顧九零，李亞軍，晏晨，管兆龍

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順)

0 引言

腎上腺腫瘤切除術(shù)是目前治療腎上腺腫瘤疾病的金標準，可以通過開放、內(nèi)窺鏡或機器人進行，采用經(jīng)腹部或腹膜后入路[1]。大量研究指出，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，微創(chuàng)術(shù)式在保證腎上腺腫瘤切除成功率的同時，還具有安全性高、組織創(chuàng)傷小、操作簡便和手術(shù)時長短等特點，已成為良性腎上腺腫瘤切除的首選[2]。后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是目前常用的微創(chuàng)術(shù)式。C-反應蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)均為機體炎癥反應及術(shù)后組織損傷的評估指標。本研究擬通過對比分析后腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)對行單側(cè)腎上腺腫瘤切除患者的療效及CRP 和IL-6 的影響，評估兩者的優(yōu)勢與不足，旨在為腎上腺腫瘤的臨床治療提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2019 年1 月至2020 年1 月于我院行單側(cè)腎上腺腫瘤切除患者73 例，其中后腹腔鏡手術(shù)組38 例，開放性手術(shù)組35 例。后腹腔鏡手術(shù)組中男20 例，女18 例，平均年齡(46.15±10.32) 歲；左側(cè)瘤體者23 例，右側(cè)瘤者15 例，腫瘤平均直徑(5.62±1.07)cm；其中腎上腺腺瘤17 例，腎上腺嗜鉻細胞瘤9 例，腎上腺皮質(zhì)增生5 例，腎上腺囊腫3 例，腎上腺皮質(zhì)癌2 例，腎上腺髓脂肪瘤2 例。開放性手術(shù)組中男19例，女16 例，平均年齡(45.27±9.58) 歲；左側(cè)瘤體者21 例，右側(cè)瘤體者14 例，腫瘤平均直徑(5.87±1.12)cm；其中腎上腺腺瘤14 例，腎上腺嗜鉻細胞瘤6 例，腎上腺皮質(zhì)增生6 例，腎上腺囊腫5 例，腎上腺皮質(zhì)癌3 例，腎上腺髓脂肪瘤1 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、病種等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

后腹腔鏡手術(shù)組采用后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)：患者全麻，取健側(cè)臥位，墊高腰部，常規(guī)消毒鋪巾；于腋后線12 肋下緣作長約2cm 的切口，鈍性分離腰背筋膜，手指伸入分離腹膜后間隙，并使用一次性擴張氣囊擴大腹膜后間隙，注入約500mL 氣體，維持時間約5min，建立；于腋中線髂前上棘上緣2cm 處、腋前線與肋弓交界下緣處作切口，并分別置入12mm和5mm 腔鏡Trocar，于腋后線肋下緣處置入10mmTrocar，密閉切口，置入腹腔鏡，充盈CO2 約12～15mmHg；使用超聲刀沿腰大肌往腎上極方向游離，游離腎臟背側(cè)面、腹側(cè)面及腎上極，使腎上腺顯露后，游離大部分腎上腺組織；單純腎上腺腫瘤切除于預切斷處上鈦夾，采用超聲刀直接切斷腎上腺組織；腎上腺全切除則提起腎上腺下極，分離周圍結(jié)締組織，上鈦夾雙重鉗夾中央靜脈，切除腎上腺；將切除標本置入標本袋內(nèi)，止血，留置引流管，逐層縫合切口。

開放性手術(shù)組采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)：患者全麻，取健側(cè)臥位，墊高腰部，常規(guī)消毒鋪巾；取腰部第10 或11 肋間切口，逐層進入術(shù)野，剪開腎周筋膜，于腎上腺區(qū)域游離腎上腺腫瘤后完全切除。

1.3 觀察指標

觀察并記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、5 天清晨空腹外周靜脈血，離心處理后留取上清液，置于-20℃保存，采用ELISA 試劑盒檢測患者血清中CRP和IL-6 的表達水平，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 進行數(shù)據(jù)整理和分析。計數(shù)資料采用(n，%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用(Mean±SD)表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)的療效比較

結(jié)果顯示，后腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開放性手術(shù)組(P＜0.05)。見表1、表2。

