朱一楓，王湘川，王婧蕓，程相洋，劉思言

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍第921醫(yī)院，長沙 410003）

2019 年12 月以來，中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎，后經(jīng)專家基因測序發(fā)現(xiàn)是一種“新型冠狀病毒”，世界衛(wèi)生組織命名為“COVID-19”。該病毒普遍易感，病原學(xué)屬于β屬，其基因特征與SARS 病毒和MERS 病毒有明顯區(qū)別［1］。COVID-19 常見的臨床表現(xiàn)為下呼吸道癥狀和發(fā)熱，偶有全身肌肉酸痛、消化道癥狀等，實(shí)驗(yàn)室檢查可知外周血白細(xì)胞下降，C 反應(yīng)蛋白明顯升高等病毒性感染指標(biāo)，肺部CT 可見多發(fā)磨玻璃及小斑片影，呈病毒性肺炎表現(xiàn)［2］。目前的診斷方法主要是結(jié)合流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部影像學(xué)檢查來確診。而咽拭子核酸檢測在實(shí)驗(yàn)室檢查中有著方便、準(zhǔn)確、快速的優(yōu)勢，經(jīng)專業(yè)人員合理操作采集樣本后，可在短期內(nèi)出結(jié)果［3］。本研究對確診為新型冠狀病毒肺炎的100 例患者分別進(jìn)行口咽拭子和鼻咽拭子核酸鑒定，比較分析兩個部位的病毒檢測陽性率，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)納入2020 年3 月19 日～3 月24日武漢某醫(yī)院確診的新型冠狀病毒住院患者100 人，每位患者于3 月20 日同時進(jìn)行鼻咽拭子和口咽拭子核酸測定各一次，共200 次。

1.2 采樣方法所有患者均在早晨采集樣本，采集前不進(jìn)食進(jìn)水、不漱口。⑴進(jìn)行口腔咽試紙采樣：備好條形碼貼和采集管。囑患者張口，注意拭子避開舌部，輕抹咽后壁及周圍，迅速將無菌拭子放入采集管中，折斷拭子桿，關(guān)蓋做標(biāo)記，進(jìn)一步做保存處理。送至檢測機(jī)構(gòu)。⑵鼻腔咽拭子采樣：做好采集前準(zhǔn)備，用手指測耳垂到鼻尖長度做標(biāo)記，拭子以垂直鼻子方向插入鼻腔，深度至少達(dá)手指測耳垂到鼻尖長度的1/2，插入后停留半分鐘，輕輕旋轉(zhuǎn)3 次，用相同方法保存封管，送至檢測機(jī)構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新型冠狀病毒肺炎患者性別、年齡分布情況

100 例新型冠狀病毒肺炎患者中男性36 例（36%），平均年齡60.5 歲，女性64 例（64%），女性發(fā)病率明顯高于男性（P＜0.05），平均年齡60.5 歲。從年齡分布來看，10～20 歲1 例（1%），21～30 歲2 例（2%），31～40 歲9例（9%），41～50 歲12 例（12%），51～60 歲19 例（18%），61～70 歲29 例（28%），71～80 歲24 例（24%），81～90歲5 例（5%），90 歲以上1 例（1%）。從圖1 可見，中老年患者比例高，50 歲以上患者占76%，其中61～70 歲年齡段患者占比最高（28 例，28%）。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者年齡分布情況

2.2 咽拭子和鼻咽拭子標(biāo)本病毒核酸檢出情況比較

200 份標(biāo)本中核酸檢測陽性共40 份，總體陽性率為20%。其中口腔咽拭子共100 份，檢出陽性12 份，陽性率為12%；鼻腔咽拭子共100 份，檢出陽性28 份，陽性率為28%。經(jīng)鼻腔咽拭子核酸檢測陽性率明顯高于經(jīng)口腔咽拭子核酸檢測，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 核酸檢測結(jié)果

3 討論

目前新型冠狀病毒已蔓延全球，呈大流行趨勢，疫情震中已轉(zhuǎn)向歐美，新型冠狀病毒傳染性較強(qiáng)，目前已發(fā)現(xiàn)飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播甚至可能存在糞口傳播等，在醫(yī)務(wù)人員和科研人員的無私付出下，國內(nèi)現(xiàn)存確診人數(shù)早已降至500 以下，最近國內(nèi)開始對無癥狀感染者進(jìn)行通報。無癥狀感染者表現(xiàn)為無臨床癥狀，卻攜帶病毒可以進(jìn)行傳播，這與病原體的毒力和個體的抵抗力有關(guān)，但傳染病表現(xiàn)的是病原體的傳播，而不是癥狀的傳播［4］。因此為保障人民生命健康安全，盡早進(jìn)行核酸檢測能有效的隔離傳染源，及早的發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，最終遏制疾病的傳播，防止第二波疫情的出現(xiàn)。

核酸檢測作為病原學(xué)檢測的金標(biāo)準(zhǔn)仍然被國內(nèi)外專家首推，它有著CT 無法比擬的特異性［5］。但是近期發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸檢測對于陽性患者的檢測率下降，特別是感染七天以上的患者，陽性率明顯比新近感染患者低，這對入院的診斷和出院的審核均有一定影響。本實(shí)驗(yàn)通過對100 例患者分組進(jìn)行鼻咽拭子和口腔咽拭子測定，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻咽拭子和口咽拭子核酸測序結(jié)果得出的假陰性率較高，甚至有報道有一例患者有明確的流行病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，但對其做了5 次鼻咽拭子、1 次肛門和糞便拭子核酸檢測，結(jié)果都是陰性，直至第2 次糞便拭子核酸檢測為陽性才確診［6］。

