郭 軻，張 瑜，陳若才，殷 樂

（1.安徽省濉溪縣醫(yī)院，淮北 235100；2.無錫市第五人民醫(yī)院兒科，無錫 214000）

支原體肺炎（mycoplasma pneumonia，MPP）是一種由支原體感染引起的好發(fā)于兒童和青少年，全年可發(fā)病的急性非典型肺炎。臨床表現(xiàn)多不典型，可出現(xiàn)咳嗽、咽痛、發(fā)熱和全身不適，其主要特點為陣發(fā)性刺激性嗆咳。支原體肺炎患者大多數(shù)缺乏特異性胸部體征，病情多較輕，但支原體感染導致的難治支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumonia，RMPP）病情重、預后差，常出現(xiàn)肺外臟器損害，遺留后遺癥，甚至導致死亡［1］［2］［3］。因此，對RMPP 進行早期診斷及干預，在支原體肺炎的預后中起著關鍵作用。

目前臨床上支原體肺炎診斷的金標準為支原體培養(yǎng)，但由于培養(yǎng)技術要求高、時間較長，難以用于早期診斷，因此尋求診斷支原體肺炎的臨床表現(xiàn)特點及影像學表現(xiàn)，對早期診斷MPP 有著重要意義［4］［5］。因支原體感染常累及血液系統(tǒng)，可導致血液成分的改變，而炎癥刺激可導致C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的改變，故本研究探討血小板參數(shù)、CRP、LDH 聯(lián)合影像學表現(xiàn)在RMPP 中的應用價值，以期為RMPP 的早期診斷和改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014 年3 月～2018 年3 月在我院兒科就診的160 例，其中男性86 例，女性74 例，年齡3～12 歲，平均年齡（7.13±2.26）歲。所有患兒均符合中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組［6］制定的MPP 診斷標準，根據(jù)病情程度，分為難治組（n=80）和普通組（n=80）。其中，難治組男性43 例，女性37 例，平均年齡（7.61±2.93）歲；普通組男性45 例，女性35 例，平均年齡（8.12±2.02）歲。另外，選取同時期我院健康體檢兒童80 例作為對照組，男性42 例，女性38 例，年齡1～10 歲，平均年齡（8.06±2.78）歲。三組患兒在年齡、性別、基礎疾病等一般資料方面，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

MPP 診斷標準：①、有發(fā)熱和咳嗽等癥狀，聽診肺部可聞及中小濕啰音；②、胸片結果提示有斑片影等肺炎表現(xiàn)；③、肺炎支原體IgM 抗體陽性或IgG 抗體效價升高≧4 倍。RMPP 診斷標準：①、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范使用治療1 周后仍然高熱；②、咳嗽等臨床癥狀進一步加重，肺部體征明顯；③、出現(xiàn)2 個或2 個以上肺外系統(tǒng)并發(fā)癥；④、胸片結果提示大片高密度實變陰影和（或）伴有胸腔積液。排除標準：①、有其他免疫性疾病和慢性疾病者；②、有其他系統(tǒng)感染者；③、有糖皮質(zhì)激素治療史者；④、近期有使用過影響血小板結果藥物治療史者。

根據(jù)患兒支原體肺炎的發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)和體征，在病程7～14 天內(nèi)來院就診定義為急性期；經(jīng)治療7～14 天后，咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀緩解，肺部體征和胸片結果提示好轉(zhuǎn)定義為恢復期。

1.2 研究方法分別采集患兒外周血2mL 置于肝素抗凝管和EDTA-K2抗凝管中。將肝素抗凝管中外周血3000r/min 離心10min 后，采用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀DXC800 及其配套試劑進行CRP 和LDH的檢測；將EDTA-K2抗凝管中的外周血顛倒混勻后，置于貝克曼LH-750 血球分析儀，使用貝克曼配套試劑進行血小板參數(shù)PLT、MPV 和PDW 的檢測。采用飛利浦DR 數(shù)字化X 射線攝影系統(tǒng)進行胸部X 片檢查。所有操作嚴格按照試劑和儀器說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理使用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布比較使用t 檢驗，不符合正態(tài)分布，比較采用非參數(shù)檢驗；計量資料采用百分率（%）表示，比較使用χ2檢驗，P 值＜0.05 認為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 難治組、普通組和對照組急性期和恢復期血小板參數(shù)水平的比較研究結果顯示：在急性期，在急性期，難治組PLT 值低于普通組和對照組，普通組高于對照組，三組間比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；難治組MPV 和PDW 值較普通組和對照組稍低，但無統(tǒng)計學差（P＞0.05）。在恢復期，難治組PLT 值較急性期升高，而普通組PLT 值較急性期有所降低，難治組PLT 與急性期、普通組和對照組相比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；難治組MPV 值和PDW 值較急性期下降，與急性期和對照組相比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而普通組MPV 值和PDW 值較急性期和對照組，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 難治組、普通組和對照組急性期和恢復期CRP、LDH 水平的比較從表2 結果中可看出，在急性期，難治組CRP 和LDH 值較恢復期、普通組和對照組明顯升高，普通組CRP 和LDH 值較對照組也明顯升高，差別具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。在恢復期，難治組CRP 和LDH 值較急性期下降，與急性期和對照組相比較具有統(tǒng)計學差別（P＜0.05）；普通組CRP 值較急性期下降，與急性期和對照組相比較具有統(tǒng)計學差別（P＜0.05）；而普通組LDH 值與急性期相比較雖有所下降，但組間比較和與對照組相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表1 難治組和普通組急性期和恢復期血小板參數(shù)水平的比較

