李 波

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

自1984年徐達傳等[1]報道以來，游離股前外側(cè)皮瓣在軟組織缺損修復重建領(lǐng)域得到了廣泛的應用。由于其制備簡單、成功率高[2]、供區(qū)并發(fā)癥少、血管蒂管徑與頜面頸部血管徑匹配等優(yōu)點，游離股前外側(cè)皮瓣也逐漸成為口腔頜面部軟組織缺損修復的最佳選擇之一。

1 股前外側(cè)皮瓣的解剖學特點

旋股外側(cè)血管降支是股前外側(cè)皮瓣的營養(yǎng)血管，旋股外側(cè)動脈為股深動脈的最大分支，一般有升支、橫支和降支3個分支，且各分支起始部位有所變異(如圖1)。旋股外側(cè)動脈的降支向下走行于股外側(cè)肌和股中間肌之間，而通常情況下可以看到血管位于股內(nèi)、外側(cè)的肌間隔內(nèi)，血管也有可能位于股外側(cè)肌肌膜內(nèi)。該血管的終末端仍可發(fā)出肌皮穿支至下方的股外區(qū)，血管主干則止于股外側(cè)肌內(nèi)終止于膝關(guān)節(jié)。一般在髂髕線(髂前上棘與髕骨外上緣的連線)中點的5 cm范圍內(nèi)，旋股外側(cè)血管降支發(fā)出一支較大股外側(cè)肌皮穿支或肌間隙皮支。上份穿支有可能是由旋股外側(cè)動脈橫支所發(fā)出。發(fā)自旋股外側(cè)血管降支的肌皮穿支型是股前外側(cè)皮瓣的最常見的血供方式。肌間隔穿支次之。少數(shù)情況下旋股外側(cè)動脈橫支，或旋股外側(cè)動脈干，甚至股深動脈都有可能發(fā)出的穿支供應股前外側(cè)區(qū)皮膚，而這種穿支通常是直接皮穿支。

圖1 旋股外側(cè)動脈分支起始主要類型

一旦掌握了穿支皮瓣的解剖技術(shù)，切取股前外側(cè)皮瓣就變得相對容易。關(guān)于股前外側(cè)皮瓣的制備方法有多種，有文獻報道主張先作血管蒂部切口，直接顯露血管蒂，再分離皮穿支血管游離皮瓣[3]。這種方法可以直接顯露血管蒂，操作方便，便于分離，但有1個明顯的缺點，即非常容易損傷高位皮穿支。也有主張先作皮瓣外側(cè)緣切口。目前比較常用的是先作皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切口，在顯露皮穿支血管后再逆行解剖分離血管蒂。有文獻報道制備皮瓣前應用彩色多普勒超聲對穿支血管進行體表定位[4]，但是這種術(shù)前的體表定位，存在一定的誤差；相對而言，使用CTA[5]和虛擬手術(shù)導板設(shè)計可以增加穿支定位的精確性，指導皮瓣術(shù)前設(shè)計。

2 股前外側(cè)皮瓣的應用

股前外側(cè)皮瓣具有供皮面積大，制備方便，對供區(qū)功能和外形影響小，成功率高等優(yōu)點，目前已廣泛應用于口腔頜面部各種惡性腫瘤術(shù)后缺損的修復。吳漢江等[2]對3 051塊股前外皮瓣的制備及預后進行相關(guān)研究，結(jié)果顯示股前外皮瓣不但有較高的成活率(97.9%)，并且其供區(qū)上下不同區(qū)域脂肪厚度差異大，可滿足不同厚度重建的需求[6]。任振虎[7]和Wu[8]報道股前外側(cè)皮瓣可以制備成一蒂多島等多種形式的皮瓣，適用于各種頭頸部缺損的修復。股前外側(cè)皮瓣可切取面積較大，該皮瓣的切取范圍為上至大轉(zhuǎn)子水平，下至髕骨上3 cm，兩側(cè)至側(cè)中線。Valdatta等[9]認為單個穿支的最大可切取皮瓣面積為23 cm×15 cm。Wei等[10]則認為該皮瓣可切取的上界可至髂骨上7 cm(闊筋膜張肌的遠端)。穿支皮瓣可取的安全存活面積大小與該皮瓣攜帶的穿支數(shù)和穿支的直徑直接相關(guān)?？谇活M面部由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在惡性腫瘤擴大切除術(shù)后，常常出現(xiàn)軟組織及頜骨的大型缺損，難以直接拉攏縫合，而需要較大面積的皮瓣組織來修復。但是，局部鄰位皮瓣組織量有限、帶蒂皮瓣血運不可靠，術(shù)后易感染。