上述情況的發(fā)生可能與病毒的目標(biāo)功能受體是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）有關(guān)。ACE2 在I 型和II 型肺泡上皮細(xì)胞表面表達(dá)豐富，而在支氣管上皮細(xì)胞表面表達(dá)較少，在鼻、口、鼻咽表面表達(dá)呈陰性，這也曾經(jīng)的SARS 和MERS 中發(fā)現(xiàn)，有一定的科學(xué)依據(jù)［7］。但經(jīng)鼻腔咽拭子核酸檢測陽性率明顯高于經(jīng)口腔咽拭子核酸檢測，由于鼻咽部多是柱狀上皮細(xì)胞，口咽部多是鱗狀上皮細(xì)胞［8］，因此COVID-19 是否因鼻咽和口咽部表面上皮細(xì)胞不同而導(dǎo)致表達(dá)有新的區(qū)別，有待科學(xué)家考證。

病毒受體的分布可能影響了檢測結(jié)果，病毒受體主要分布在下及終末支氣管和肺部，口腔和鼻咽處較少，因此口咽拭子和鼻咽拭子的陽性率不是很高［9］。陳煒等研究發(fā)現(xiàn)痰標(biāo)本中的病毒含量較高，高于咽拭子樣本中的含量，因此認(rèn)為痰標(biāo)本有更高的陽性率，這可能和病毒受體分布相關(guān)［10］。

個體病情變化和生活習(xí)慣的差異可影響采集標(biāo)本的陽性率。如有部分患者表現(xiàn)為干咳，對痰標(biāo)本的采集工作有很大的阻礙，同時患者長期進(jìn)食進(jìn)水，容易影響口咽拭子的準(zhǔn)確性。在日常生活中由于鼻咽部受外界干擾情況相對較少，獲取樣本較為穩(wěn)定，因此鼻咽拭子采取的樣本可靠性相對較強(qiáng)。

人為干擾因素也可能是其中的一個外在原因。咽拭子在采集過程中患者往往感到不適，導(dǎo)致在采集該部位的標(biāo)本不完整，影響了標(biāo)本的陽性率?？谘适米右蠡颊邚堊觳杉?，由于病毒通過呼吸道傳播，采集人員往往和患者面對面近距離接觸，出于對自身的擔(dān)憂，采集人員可能會較快采集，導(dǎo)致樣本較少，而鼻咽拭子采集過程中，采集人員僅需將拭子插入鼻腔，比秒和患者面對面接觸，可以在患者側(cè)身位，這對采集人員來說相對安全，動作可能會更加仔細(xì)，這可能也是臨床中鼻咽拭子陽性率高于口咽拭子的原因之一。

還有一些外界因素可能導(dǎo)致結(jié)果假陰性，如采取的樣本在送檢運(yùn)輸中的損耗和運(yùn)輸時間過長。由于新型冠狀病毒屬于RNA 病毒，在運(yùn)輸過程中受溫度影響較大，容易引起RNA 的降解，按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南（第三版）”建議，樣本采集后應(yīng)該在4 小時內(nèi)送檢，若不能按時送檢，可在24 小時內(nèi)保存于4℃環(huán)境中［11］。

還有一種可能是新型冠狀病毒本身的病理學(xué)特性有關(guān)，新型冠狀病毒本身屬于單鏈的RNA 病毒，因此容易突變，試劑盒的原理是針對新型冠狀病毒的相關(guān)基因組開放性讀碼框 ORF1ab、N 基因、E 基因保守區(qū)域進(jìn)行引物設(shè)計［12］。因此在病毒發(fā)生變異的情況下，這些區(qū)域是否也發(fā)生突變，導(dǎo)致檢測結(jié)果呈陰性，而鼻腔表面的病毒和口腔的病毒是否有輕微的基因不同，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)過本實(shí)驗(yàn)研究表明雖然鼻咽拭子和口咽拭子核酸采集方式具有簡便易行的優(yōu)勢，但假陰性率較高，其中鼻咽拭子的陽性率明顯優(yōu)于口咽拭子。在臨床工作中采樣醫(yī)生應(yīng)該更加優(yōu)先考慮鼻腔位置采集樣本，及時結(jié)果是陰性也不能完全排除是否有病毒感染。新型冠狀病毒抗體檢測最近被國內(nèi)專家提到了新的高度，國內(nèi)雖未普及，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和檢測標(biāo)準(zhǔn)的完善，血清學(xué)檢測會逐步完善起來［13］。目前國內(nèi)疫情有了較大幅度的好轉(zhuǎn)，但由于無癥狀感染者的存在，且該人群具有傳染性，對于我國疫情進(jìn)一步防控有新的挑戰(zhàn)。只有提高核酸檢測陽性率，選擇合適的核酸檢測樣本，才能減少漏診率從而有效地遏制疫情二次傳播。

利益沖突申明：本研究不涉及任何利益沖突。