楊棟梁，陳 婷，闞 懿，李柄恒，馬 賽，毛立軍，王軍起，陳家存 (.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 000；.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 000)

泌尿系結(jié)石是一種常見疾病，在我國其發(fā)病率為1%～5%[1]，并且隨著環(huán)境惡化、生活質(zhì)量的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率在逐年升高，且有相關(guān)文獻顯示，泌尿系結(jié)石患者中輸尿管結(jié)石占33%～54%[2]。輸尿管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石極易引起尿路梗阻，從而導致絞痛、腎積水、腎功能損害等，完全梗阻時甚至還可能導致急性腎衰竭，嚴重威脅患者身體健康[3-4]。輸尿管結(jié)石以單側(cè)發(fā)病常見，最易停留或嵌頓于輸尿管上段，如梗阻時間超過8周，存在息肉及肉芽組織包裹，遠端輸尿管扭曲狹窄及腎盂出現(xiàn)中度以上積水等則稱為復雜性輸尿管上段結(jié)石，治療難度較大，至今仍是外科手術(shù)治療的難題[5-6]。手術(shù)是治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的主要方法，以往采用的開放手術(shù)方式現(xiàn)已被微創(chuàng)技術(shù)逐漸替代。輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotomy，URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石均能取得滿意療效，為了更好地評價RLU治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床價值，本研究回顧性分析了523例復雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較URL、PCNL、RLU 3種術(shù)式的臨床療效，以期為復雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的523例復雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為RLU組、URL組和PCNL組。RLU組患者186例，其中男143例，女43例，年齡24～75歲；URL組患者158例，其中男103例，女55例，年齡19～79歲；PCNL組患者179例，其中男129例，女50例，年齡19～73歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準(結(jié)石位于輸尿管上段且滿足下列2項條件及以上的患者即可診斷為復雜性輸尿管上段結(jié)石)：結(jié)石長徑>0.8 cm，且停留在輸尿管中的時間>8周；經(jīng)泌尿系B超、泌尿系CT或CTU檢查證實患側(cè)腎盂分離>3.0 cm；結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管存在扭曲或狹窄；結(jié)石被肉芽組織、息肉和纖維包裹。排除標準：有患側(cè)腎或輸尿管手術(shù)史；有患側(cè)腎結(jié)石及雙側(cè)輸尿管結(jié)石；并發(fā)腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積膿；更改術(shù)式、中途轉(zhuǎn)院、退出治療、死亡或隨訪期失聯(lián)。本研究符合倫理學原則且經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

RLU組：患者全身麻醉后取健側(cè)折刀位，取12肋下腋后線1.2～2 cm的切口，逐層切開皮膚，血管鉗沿腰大肌外側(cè)緣鈍性分離肌肉至腹膜外。用腹膜后擴張器擴張腹膜后形成人工腔隙，于切口處置入12 mm Trocar，持續(xù)注入CO2氣體并維持15 mmHg的壓力，腹腔鏡監(jiān)視下于12肋下腋前線切開約0.5 cm，髂嵴上方2 cm處切開1 cm，分別穿刺置入5 mm、10 mm Trocar。將操作器械通過Trocar孔道置入腹膜后，切除腹膜外脂肪，顯露并切開腎周筋膜，沿腰大肌前內(nèi)側(cè)游離，找到近端擴張的腎盂及輸尿管上段結(jié)石，用哈巴狗無損傷止血夾夾閉結(jié)石上方的輸尿管，沿結(jié)石縱軸近端2/3向上用內(nèi)鏡刀切開擴張輸尿管取出結(jié)石，在導絲引導下放置F6雙J管，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

URL組：患者全身麻醉后取截石位，自尿道置入輸尿管鏡(F8.0/F9.0/F9.5)，找出患側(cè)輸尿管開口，放置斑馬導絲，沿導絲進輸尿管鏡，視情況用外接針管加壓注水擴開輸尿管。找到結(jié)石后，拔出導絲，置入阻石籃并留置于結(jié)石后方傘狀撐開，防止結(jié)石上移，置入550 μm鈥激光纖維，鈥激光脈沖頻率10～20 Hz，根據(jù)碎石需要調(diào)整輸出能量，將結(jié)石碎至3 mm以下。對于合并息肉患者，可用鈥激光進行燒灼或切割，顯露結(jié)石后再進行碎石。術(shù)后留置雙J管(F6～F8)作輸尿管支架引流。

