宋 萌，雷 杰，呂世春，張 琪

（黑河市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 黑河 164300）

冠心病為一臨床常見疾病，從中醫(yī)理論來講，屬于胸痹之病，中醫(yī)治療冠心病療效可靠，我們在臨床中研究經(jīng)方的運(yùn)用，學(xué)習(xí)前輩醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出前胡調(diào)心湯治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，此文將介紹前胡調(diào)心湯的形成過程、組方思路、臨床運(yùn)用等方面的內(nèi)容。

1 調(diào)心湯的學(xué)習(xí)

調(diào)心湯載于劉紹武的《傷寒臨床三部六病精義》，該方配伍獨(dú)特，用藥精煉，專為心臟疾患而設(shè)，組成如下：柴胡，蘇子，川椒，黨參，甘草，大棗，黃芩，百合，烏藥，丹參，郁金，五味子，瓜蔞，牡蠣[1]。

此方主治疲乏無力、心悸氣短、心區(qū)悶痛、心電圖異常，其中脈澀為重要辨證點(diǎn)，劉紹武認(rèn)為，脈澀為脈的力度、大小、脈律參伍不調(diào)，澀脈標(biāo)志著心臟功能的失調(diào)，通過協(xié)調(diào)整體，達(dá)到氣血暢達(dá)的目的，從而治愈心臟病[2]。

調(diào)心湯從組方格局上大致含括焦樹德的三合湯、時(shí)方生脈飲、丹參飲、小柴胡湯等，屬于多種方劑的有機(jī)組合，體現(xiàn)整體協(xié)調(diào)、突出局部的治療思路。

臨床所見，冠心病的表現(xiàn)多種多樣，輕重不一，劉紹武醫(yī)生用調(diào)心湯一方統(tǒng)治心臟疾患似乎有失辨證論治的中醫(yī)特點(diǎn)，但其協(xié)調(diào)整體、突出局部的治療理念又是非常合乎臨床實(shí)踐的，在臨床試用之后發(fā)現(xiàn)此方療效確有獨(dú)到之處。

2 北方地域特點(diǎn)和居民體質(zhì)特點(diǎn)

黑龍江地域冬季嚴(yán)寒漫長，居民體質(zhì)強(qiáng)壯，喜高脂高熱飲食，高血壓、高脂血癥、糖尿病的患病率較高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率非常高[3]。從中醫(yī)理論來看，外寒內(nèi)熱的生活環(huán)境加上肥甘厚膩的飲食習(xí)慣，最易形成脾胃損傷、內(nèi)生痰熱的病機(jī)，內(nèi)生痰熱阻塞經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，導(dǎo)致心脈痹阻不暢，形成胸痹之癥，中醫(yī)治療時(shí)需要重視散結(jié)暢氣、豁痰清熱、疏肝解郁方劑的運(yùn)用，而調(diào)心湯在豁痰通氣方面力量似嫌不足，我們在臨床中尋找一味有散結(jié)、豁痰、疏肝功效的主導(dǎo)藥物，以彌補(bǔ)調(diào)心湯的不足。

3 《千金方》的學(xué)習(xí)啟發(fā)

胸痹一詞最早出現(xiàn)在《金匱要略》中，后世醫(yī)家多宗張仲景的思路治療胸痹，其主干方劑為瓜蔞薤方，以溫通為主導(dǎo)思想，后世醫(yī)家比較重視活血化瘀的藥物運(yùn)用，提高了胸痹治療的療效，龍江醫(yī)派著名醫(yī)家高仲山曾使用單味水蛭治療心絞痛取得良好效果[4]。

現(xiàn)存《金匱》胸痹篇所記載條文缺乏對(duì)瘀血阻絡(luò)、肝郁氣滯、內(nèi)生痰熱型胸痹的論述，后來在我們在學(xué)習(xí)劉志杰著的《金匱要略》師承課堂實(shí)錄后開始注意《千金》前胡湯的研究，《千金》前胡湯主治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食，組方如下：前胡，甘草，半夏，芍藥，各二兩，黃芩，當(dāng)歸，人參，桂心各一兩，生姜三兩，大棗三十枚，竹葉一升[5]。