2.2 腎上腺腫瘤患者行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)對炎癥指標的影響

結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CRP 和IL-6 的表達水平均顯著高于術(shù)前(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后第5 天的CRP 和IL-6 的表達水平均顯著低于術(shù)后第1 天(P＜0.05)；后腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后第1 天和第5 天的CRP 和IL-6 的表達水平均顯著低于開放性手術(shù)組(P＜0.05)。

3 討論

腎上腺腫瘤源自腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)，大多數(shù)為良性；據(jù)統(tǒng)計，良性腎上腺腫瘤約占68.13%，主要包括腎上腺囊腫、嗜鉻細胞瘤、良性腺瘤和骨髓脂肪瘤等，而惡性腫瘤約占28.69%，主要包括腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移瘤[3]。腎上腺腫瘤可誘發(fā)高血壓、內(nèi)分泌紊亂、代謝失調(diào)，可造成不同程度的心腦腎損傷，嚴重危害人體健康。目前，針對腎上腺腫瘤，單純藥物治療難以根治，手術(shù)是其主要治療手段。

臨床上，腎上腺手術(shù)一直是泌尿外科的高風險手術(shù)。由于腎上腺的位置較深，臨近大血管及腹內(nèi)重要器官結(jié)構(gòu)，即使在小直徑的腎上腺腫瘤切除術(shù)中，也需要較大切口才能保證手術(shù)的成功率，這不僅給患者造成了巨大的創(chuàng)傷，而且大大提高了胸膜病變和術(shù)后并發(fā)癥的風險[4]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)術(shù)野清晰、操作空間大，但存在組織創(chuàng)傷大，極易造成腹腔內(nèi)臟器損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復慢等劣勢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已廣泛用于治療絕大多數(shù)良性腎上腺腫瘤，因其具有減少術(shù)后疼痛、縮短住院及恢復時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)口較小等優(yōu)勢，已成為該病的首選治療方式，并逐漸替代開放性手術(shù)。既往研究證實，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)安全有效，在手術(shù)時間、出血量和術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于開放式腎上腺切除術(shù)[5]，且后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)術(shù)野清晰，圍手術(shù)期效果優(yōu)于經(jīng)腹膜入路[6,7]，對于直徑大于5cm 的復雜腎上腺腫瘤也同樣安全有效[8]。本研究通過對比腎上腺腫瘤患者行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示，后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開放性手術(shù)，與既往研究結(jié)果一致[9,10]，表明后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)安全有效，具有一定的臨床優(yōu)勢，可作為治療腎上腺腫瘤患者的首選方案。

炎癥指標變化對評估患者術(shù)后組織創(chuàng)傷、傷口愈合及疾病炎癥反應程度具有較高價值，是影響腎上腺切除術(shù)患者預后的獨立因素[11]。CRP 和IL-6 均為臨床常用的早期炎癥指標，其改變程度與機體損傷程度呈正比[12]，可反映機體創(chuàng)傷應激嚴重程度。機體受感染、外科手術(shù)、創(chuàng)傷等刺激可誘導機體發(fā)生免疫及炎癥反應，激活的巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞等分泌的IL-6 水平增多，進一步擴大炎癥效應，而IL-6 作為術(shù)后炎癥急性期反應的重要介質(zhì)，可誘導產(chǎn)生急性期蛋白，如CRP，進而參與發(fā)熱、感染等組織損傷過程。本研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺腫瘤患者行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)和開放性手術(shù)后，其血清CRP 和IL-6 水平均明顯高于術(shù)前，而后逐漸下降，且后腹腔鏡手術(shù)組下降更為明顯，與既往研究結(jié)果一致[13-15]，表明兩種術(shù)式均可引起機體的應激及炎癥反應，并隨術(shù)后恢復進程而逐漸緩解，但后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)造成的應激及炎癥反應較輕，這可能與其組織創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量較少和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)，進一步說明了后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的療效明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間的比較結(jié)果(Mean±SD)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較結(jié)果(%)

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標的比較(Mean±SD)

綜上所述，腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤患者的金標準。本研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)安全有效，可有效減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并降低機體術(shù)后炎癥反應，具有一定的臨床優(yōu)勢，值得廣泛推廣及應用。