張迪，仇申強，韓欽一，王增濤

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟南 250021）

指端皮膚軟組織及骨缺損臨床常見，該損傷嚴重地損害傷指的功能[1]，如今臨床修復辦法多樣[2-4]，目的均為最大限度保留、恢復傷指外觀和功能。其中感覺的重建至關重要，攜帶指固有動脈及指神經的指掌側V-Y推進皮瓣由Venkataswami于1980年首次報道[5]，在覆蓋創(chuàng)面的同時，可以較好地恢復指端感覺，作為一種局部轉移皮瓣，其皮膚質地、結構與指端相近，是較理想的選擇。由于該皮瓣常規(guī)切取辦法僅在蒂部保留手指一側血管、神經束，皮瓣靜脈回流機制尚不完全明確[6]，臨床上時常遇到因靜脈危象導致皮瓣壞死、萎縮現象。為保證皮瓣血液回流，提高皮瓣成活率及成活質量，我們設計了保留淺靜脈的指掌側V-Y推進皮瓣，并應用于臨床，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年11月我科共收治指端皮膚軟組織及骨缺損19例（21指），年齡2～62歲，平均33歲；其中男12例，女7例。受傷指別：拇指2指，示指7指，中指4指，環(huán)指6指，小指2指，創(chuàng)面面積0.6 cm×0.9 cm～1.5 cm×1.8 cm，該組病例均有骨質外露，甲床缺損。

1.2 手術方法

本組患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，手術在袖帶式氣壓止血帶控制下進行。創(chuàng)面清創(chuàng)，切除冗余指神經，考慮功能和美觀要求，將皮瓣設計在拇、示、中、環(huán)指的尺側和小指的橈側。皮瓣近端，即V形頂點，設計在指中間紋稍近側（拇指為拇指近側紋近端），側方切口自皮瓣近端沿赤白線走行直至創(chuàng)面一側，掌側切口連接皮瓣近端和創(chuàng)面另一側，為避免皮瓣近端因角度太小而壞死，可將掌側切口設計成弧形，弧頂朝向對側。切取時，先將皮瓣遠端掌側及側方切開，將所需血管神經束保留在皮瓣內，在屈肌腱鞘表面掀起，注意保護皮瓣內血管、神經束，當切取至皮瓣近端，尋找掌側淺靜脈，一般位于皮瓣蒂部略偏向手指正中線附近[6]，其數量不等，保留一條即可滿足皮瓣靜脈回流需求，如不影響皮瓣向遠端推進，也可保留兩條甚至更多，并將其向遠、近端適度游離，在皮瓣蒂部，保護、游離皮瓣血管、神經束，切斷其周圍皮系韌帶等妨礙皮瓣向遠端推進的組織，必要時可向血管、神經束近端繼續(xù)潛行分離，以增加推進距離。皮瓣切取完畢后，松止血帶，徹底止血，將皮瓣向遠端推進覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)傷口直接縫合，無菌敷料包扎。術后應用抗感染及活血治療，2周拆線，拆線后即開始行功能訓練。

2 結果

本組皮瓣均順利成活，未出現血管危象、皮瓣感染、壞死，傷口均一期愈合。術后5例失訪，余14例隨訪1～17個月，平均7個月，皮瓣質地及外形良好，感覺佳，兩點辨別覺3～5 mm，平均4 mm，患指屈、伸活動度較術前無明顯減小，患者滿意度高。

典型病例：患者女，41歲，因左手示指擠壓后疼痛、流血、活動受限5 h就診。急診于臂叢神經阻滯麻醉下手術治療，清創(chuàng)后示指末節(jié)殘存0.9 cm×1.4 cm大小創(chuàng)面，設計、切取以指固有動脈、指神經束為蒂的掌側V-Y皮瓣覆蓋，術中保留掌側淺靜脈2條，推進距離約1.0 cm，重建后指端飽滿，且感覺良好。

3 討論

手是人的第二張“面孔”，在日常生活、工作、學習及交際過程中發(fā)揮著非常重要的功能。指端皮膚軟組織及骨缺損修復要求高，不僅僅是單純覆蓋創(chuàng)面，更要積極追求外觀及功能的恢復[7]。為實現這個目標，臨床常用修復辦法多樣，包括V-Y推進皮瓣、指動脈島狀皮瓣、指動脈背側支皮瓣、帶蒂魚際皮瓣、趾腓側皮瓣、游離橈動脈掌淺支皮瓣、甲皮瓣等。皮膚、軟組織缺損的修復應遵循like-to-like原則，即優(yōu)先選用與缺損區(qū)皮膚軟組織結構、質地相同或類似的組織覆蓋，對于指端皮膚軟組織缺損，指掌側V-Y推進皮瓣使用毗鄰組織予以覆蓋，符合此項原則，且皮瓣攜帶感覺神經，術后感覺好，是一種較為理想的修復辦法。臨床工作中，為改善靜脈回流，我們在切取皮瓣時保留掌側淺靜脈，既為皮瓣靜脈回流做出有力保障，同時也允許我們可以對皮瓣血管、神經蒂進行更加充分的松解，以增加皮瓣推進距離，重建更加飽滿的指端。該皮瓣的切取平面為屈肌腱鞘表面，游離過程中，不僅要保護血管、神經蒂，也應避免破壞屈肌腱鞘的完整性，避免術后發(fā)生肌腱粘連；在切開皮瓣掌側時，因手指掌側淺靜脈與真皮貼合較緊密，要注意控制切口深度，避免將其損傷。該皮瓣存在以下不足：較傳統(tǒng)的掌側V-Y推進皮瓣增加了手術時間和技術要求，不能重建指端的骨與指甲缺損等。

總之，保留淺靜脈的指掌側V-Y推進皮瓣感覺恢復較好，能保留指體長度，并且皮膚質地與受區(qū)類似，靜脈回流確切，在掌握適應證的情況形下，適宜臨床推廣。