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        血管栓塞部位與肝癌介入栓塞治療后膽管損傷的相關(guān)性

        2020-12-19 10:04:54戰(zhàn)強任偉韓為清
        肝臟 2020年11期
        關(guān)鍵詞:膽管栓塞肝癌

        戰(zhàn)強 任偉 韓為清

        介入栓塞在臨床應(yīng)用中可引起多種并發(fā)癥,如胃納差、發(fā)熱、腹痛、膽管損傷等[1-2]。其中膽管損傷屬于比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,肝癌介入栓塞(TACE)術(shù)后膽管損傷率為0.5%~4.0%[3]。現(xiàn)階段,醫(yī)學(xué)研究尚未明確血管栓塞部位與TACE術(shù)后膽管損傷的關(guān)系,本研究則對此進行分析,報道如下。

        資料與方法

        一、一般資料

        納入肝癌患者108例,收治時間為2018年10月至2019年6月,均行TACE術(shù)。根據(jù)血管栓塞部位進行分組,分別為腫瘤供應(yīng)血管組(A組,n=35)、左肝動脈組(B組,n=22)、右肝動脈組(C組,n=25)、肝固有動脈組(D組,n=26)。研究方案獲得倫理委員會批準(zhǔn),四組一般信息比較無差異(P>0.05),見表1。

        二、入組標(biāo)準(zhǔn)

        (一)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)典型影像學(xué)、病理確診為原發(fā)性肝癌;②未見嚴(yán)重并發(fā)癥,如重度感染、肝性腦病、門脈主干栓塞等;③凝血機制未見異常;④Child-Pugh A、B級;⑤知情同意。

        (二)排除標(biāo)準(zhǔn):①門脈癌栓;②既往行膽腸吻合術(shù);③消化道出血;④心、腦、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害;⑤低蛋白血癥;⑥過敏體質(zhì);⑦轉(zhuǎn)移性肝癌。

        三、方法

        所有患者均行TACE術(shù),術(shù)前常規(guī)進行各項檢查,告知注意事項。常規(guī)穿刺,插入導(dǎo)管,行腹腔干動脈造影。針對病灶負(fù)荷、供應(yīng)血管等情況進行評估,取化療栓塞混合物,行動脈栓塞。方案:15~45 mg博來霉素+10~20 mg順鉑+40 mg吡柔比星+5~30 mg超液化碘油。在造影過程中,若觀察到動-門靜脈瘺,則需行堵瘺處理,后行化療栓塞。在10 min內(nèi)將藥物注于供血動脈。術(shù)后行造影檢查,如果提示病灶血流未阻斷,則經(jīng)栓塞顆粒治療,直至血流阻斷。藥物劑量根據(jù)病灶血供、范圍、直徑、數(shù)目等信息確定。所有病例由相同主治醫(yī)師予以治療。

        四、膽管損傷評價

        在TACE術(shù)實施后,經(jīng)增強MRI或CT,提示未見膽管異常,術(shù)后可見肝內(nèi)膽汁瘤、肝門部膽管狹窄、肝內(nèi)膽管擴張,當(dāng)出現(xiàn)上述至少一種表現(xiàn)時,提示為膽管損傷[4]。

        五、統(tǒng)計學(xué)分析

        表1 四組一般信息比較

        結(jié) 果

        一、四組膽管損傷發(fā)生率比較

        A、B、C、D各組膽管損傷發(fā)生率分別為14.29%(5/35)、9.09%(2/22)、8.00%(2/25)、11.54%(3/26),四組比較無差異(P>0.05)。

        二、四組膽管損傷部位分析

        在108例患者中,共計12(11.11%)例發(fā)生膽管損傷,膽管損傷數(shù)目為21個,A、B、C、D各組損傷數(shù)目分別為8(38.09%)個、3(14.29%)個、4(19.05%)個、6(28.57%)個。其中A組損傷部位靠近腫瘤4個,未靠近腫瘤1個,B組損傷部位均位于I段,C組損傷部位均位于V段,D組損傷部位均位于肝門部。

        三、TACE術(shù)后膽管損傷的Logistic多因素分析

        經(jīng)Logistic多因素分析對各變量行量化賦值,見表2。結(jié)果提示,腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管是TACE術(shù)后膽管損傷的危險因素(P<0.05),見表3。

        表2 量化賦值表

        表3 TACE術(shù)后膽管損傷的Logistic多因素分析

        討 論

        本次結(jié)果顯示,TACE栓塞部位位于腫瘤供應(yīng)血管及左/右肝動脈、肝固有動脈時,患者的膽管損傷發(fā)生率比較未見差異,且肝膽管損傷部位大多距離腫瘤較近。研究指出,TACE術(shù)所致的膽管損傷,可能與供應(yīng)膽管處于動脈缺血狀態(tài)有關(guān)[5-6]。在這種情況下,可引起上皮細胞脫落、壞死,從而誘發(fā)膽管狹窄或擴張,致膽汁潴留,促進肝內(nèi)膽脂瘤的發(fā)生,這種損害具有不可逆性[7-8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在TACE術(shù)后膽管損傷者中,肝門部損傷率較肝內(nèi)膽管損傷率更低[9]。本次研究并未體現(xiàn)這點,這可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)。

        筆者發(fā)現(xiàn),TACE術(shù)后膽管損傷的發(fā)生與腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管密切相關(guān),二者為膽管損傷的危險因素。有研究認(rèn)為,少血供型腫瘤于造影劑注入后,單位時間內(nèi)僅存在少量含造影劑動脈血液緩慢流入,僅可將較大異常血竇腔充盈,顯影較淡[10-11]。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時,醫(yī)師可能認(rèn)為已明確病灶主要供血血管,根據(jù)常規(guī)方法行動脈栓塞,可增加膽管損傷風(fēng)險[12-13]。另有研究提示,TACE部位越接近膽管,則膽管損傷風(fēng)險越高[14]。這與本次結(jié)論相符,進一步提示在介入栓塞部位靠近膽管時,可增加膽管損傷率。在108例行TACE治療的肝癌患者中,膽管損傷率達11.11%,較既往研究[15-16]的膽管損傷率更高。筆者分析原因可能為本次納入病例行TACE術(shù)時,大部分患者的動脈栓塞血管距離膽管較近,且少血供型腫瘤占比較大所致。有研究認(rèn)為,TACE操作次數(shù)也與膽管損傷有關(guān),隨著TACE次數(shù)增加,膽管血供異常引起缺血性損傷,但以TACE超過6次的患者損傷風(fēng)險較高[17-18]。在本次納入的108例病例中,無患者TACE超過6次,因此,此研究未將TACE次數(shù)納入多因素分析。

        綜上,針對于腫瘤供應(yīng)血管以及肝固有動脈、左/右肝動脈處行介入栓塞的患者而言,其膽管損傷風(fēng)險未見差異性,然而,當(dāng)介入栓塞部位距離膽管較近時,可致膽管損傷風(fēng)險增加。臨床建議針對這類患者可根據(jù)情況盡早給予護肝、膽汁引流、抗感染、補液等處理,改善預(yù)后。

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