表2 難治組和普通組急性期和恢復期CRP、LDH水平的比較

2.3 難治組、普通組和對照組急性期和恢復期胸片結果的比較研究結果表明，難治組病變部位多發(fā)生于左側(cè)和右側(cè)，普通組多發(fā)生于雙側(cè)，對照組病變部位不明顯；難治組病變類型多為大片實變影、肺不張、胸腔積液和胸膜增厚，普通組和對照組多為斑片或云絮狀影，組間比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在恢復期，難治組和普通組病變部位占比比急性期有所好轉(zhuǎn)，但差異尚無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；難治組的大片實變影、肺不張、胸腔積液和胸膜增厚病變類型，普通組的斑片或云絮狀影病變類型，均較急性期有所好轉(zhuǎn)，難治組和普通組相比較差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 結論

支原體肺炎（MPP）是兒童常見呼吸道急性炎癥，病程早期臨床癥狀和體征不明顯，診斷有一定的困難。MPP 患兒除了肺部感染病灶外，常常伴發(fā)其他多系統(tǒng)肺外損害。近年來的MPP 發(fā)病率逐年升高，難治支原體肺炎（RMPP）和耐藥率也隨之升高，得到了越來越多的臨床重視［7］［8］。RMPP 患兒臨床癥狀較重，病情進展快，病情易遷徙，藥物治療效果不佳，常伴隨有大面積肺部病變、肺不張和胸腔積液等表現(xiàn)，因此對RMPP 進行早期診斷和判斷預后具有十分重要的意義，而目前對于RMPP 的診斷和評估預后尚缺乏有效的快速檢測途徑。

表3 難治組、普通組和對照組急性期和恢復期胸片結果的比較 ［n（%）］

當支原體感染累及血液系統(tǒng)時，?？蓪е卵“鍏?shù)的改變，但目前關于支原體感染所致血小板參數(shù)改變的報道結果多樣，觀點各不相同。蔡忠忠［9］等人的研究結果表明支原體感染可致血小板參數(shù)顯著降低，而李慶富［10］等人報道支原體肺炎患者血小板水平升高。本文通過統(tǒng)計我院80 例難治支原體肺炎和80 例普通支原體肺炎急性期和恢復期血小板參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)難治組急性期PLT 水平降低，而普通組急性期PLT水平升高。經(jīng)過治療后，難治組PLT 水平升高，MPV 和PDW 水平降，與楊雪［11］等人的結果一致，而與蒲秀紅等［12］人的結果有所差異，這或許有患者的地域性分布和（或）患者的機體免疫功能有關。我們認為血小板參數(shù)在支原體肺炎中涉及的機制可能有：①、感染導致血小板破壞增多；②、感染導致細胞因子產(chǎn)生增多；③、肺炎時機體的缺氧和二氧化碳潴留導致血管內(nèi)皮細胞損傷和巨噬細胞釋放血小板激活因子。

C-反應蛋白（CRP）為一種可反應機體免疫防御作用的急性時相蛋白，常用于疾病的診斷和病情的動態(tài)觀察，對病情嚴重程度的評估、治療方案的選擇和治療效果的觀察有著重要的參考價值。有研究表明［13］，CRP 是機體免疫系統(tǒng)中一項不可或缺的部分，屬于急性時相蛋白，其水平在發(fā)生細菌感染期間會顯著增高，發(fā)熱持續(xù)10 天，CRP 水平超過40mg/L 可作為診斷難治性肺炎支原體肺炎的指標。乳酸脫氫酶（LDH）為一種廣泛存在于人體組織細胞胞漿中的糖酵解酶類，當細菌感染造成組織細胞破壞后，LDH 則從胞漿中釋放進入血液，從而引起血液LDH 水平的升高，已成為臨床上判斷和評估病情的可靠指標之一［14］。本研究結果表明，難治組和普通組在急性期CRP、LDH 水平均升高明顯，且難治組較普通組升高更加顯著。當病程進入恢復期后，兩組患兒CRP、LDH 水平均下降，難治組CRP 和LDH 水平仍稍高，較對照組有統(tǒng)計學差異，這表明隨著病情的好轉(zhuǎn)，CRP 和LDH 水平逐漸下降，可用于RMPP的早期診斷、病情的評估和動態(tài)觀察。

支原體肺炎的胸部影像學表現(xiàn)多樣，缺乏特征性，故容易誤診為病毒性肺炎而導致治療方案選擇的錯誤，從而導致RMPP 的發(fā)生。本研究顯示，難治組肺部大片實變陰影、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚等病變類型比例明顯高于普通組和對照組，這說明患者的病變類型與病情的炎癥程度密切相關，在臨床診治中需要特別注意，避免殘留后遺癥。

綜上所述，RMPP 因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和胸部影像學表現(xiàn)，而診斷金標準—支原體培養(yǎng)又具有一定的技術難度和培養(yǎng)周期長的缺點，因此，尋找可有效診斷RMPP 和判斷病情程度的參考標準具有十分重要的意義。本研究對RMPP 患兒血小板參數(shù)、CRP、LDH和胸部影像學檢查等輔助檢查手段進行了研究，發(fā)現(xiàn)此4 項指標可用于RMPP 的早期診斷、病情嚴重程度的評估和動態(tài)觀察有著重要的臨床應用價值，有利于并發(fā)癥發(fā)生率的降低，改善預后，從而提高患者的生存質(zhì)量。