林瑞 陳竹 陳艷 王麗 陳雄

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的慢性肝臟疾病，如果反復肝功能異常，最終可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌[1]。本研究對2017年1月至2018年12月在我院就診的489例反復肝功異常的慢性乙型肝炎患者的HBV基因型和耐藥突變進行分析，為這類患者的抗病毒治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

2017年1月至2018年12月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心就診的489例反復肝功異常的慢性乙型肝炎患者為研究對象，慢性乙肝的診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]的診斷標準，肝功反復異常，排除合并或重疊其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、Wilson 病等原因引起的肝臟疾病。其中，男332例(占67.89%)，女157例，男女比例為2.11∶1，年齡11～81歲，平均(40.31±7.64)歲。

二、研究方法

所有研究對象均檢測HBV基因型、耐藥突變位點、肝功能、HBeAg及HBV DNA。其中，采用直接測序法檢測HBV基因型及耐藥突變位點，采用全自動生物化學分析儀測定谷丙轉氨酶 [又稱丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]，采用化學發(fā)光分析儀檢測HBeAg，采用熒光定量聚合酶鏈式反應法檢測HBV DNA。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、反復肝功異常的CHB患者的HBV基因型分布

489例反復肝功異常的CHB患者中，包括B型334例(占68.30%)、C型135例(占27.61%)、C/D混合型13例(占2.66%)、B/C混合型6例(占1.22%)及B/D混合型1例(占0.20%)，未發(fā)現(xiàn)其他基因型。

二、不同HBV基因型的一般情況、血清學及HBV DNA比較

將B型、C型及混合基因型的一般情況、肝功能、HBeAg及HBV DNA等進行比較?；旌匣蛐突颊叩哪挲g更小，ALT水平更高，HBeAg陽性率更高(P<0.05)，在性別及HBV DNA載量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

三、不同HBV基因型的耐藥情況

本組患者中，有288例患者發(fā)生了耐藥突變(耐藥率為58.90%，288/489)，年齡13～75歲，平均年齡(40.78±8.62)歲，男195例(占67.71%)，女93例。其中，單個位點突變者98例(占34.03%，98/288)，以rtM 204I(V)突變(36例，占36.73%，36/98)最為常見，其次是rtL180M和rtN236T(均為31例，占31.63%，31/98)；2個位點突變者112例(占38.89%，112/288)，以rtL180M合并rtM204I(V)突變(76例，占67.86%，76/112)最常見，其次是rtM204I(V)合并rtN236T(21例，占18.75%，21/112)突變；3個及以上位點突變者78例(占27.08%，78/288)，系在rtL180M、rtM204 I(V)突變的基礎上合并rtN236T、rtA181V、rtA194T、rtS202或rtM250等位點的突變。B型的耐藥率明顯高于C型及其他基因型，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.38，P<0.05)。不同HBV基因型的耐藥突變比較詳見表2。

表1 不同HBV基因型的一般情況、肝功能、HBeAg及HBV DNA比較

表2 不同HBV基因型的耐藥突變比較(例, %)

討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球約20億人感染過HBV，超過4億人成為慢性乙性肝炎患者，每年近100萬人死于HBV感染引發(fā)的肝硬化、肝衰竭及肝癌[3]。目前報道的HBV病毒有8種基因型(A～H)及多種亞型[4]，不同HBV基因型可能有著不同的致病機制、疾病進程及耐藥性[5-6]。

乙肝病毒的基因型分布有一定的地理特點，例如A型主要分布在歐美非，B型和C型主要分布于亞洲，D型則全球均有分布，基因型E、G、H分布于美洲和非洲[4]。本研究顯示，四川地區(qū)的HBV基因型以B、C兩型為主，分別占68.30%及27.61%，還存在C/D、B/C以及B/D混合基因型，這與已有報道的基因型地理分布特點基本一致[7-8]。目前看來，四川地區(qū)的HBV常見基因型相對固定，混合基因型的出現(xiàn)率較低，但隨著區(qū)域經(jīng)濟的快速發(fā)展，外來人口流動增加，未來四川的其他基因型乃至混合基因型可能會有所增多并復雜化。據(jù)報道，不同HBV基因型在病毒清除和治療轉歸等方面存在一些差異。本研究發(fā)現(xiàn)，C/D、B/C及B/D等混合基因型CHB患者相比于B型或C型，其年齡更小，HBeAg陽性率更高，且肝功損害更重，因此建議針對混合基因型患者需加強肝功的定期檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)這些患者的肝臟炎癥活動，早期干預。

干擾素和核苷類(酸)藥物是目前抗HBV的藥物[9]，有研究發(fā)現(xiàn)HBV基因型與α干擾素療效相關，而HBV基因型與核苷類藥物的療效關系還有待進一步明確[10-11]。本研究中，拉米夫定/替比夫定耐藥的單一位點rtM 204I(V)突變有36例(占12.5%)，拉米夫定耐藥的2個位點rtL180M合并rtM204I(V)突變有76例(占26.39%)；阿德福韋酯的耐藥位點rtN236T有52例(占18.06%)。B型、C型及混合基因型的耐藥突變發(fā)生率分別為63.77%(213/334)、48.15%(65/135)及50.00%(10/20)，其中，B型的耐藥率明顯高于C型及其他基因型，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.38，P<0.05)。因此，臨床醫(yī)師對于肝功能反復異常的B型慢性乙型肝炎患者尤其需警惕耐藥突變的發(fā)生。治療中，應定期監(jiān)測HBV DNA，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。一旦發(fā)生病毒學突破，應及時進行耐藥檢測，并盡早根據(jù)耐藥突變情況給予個體化的挽救治療方案[2]。