股前外側(cè)皮瓣除了適用于頭頸部重建外，還可用于腹壁[11]、胸壁(乳房)[12]、上下肢[13-16]等全身各個部位軟組織缺損的重建。根據(jù)腹壁缺損的位置和大小，可以選擇近端帶蒂皮瓣或游離皮瓣。對于下腹壁缺損可利用帶蒂肌皮瓣進行修復。上腹部較大的缺損則需要帶有闊筋膜的股前外側(cè)游離皮瓣來修復。與帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣在植入時有更大的自由度。修復腹部缺損時的受區(qū)血管通常是腹壁上、下動脈。帶有運動神經(jīng)的股外側(cè)肌和受區(qū)神經(jīng)吻合有利于加強腹壁[10]。在不能獲取下腹壁皮瓣的情況下，可使用帶小面積皮島和大范圍皮下脂肪墊的股前外側(cè)皮瓣來重建乳房。該方法的優(yōu)點是允許兩組人同時操作并無需改變體位；但供區(qū)的疤痕對于某些患者是無法接受的。薄的皮瓣或脂肪筋膜皮瓣可以用于手和腕缺損的修復，覆蓋前臂肌腱，或攣縮后松解后組織缺損的修復。對于急癥創(chuàng)傷形成的缺損，要避免一期皮瓣修薄，考慮到隨后的術(shù)區(qū)水腫，應該運用比缺損稍大的皮瓣。對于慢性缺損，皮瓣可修薄到3 mm。使用肌皮瓣覆蓋截肢后殘端缺損。攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)可以為皮瓣提供感覺功能。皮瓣包含有闊筋膜條可用于肌腱的修復[17]。足踝區(qū)域需要柔韌而薄的皮瓣來修復缺損[18]。與上肢相似，帶有闊筋膜條的皮瓣可以用于肌腱缺損的修復，如跟腱。膝部的缺損可用遠端帶蒂的股前外側(cè)皮瓣修復。另外，股前外側(cè)皮瓣還可以用于食管重建[19]、會陰部重建[20]。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點有：①解剖相對固定，易于獲取。②長而大的蒂。③設(shè)計多樣性，可為不同的厚度以及多種組織成分的組合。④可提供感覺。⑤沒有明顯供區(qū)并發(fā)癥。⑥兩組人員同時操作，節(jié)省了手術(shù)時間。其主要缺點為：①部分男患者有毛發(fā)存在。②部分患者存在明顯的色澤差異。③如果切取的組織寬度超過8 cm，供區(qū)需要皮膚移植。④少數(shù)病例中存在變異。與此同時，如何減少對供區(qū)外形及功能的影響，進一步提高股前外側(cè)皮瓣感覺重建的臨床效果，及進一步提高穿支血管定位的準確性等方面尚需進一步深入研究。

股部主要由股動脈及其分支血管供血，其骨骼、肌肉血運豐富，有深、淺兩套靜脈系統(tǒng)回流，淺靜脈最終注入深靜脈，其中股靜脈亦接受股動脈分支的伴行靜脈。旋股外側(cè)動脈是股深動脈的最大分支，其亦可直接或與旋股內(nèi)側(cè)動脈共干起自股動脈，它發(fā)出升支、橫支和降支，營養(yǎng)股前部的皮膚肌肉組織。股前區(qū)除有穿支血管的伴行靜脈回流外，還有大隱靜脈及其屬支—股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)淺靜脈回流。臨床上用來制備皮瓣的穿支血管主要由旋股外側(cè)動脈及其分支所發(fā)出。

3 股前外側(cè)皮瓣的制備

3.1 股前外側(cè)區(qū)皮穿支血管的分布、數(shù)量、類型及來源

股前外側(cè)皮瓣是目前臨床上最常用的皮瓣供區(qū)之一，徐達傳等[1]通過尸體標本解剖發(fā)現(xiàn)皮動脈多在骼前上棘與髕骨中點連線的中點附近穿出。常樹森等[21]通過彩色多普勒超聲的探測發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣穿支血管深筋膜穿出點多位于股前外側(cè)區(qū)的中份區(qū)域及下份區(qū)域的靠上部分。Valdatta等[9]通過尸體的研究發(fā)現(xiàn)每個肢體的皮穿支數(shù)平均為2.1支(1～4支)。徐達傳等[1]指出來源于旋股外側(cè)動脈降支的股前外側(cè)皮瓣皮動脈平均為2.5支(1～8支)。