PCNL組：患者全身麻醉后取截石位，自尿道置入膀胱鏡并找出患側(cè)輸尿管開口，置入F6輸尿管支架管，支架管接無菌生理鹽水形成人工腎積水。改截石位為俯臥位，在B超引導下進入腎中盞或腎上盞，筋膜擴張器及金屬擴張器序貫擴張該穿刺通道，置入腎鏡，可見輸尿管支架管上段位于腎盂內(nèi)，直視下找到輸尿管上段結(jié)石，置入超聲碎石探桿，進行超聲碎石。探查視野所及，見無明確結(jié)石殘留，放入斑馬導絲，拔出輸尿管支架管，在斑馬導絲引導下放入F6雙J管，留置T管(F16～F20)作腎造瘺。

1.3 觀察指標

觀察患者相關(guān)臨床指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率(術(shù)后第3天復查尿路平片，殘石≤3 mm[7])及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后并發(fā)癥包括感染(抗生素治療7 d以上)、失血(術(shù)后第1天血紅蛋白<70 g/L)、休克(收縮壓<80 mmHg，尿量<30 mL/h)、輸尿管狹窄。術(shù)后隨訪1年，術(shù)后1個月復查B超、尿路平片以確定是否有殘石、腎積水復發(fā)及雙J管位置；術(shù)后每6個月復查B超(必要時行CT或泌尿系CT造影)評估結(jié)石和腎積水的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況及術(shù)后復發(fā)率比較

3組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RLU組結(jié)石清除率高于URL組和PCNL組(P<0.05)，但URL組和PCNL組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后1個月、6個月、1年結(jié)石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

RLU組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于URL組和PCNL組(P<0.05)；但URL組和PCNL組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對并發(fā)癥進行分層研究發(fā)現(xiàn)，RLU組術(shù)后感染、失血和輸尿管狹窄的發(fā)生率均低于URL組和PCNL組(P<0.05)，見表3。

表2 患者手術(shù)情況及術(shù)后復發(fā)率比較

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率較高，其中復雜性輸尿管上段結(jié)石具有嵌頓時間長、被輸尿管息肉或肉芽組織包裹、遠端輸尿管狹窄或扭曲等特征，致使體外沖擊波碎石治療成功率較低。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，URL、PCNL和RLU等手術(shù)方式逐漸取代開放手術(shù)方式[8]。本研究中URL組具有手術(shù)時間短和術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢，這主要是因為URL是通過自然腔道找到目標結(jié)石，全程無刀口，創(chuàng)傷小，輸尿管遠端放置攔石網(wǎng)增加了碎石效率。URL在治療輸尿管中、下段結(jié)石可獲得滿意療效，但由于復雜性輸尿管上段結(jié)石解剖位置高，結(jié)石遠端輸尿管可有扭曲或狹窄，致使部分患者進鏡困難而無法順利開展手術(shù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，RLU組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間短于PCNL組，這是因為在該術(shù)式操作過程中無需改變患者體位，在不損傷腎的情況下，也可將輸尿管結(jié)石完整取出。PCNL在治療輸尿管上段結(jié)石時，可對同側(cè)腎結(jié)石一并處理，但是操作過程中需擴張通道，容易損傷腎實質(zhì)，存在術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的風險[11-12]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，相對于經(jīng)腹腔途徑，RLU避免了尿液污染腹腔，能降低患者術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，縮短術(shù)后住院時間[13]。

