 我國的災(zāi)害護(hù)理管理模式還處于發(fā)展階段，災(zāi)害護(hù)理管理模式的整合有助于進(jìn)一步探究適合我國國情的災(zāi)害護(hù)理管理模式。因此，如何結(jié)合我國實際情況，構(gòu)建臨床可用的災(zāi)害護(hù)理管理模式，以提高工作效率，減少傷亡率和醫(yī)療成本，是下一步的研究重點。

3.2 培養(yǎng)復(fù)合型災(zāi)害護(hù)理人員 災(zāi)害救援是一項繁重復(fù)雜的工作，對護(hù)士的要求較高。在以上災(zāi)害護(hù)理管理模式中，護(hù)士均承擔(dān)著多種角色，不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是救治工作的協(xié)調(diào)者、溝通者和組織者[29]。 例如，方艙醫(yī)院具備隔離、分診、基本醫(yī)療服務(wù)、頻繁監(jiān)測和快速轉(zhuǎn)診、基本生活和社會參與5 個功能[30]。 在方艙醫(yī)院中，護(hù)士不僅需要為患者提供全方面的治療照護(hù)服務(wù)， 還應(yīng)保持艙內(nèi)艙外各類人員有效溝通、記錄保存?zhèn)鬏斸t(yī)療數(shù)據(jù)，并進(jìn)行自身心理調(diào)適[31]。 Komalasari 等[32]研究表明，在重大公共衛(wèi)生事件中，護(hù)士常面臨多重角色沖突，應(yīng)對不良不僅會對工作表現(xiàn)造成顯著的負(fù)面影響，也會給護(hù)士自身帶來傷害。 未來需要復(fù)合型護(hù)理人才，既要滿足患者的基本護(hù)理需求，在面臨復(fù)雜環(huán)境時，也要能夠積極的應(yīng)對，幫助患者及醫(yī)療團(tuán)隊建立救治信心[33]。 今后應(yīng)促進(jìn)復(fù)合型災(zāi)害護(hù)理人才的培養(yǎng)，并結(jié)合當(dāng)?shù)貫?zāi)害發(fā)生的情況針對性地提高護(hù)士的災(zāi)害準(zhǔn)備度[34]。如何逐步完善災(zāi)害護(hù)理專業(yè)化隊伍的建設(shè)，為臨床提供高質(zhì)量復(fù)合型的災(zāi)害護(hù)理人才，將是下一步的重要研究方向。