徐達傳等[1]將股前外側(cè)皮瓣的穿支血管分為肌皮穿支和肌間隙穿支兩種，肌皮穿支占59.8%，肌間隙穿支占40.2%。肌間隙穿支主要位于中、上區(qū)域，下份區(qū)域全部為肌皮穿支血管，其穿行于股外側(cè)肌內(nèi)的距離一般比較長，因此，制備皮瓣時需要仔細分離皮穿支血管。

3.2 皮瓣的制備

關(guān)于股前外側(cè)皮瓣的制備方法有多種，并各具優(yōu)缺點。目前采用以髂髕連線作為參考線，在該線內(nèi)側(cè)2 cm處做一與其平行的線做為切口線。研究發(fā)現(xiàn)采用這種方法設(shè)計切口和制備皮瓣，幾乎沒有出現(xiàn)過找不到穿支血管的情況。顯露皮穿支血管后再逆行法(即“順瓜摸藤”法)解剖分離血管蒂。這種方法既不會損傷高位皮支，也不會損傷低位皮支，可保障一蒂多島皮瓣的成功制備[7]。在預備皮瓣血管蒂時，盡量在兩根靜脈匯合處的近心端斷蒂，這樣可以將“一動兩靜”3根血管制備成“一動一靜”2根血管，在不改變生理狀態(tài)血流規(guī)律的情況下，減少需要吻合的血管。

臃腫皮瓣的處理：股前外側(cè)皮瓣皮下脂肪較厚，行口腔癌術(shù)后組織缺損的修復后，使得舌、頰、軟腭等部位的形態(tài)更加豐滿，獲得較滿意的效果。但是，對于肥胖患者，其皮下脂肪較厚，皮瓣往往過于臃腫，難以進行舌、頰及軟腭等部位的重建，或重建效果不佳。臃腫皮瓣的處理有Ⅰ期修薄和Ⅱ期修整等方法。目前，臃腫股前外側(cè)皮瓣的處理方法主要是Ⅰ期皮瓣修薄[22-23]。修薄皮瓣的方法是在皮瓣掀起后，斷血管蒂之前進行。標記皮膚穿支進皮點，保留穿支周圍至少2 cm半徑的組織，以確保皮瓣足夠的灌注。修薄從深層脂肪組織開始，然后到淺表脂肪，且兩層脂肪間有一層較薄的筋膜。斷血管蒂之前去脂肪有助于在整個去脂肪過程中檢測皮瓣血運變化。

皮瓣穿支血管變異處理：股前外側(cè)皮瓣的穿支血管存在一定的變異，皮瓣穿支缺如的概率為1.8%～2.6%[24-25]。在皮瓣制取過程中，在遇到血管變異或手術(shù)中誤傷可供選擇的穿支血管時，不應盲目的放棄，可以制備闊筋膜張肌皮瓣或股前內(nèi)側(cè)皮瓣代替。

一蒂多島復合組織皮瓣的制備：對于口腔癌術(shù)后的洞穿性及一些比較復雜的缺損，尤其是頰癌洞穿性缺損并下頜骨節(jié)段性切除的病例，單個皮瓣往往難以完成重建，常需制備一蒂多島皮瓣。以旋股外側(cè)動脈及其分支為蒂制備各種股前外側(cè)區(qū)的一蒂多島皮瓣[2，8，18，26]。用于口腔癌術(shù)后缺損的一蒂多島皮瓣主要有一蒂雙島皮瓣、含單獨脂肪瓣的一蒂多島皮瓣、含游離髂骨的一蒂多島皮瓣等。另外，行一蒂多島皮瓣劈開時，不是簡單的豎直分開，而是根據(jù)缺損的形狀、范圍及皮瓣穿支分布的特點行斜形劈開，這樣可以增加皮瓣的利用率。

由于血管解剖恒定、制備簡便、成功率高、組織形式多樣、組織量豐富等優(yōu)勢，游離股前外側(cè)皮瓣的應用空間廣泛。而隨著關(guān)愛供區(qū)理念的深入，利用數(shù)字化技術(shù)輔助手術(shù)設(shè)計，縮短手術(shù)時間、減少供區(qū)損傷、重建精細化將是游離股前外側(cè)皮瓣的發(fā)展趨勢。