從此方的組成來看，前胡湯為小柴胡湯將柴胡替換為前胡，再進(jìn)行加減而成，可以疏肝解郁、清熱活血，又有溫通之功，可以主治胸痛徹背的胸痹。

受古籍記載及后世醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)，前胡這味藥物成為目前替換調(diào)心湯中柴胡的最佳選擇，前胡味辛，可散可通，微苦、性寒可清熱化痰，擅走上焦直入心肺，《別錄》中記載其可療痰滿胸中痞，心腹結(jié)氣，風(fēng)頭痛，去痰實(shí)，下氣。從前胡一味藥的療效看，恰合痰熱阻滯上焦，肝郁氣滯的病機(jī)，在黑龍江地域，此種類型的胸痹心痛非常常見，前胡調(diào)心湯的組方格局基本形成。

4 前胡調(diào)心湯釋義

結(jié)合黑龍江地域的氣候特點(diǎn)，居民的飲食習(xí)慣，從辨證論治的原則出發(fā)，逐漸形成了前胡調(diào)心湯的治療思路，前胡調(diào)心湯主要治療肝郁氣滯、內(nèi)生痰熱型胸痹，根據(jù)臨床所需稍作加減，效果良好。

4.1 前胡調(diào)心湯組成

北方居民體質(zhì)多實(shí)，故應(yīng)減少黨參、甘草、大棗用量；山楂有化食消積祛瘀的功效，合大黃則有酸苦涌泄之功，經(jīng)化學(xué)方法分析，山楂可有降脂功效，故而加入山楂[6]；大黃用量減至5～6 g，取其滌蕩痰濁瘀滯而不至有腹瀉之虞，大黃同諸藥同煎，不后下，臨床使用此方幾乎沒有腹瀉的情況發(fā)生；川椒、桂枝有通陽功效，10g似嫌過多，減少之6～8 g效果依然較好；石菖蒲開心竅、助心神之安。前胡調(diào)心湯組成如下：

前胡20～30 g，川椒6 g，蘇子30 g，黃芩10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，陳皮30 g，大黃5 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參30 g，郁金10 g，山楂30 g，瓜蔞30 g，牡蠣30 g，桂枝8 g,石菖蒲15 g，大棗5枚掰開。

4.2 方解及加減體會(huì)

4.2.1 前胡用量。

前胡為諸藥先導(dǎo)，用量在20～30 g之間，脈象虛弱之人應(yīng)適當(dāng)減少此藥用量，因該藥擅長祛邪，量大則傷正。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩，脈沉滑有力的胸痹患者應(yīng)使用大量前胡，我們的經(jīng)驗(yàn)是30 g，此時(shí)應(yīng)該減少黨參的用量，或去掉黨參，并且適當(dāng)加入半夏、黃連以清濕熱，取小陷胸湯之意。

4.2.2 加減運(yùn)用。

伴陰虛口干、多飲癥狀者，應(yīng)加麥冬20～30 g，生石膏30 g，取麥門冬湯之意，但有時(shí)患者出現(xiàn)口干癥狀是因?yàn)槠⑻摬荒芑蛞核?，不可一味滋陰，?yīng)當(dāng)健脾養(yǎng)津，如山藥、茯苓、白術(shù)、大棗；伴有心律失常心悸的患者，陽虛者增加桂枝量至15～20 g、加茯苓30 g；陰虛者加熟地20～30 g，我們不推薦增加有重鎮(zhèn)作用的金石之藥，因重鎮(zhèn)之藥容易阻塞氣機(jī)，礙脾胃運(yùn)化，影響病情的整體恢復(fù)，在心律失常的治療中不以安神定悸為首要任務(wù)，而應(yīng)著眼于整體五臟功能的協(xié)調(diào)；雙寸脈不足，舌質(zhì)胖大者，加薤白20～30 g以溫通心陽，瓜蔞薤白劑為《金匱》經(jīng)典方劑，符合心陽不足，痰濁阻塞病機(jī)者，徑用瓜蔞薤白劑，或以此加減，效果良好。

