戰(zhàn)強(qiáng) 任偉 韓為清

介入栓塞在臨床應(yīng)用中可引起多種并發(fā)癥，如胃納差、發(fā)熱、腹痛、膽管損傷等[1-2]。其中膽管損傷屬于比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，肝癌介入栓塞(TACE)術(shù)后膽管損傷率為0.5%～4.0%[3]?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)研究尚未明確血管栓塞部位與TACE術(shù)后膽管損傷的關(guān)系，本研究則對(duì)此進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入肝癌患者108例，收治時(shí)間為2018年10月至2019年6月，均行TACE術(shù)。根據(jù)血管栓塞部位進(jìn)行分組，分別為腫瘤供應(yīng)血管組(A組，n=35)、左肝動(dòng)脈組(B組，n=22)、右肝動(dòng)脈組(C組，n=25)、肝固有動(dòng)脈組(D組，n=26)。研究方案獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，四組一般信息比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)典型影像學(xué)、病理確診為原發(fā)性肝癌；②未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度感染、肝性腦病、門脈主干栓塞等；③凝血機(jī)制未見(jiàn)異常；④Child-Pugh A、B級(jí)；⑤知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)：①門脈癌栓；②既往行膽腸吻合術(shù)；③消化道出血；④心、腦、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害；⑤低蛋白血癥；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦轉(zhuǎn)移性肝癌。

三、方法

所有患者均行TACE術(shù)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，告知注意事項(xiàng)。常規(guī)穿刺，插入導(dǎo)管，行腹腔干動(dòng)脈造影。針對(duì)病灶負(fù)荷、供應(yīng)血管等情況進(jìn)行評(píng)估，取化療栓塞混合物，行動(dòng)脈栓塞。方案：15～45 mg博來(lái)霉素+10～20 mg順鉑+40 mg吡柔比星+5～30 mg超液化碘油。在造影過(guò)程中，若觀察到動(dòng)-門靜脈瘺，則需行堵瘺處理，后行化療栓塞。在10 min內(nèi)將藥物注于供血?jiǎng)用}。術(shù)后行造影檢查，如果提示病灶血流未阻斷，則經(jīng)栓塞顆粒治療，直至血流阻斷。藥物劑量根據(jù)病灶血供、范圍、直徑、數(shù)目等信息確定。所有病例由相同主治醫(yī)師予以治療。

四、膽管損傷評(píng)價(jià)

在TACE術(shù)實(shí)施后，經(jīng)增強(qiáng)MRI或CT，提示未見(jiàn)膽管異常，術(shù)后可見(jiàn)肝內(nèi)膽汁瘤、肝門部膽管狹窄、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，當(dāng)出現(xiàn)上述至少一種表現(xiàn)時(shí)，提示為膽管損傷[4]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 四組一般信息比較

結(jié) 果

一、四組膽管損傷發(fā)生率比較

A、B、C、D各組膽管損傷發(fā)生率分別為14.29%(5/35)、9.09%(2/22)、8.00%(2/25)、11.54%(3/26)，四組比較無(wú)差異(P>0.05)。

二、四組膽管損傷部位分析

在108例患者中，共計(jì)12(11.11%)例發(fā)生膽管損傷，膽管損傷數(shù)目為21個(gè)，A、B、C、D各組損傷數(shù)目分別為8(38.09%)個(gè)、3(14.29%)個(gè)、4(19.05%)個(gè)、6(28.57%)個(gè)。其中A組損傷部位靠近腫瘤4個(gè)，未靠近腫瘤1個(gè)，B組損傷部位均位于I段，C組損傷部位均位于V段，D組損傷部位均位于肝門部。

三、TACE術(shù)后膽管損傷的Logistic多因素分析

經(jīng)Logistic多因素分析對(duì)各變量行量化賦值，見(jiàn)表2。結(jié)果提示，腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管是TACE術(shù)后膽管損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 量化賦值表

表3 TACE術(shù)后膽管損傷的Logistic多因素分析

討 論

本次結(jié)果顯示，TACE栓塞部位位于腫瘤供應(yīng)血管及左/右肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈時(shí)，患者的膽管損傷發(fā)生率比較未見(jiàn)差異，且肝膽管損傷部位大多距離腫瘤較近。研究指出，TACE術(shù)所致的膽管損傷，可能與供應(yīng)膽管處于動(dòng)脈缺血狀態(tài)有關(guān)[5-6]。在這種情況下，可引起上皮細(xì)胞脫落、壞死，從而誘發(fā)膽管狹窄或擴(kuò)張，致膽汁潴留，促進(jìn)肝內(nèi)膽脂瘤的發(fā)生，這種損害具有不可逆性[7-8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在TACE術(shù)后膽管損傷者中，肝門部損傷率較肝內(nèi)膽管損傷率更低[9]。本次研究并未體現(xiàn)這點(diǎn)，這可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)。

筆者發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后膽管損傷的發(fā)生與腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管密切相關(guān)，二者為膽管損傷的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，少血供型腫瘤于造影劑注入后，單位時(shí)間內(nèi)僅存在少量含造影劑動(dòng)脈血液緩慢流入，僅可將較大異常血竇腔充盈，顯影較淡[10-11]。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，醫(yī)師可能認(rèn)為已明確病灶主要供血血管，根據(jù)常規(guī)方法行動(dòng)脈栓塞，可增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。另有研究提示，TACE部位越接近膽管，則膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。這與本次結(jié)論相符，進(jìn)一步提示在介入栓塞部位靠近膽管時(shí)，可增加膽管損傷率。在108例行TACE治療的肝癌患者中，膽管損傷率達(dá)11.11%，較既往研究[15-16]的膽管損傷率更高。筆者分析原因可能為本次納入病例行TACE術(shù)時(shí)，大部分患者的動(dòng)脈栓塞血管距離膽管較近，且少血供型腫瘤占比較大所致。有研究認(rèn)為，TACE操作次數(shù)也與膽管損傷有關(guān)，隨著TACE次數(shù)增加，膽管血供異常引起缺血性損傷，但以TACE超過(guò)6次的患者損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[17-18]。在本次納入的108例病例中，無(wú)患者TACE超過(guò)6次，因此，此研究未將TACE次數(shù)納入多因素分析。

綜上，針對(duì)于腫瘤供應(yīng)血管以及肝固有動(dòng)脈、左/右肝動(dòng)脈處行介入栓塞的患者而言，其膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)差異性，然而，當(dāng)介入栓塞部位距離膽管較近時(shí)，可致膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床建議針對(duì)這類患者可根據(jù)情況盡早給予護(hù)肝、膽汁引流、抗感染、補(bǔ)液等處理，改善預(yù)后。