復雜性輸尿管上段結(jié)石常合并泌尿系統(tǒng)梗阻，導致結(jié)石近端腎盂積水和輸尿管上皮損傷等，易引起尿路感染。自尿道或腎穿刺通路置入器械易引入細菌，結(jié)石的成分中含有的磷酸鈣、尿酸鹽已被證實與感染有關(guān)，給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔[14]。除此以外，一些炎癥并發(fā)癥(如腎盂腎炎、前列腺炎和附睪炎等)也可能進一步增加治療難度和感染風險[15]。因此，有必要在術(shù)前采取措施預防尿培養(yǎng)陰性患者的感染。URL和PCNL必須在沒有尿路感染的情況下進行，因為術(shù)中持續(xù)沖洗和腎集合系統(tǒng)高壓可導致細菌內(nèi)毒素逆行吸收，可能引起尿源性膿毒血癥，有較高的死亡率[16]。2016年美國泌尿外科學會(American Urological Association，AUA)指南[17]和國內(nèi)PCNL指南[18]建議URL和PCNL術(shù)前預防性應(yīng)用抗生素。本研究中URL組和PCNL組患者術(shù)前均預防性應(yīng)用抗生素，而RLU組術(shù)前尿液培養(yǎng)為陰性的患者，未預防性使用抗生素，這主要是因為術(shù)中沒有破壞結(jié)石的完整性，腎血流相對穩(wěn)定，避免了結(jié)石內(nèi)細菌進入血液。2017年歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南[19]提到?jīng)]有明確的證據(jù)表明預防性應(yīng)用抗生素可以預防術(shù)后的感染。王剛等[20]研究報道URL和PCNL術(shù)后感染的發(fā)生率分別為4.7%和5.6%。本研究結(jié)果顯示URL組和PCNL組術(shù)后感染率分別為1.9%和2.2%，RLU組無術(shù)后感染發(fā)生。術(shù)后輸尿管狹窄可進一步加重輸尿管梗阻，損害腎功能。本研究RLU組患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率均低于其余2組，這是因為該術(shù)式采用內(nèi)鏡刀縱行切開擴張輸尿管，避免了能量輻射對輸尿管黏膜的損傷，并且切開的部位是輸尿管擴張段，術(shù)后不易引起輸尿管狹窄[21]。據(jù)報道PCNL術(shù)后大出血發(fā)生率為1%～11%，尿源性膿毒血癥發(fā)生率為0.9～4.7%[22]。本研究中PCNL組患者失血發(fā)生率為3.4%，RLU組患者均未發(fā)生術(shù)后大出血，這是由于RLU是在直視下操作，可對出血部位及時止血，且手術(shù)時只需要游離和切開輸尿管，對組織損傷小且出血量少[23]。任小強等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RLU可治療復雜性輸尿管上段結(jié)石，且可抑制血清PCT、MHPG、CysC水平的變化，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促使機體功能康復。李文威[24]認為腹膜后入路途徑能降低腹腔鏡操作難度，無需聯(lián)合其他微創(chuàng)方式，一次性完整取盡結(jié)石，還可以同期對腹膜后疾病進行治療。研究報道RLU、URL和PCNL結(jié)石清除率分別為100%、69.7%和90.9%。本研究中RLU組結(jié)石清除率均高于URL組和PCNL組，這主要是因為在RLU術(shù)式中，結(jié)石不受生理鹽水或能量的沖擊，結(jié)石位置相對固定且不被粉碎，可完整取出，不易殘留。

RLU手術(shù)過程相對復雜，術(shù)者需要具備熟練操作腹腔鏡的技能。本研究認為尋找輸尿管駐石處、避免結(jié)石上移、選擇輸尿管切開位點和縫合輸尿管是手術(shù)需要掌握的幾個關(guān)鍵操作點，現(xiàn)將診治經(jīng)驗總結(jié)如下：①熟悉掌握腹膜后各臟器解剖關(guān)系，術(shù)中能快速找到輸尿管及輸尿管駐石處，腰大肌、腎下極和髂血管是準確定位輸尿管的解剖學標志，如因肥胖、炎癥性粘連等難以定位輸尿管，可從腎下極處找到輸尿管，然后沿輸尿管周圍分離，避免擠壓輸尿管；②由輸尿管近端向遠端尋找結(jié)石，避免結(jié)石上移至腎盂，用哈巴狗無損傷止血夾于結(jié)石上方阻斷輸尿管，防止結(jié)石移位進入腎盂；③沿結(jié)石縱軸近端2/3向上用內(nèi)鏡刀切開擴張輸尿管，禁用超聲手術(shù)刀切開輸尿管以防損傷輸尿管黏膜，導致術(shù)后輸尿管狹窄；④用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管，對合好輸尿管漿膜，縫線間距不能超過5 mm，縫線太密集也會導致切開處血供不足和狹窄。通過上述方法，RLU組所有患者均無周圍臟器損傷，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低至0.5%。

綜上所述，在治療復雜性輸尿管上段結(jié)石時，RLU具有單次結(jié)石清除率高、圍術(shù)期并發(fā)癥少、輸尿管狹窄發(fā)生率低及腹膜后疾病可同時處理等優(yōu)點。對于長徑較大的輸尿管上段結(jié)石、合并結(jié)石質(zhì)地硬、尿路感染、息肉增生明顯和其他微創(chuàng)治療失敗等情況，RLU是比較理想的微創(chuàng)治療術(shù)式。