4.2.3 冠心病合并心衰治療。

冠心病心絞痛合并心衰的患者，往往出現(xiàn)胸悶、喘促、乏力、平臥困難等癥狀，屬于難治的慢性癥候，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)喘證的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療；心衰患者往往會(huì)出現(xiàn)腹脹不思飲食的消化系統(tǒng)癥狀，西醫(yī)認(rèn)為其為胃腸靜脈回流不暢所致，在使用中藥治療時(shí)應(yīng)該減少或避免使用剛猛厚味之藥，此時(shí)雖有腹脹、不思飲食的癥狀，但盡量避免使用破氣消脹之藥，破氣消脹之藥損傷正氣，不利于心衰的長期恢復(fù)[7]。

心衰患者出現(xiàn)雙下肢浮腫者應(yīng)使用柔和通利之品以輔助利水，如絲瓜絡(luò)、益母草、白茅根、車前子之類，同時(shí)應(yīng)該鼓動(dòng)腎氣以從根本上解決水腫。

4.2.4 病案舉例

中年男患，既往冠脈支架手術(shù)，高血壓病史，現(xiàn)口服西醫(yī)抗血小板聚集、降壓等藥物治療，胸悶、胸痛仍有發(fā)作，伴乏力、頭暈，情緒煩躁，患者形體高大，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦長，處以前胡調(diào)心湯，大約治療1月后患者胸悶、胸痛幾乎無發(fā)作，頭暈消失，乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者繼續(xù)用藥至兩個(gè)月停藥，半年后隨訪患者病情未反復(fù)發(fā)作。

另一老年女患，發(fā)作性胸悶痛10余年，行冠脈造影檢查，西醫(yī)建議冠脈支架手術(shù)治療，患者未同意，后口服西藥治療，效果欠佳，胸悶痛幾乎每天都有發(fā)作，每次發(fā)作5分鐘許，明顯乏力，行走100米則出現(xiàn)喘促，既往糖尿病、高血壓病史，舌質(zhì)暗，脈沉短，處以前胡調(diào)心湯，大約治療1月后患者胸悶痛發(fā)作減輕，繼續(xù)服藥兩個(gè)月，胸悶痛幾乎無發(fā)作，乏力好轉(zhuǎn)，行走不出現(xiàn)喘促癥狀，此患者用藥100余劑，1年后隨訪患者病情未反復(fù)。

一般情況下，我們在治療冠心病時(shí)，患者的西藥口服治療繼續(xù)進(jìn)行，在此基礎(chǔ)上增加中藥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療，效果能更穩(wěn)定，

5 討 論

前胡調(diào)心湯是我科室根據(jù)北方地域氣候環(huán)境、居民飲食習(xí)慣、體質(zhì)特點(diǎn)等為基礎(chǔ)，在研究經(jīng)方的同時(shí)借鑒前輩醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方劑，我們的臨床體會(huì)，前胡調(diào)心湯用于肝郁氣滯，痰濁阻滯型胸痹，效果最佳。

前胡調(diào)心湯的運(yùn)用應(yīng)在辨證論治的前提下進(jìn)行，不可盲目照搬，比如：心腎陽虛型胸痹使用該方效果欠佳，使用溫陽宣痹的方劑則療效肯定；心陽虛衰、陽氣欲脫的胸痹則需要以回陽固脫思路來治療[8]，如李可的破格救心湯，我們曾用回陽固脫方法成功救治過一例心源性休克的患者。另外，冠心病的治療療程較長，在使用該方過程中需要根據(jù)病情變化來調(diào)整用藥及藥量。本研究初步探討發(fā)現(xiàn)前胡調(diào)心湯對(duì)冠心病心絞痛具有較好的治療作用，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究和以及推廣應(yīng)用。