張慶芬，吳雅青，馮藝

骶骨腫瘤較為罕見，占脊柱腫瘤的1%～7%［1］。該病多起病隱匿，早期癥狀不明顯，確診時往往瘤體較大，浸潤壓迫骶叢神經(jīng)及相鄰的組織臟器。很多骶骨腫瘤患者就診時已經(jīng)存在嚴重疼痛，且多為劇烈的機械性或神經(jīng)病理性疼痛，往往需要服用鎮(zhèn)痛藥物甚至強效阿片類藥物緩解疼痛。外科手術是骶骨腫瘤的主要治療手段，為降低術后局部復發(fā)率，術中需要盡可能廣泛地切除腫瘤邊緣［2］；但盆腔結構復雜，切除腫瘤的同時需要保護重要相鄰結構以減少術后并發(fā)癥及對患者遠期生活質(zhì)量的影響。骶骨腫瘤切除術包括骶骨次全切除和全骶骨切除術、骶叢神經(jīng)離斷術等。由于手術復雜、創(chuàng)傷大，術后疼痛管理是個挑戰(zhàn)。同時，術前疼痛控制不佳、阿片類藥物依賴等問題也增加了圍術期鎮(zhèn)痛管理的難度。

目前骶骨腫瘤手術相關研究主要集中在術后并發(fā)癥和預后等方面，而圍術期疼痛及鎮(zhèn)痛管理現(xiàn)狀卻鮮有報道。本研究旨在了解目前骶骨腫瘤術后疼痛現(xiàn)狀和鎮(zhèn)痛治療策略，并探討圍術期鎮(zhèn)痛管理中可改進的方面。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月—2019年12月在北京大學人民醫(yī)院實施骶骨腫瘤切除術患者的資料。納入標準：（1）診斷為骶骨腫瘤。（2）手術方式為骶骨腫瘤后路切除內(nèi)固定術。（3）術者為2位高年資主任醫(yī)師。排除標準：（1）同期進行前路腫瘤切除術者。（2）同期進行腹部造瘺手術者。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 疼痛管理 所有手術均在全身麻醉下進行。手術結束時均使用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（配方為舒芬太尼）進行術后鎮(zhèn)痛。疼痛評估采用數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS），分值0～10 分，0 分=無痛，10 分=劇痛［3］。使用鎮(zhèn)痛泵期間，若患者NRS≥4分且按壓鎮(zhèn)痛泵后疼痛無顯著緩解，加用其他阿片類藥物，如口服羥考酮、曲馬多或皮下注射嗎啡等。鎮(zhèn)痛泵用藥完畢后，若患者NRS仍持續(xù)≥4分，可由外科醫(yī)師根據(jù)患者情況開具阿片類藥物，如口服羥考酮、使用芬太尼透皮貼劑或皮下注射嗎啡等。若疼痛緩解仍不滿意，則請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診，可疑神經(jīng)病理性疼痛者加用加巴噴丁。

1.3 觀察指標 查閱電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料和手術資料。主要觀察指標包括：（1）術后疼痛程度。采集術后第1～3 天的靜息及運動NRS 評分，并將疼痛程度進一步劃分為輕度疼痛（0～3 分）、中度疼痛（4～6 分）和重度疼痛（7～10 分）。（2）術后累積阿片類藥物用量。采集術后3 d 內(nèi)及術后7 d 內(nèi)的阿片類藥物用藥方式，包括口服、靜脈給藥、透皮貼劑等。為便于比較，所有阿片類藥物均按照統(tǒng)一標準轉(zhuǎn)換為口服嗎啡當量（oral morphine equivalents，MEQs）［4］。次要觀察指標包括：（1）患者術前慢性疼痛情況。術前疼痛持續(xù)3個月以上時定義為慢性疼痛。（2）術前存在與骶骨腫瘤壓迫相關的下肢放射性疼痛定義為放射性疼痛。（3）術前阿片類藥物使用情況。（4）術中及術后鎮(zhèn)痛方案。包括使用各種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術。（5）術后住院時間。（6）術后并發(fā)癥。按照Clavin-Dindo 并發(fā)癥等級進行分級［5］，并將Ⅲ級及以上并發(fā)癥歸類為嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗。連續(xù)變量以±s或M（P25，P75）表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗。相關分析中，分類變量采用Cramer’s V 系數(shù)，連續(xù)變量采用Spearman 相關系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 研究共納入215例骶骨腫瘤手術患者，男106 例（49.3%），女109 例（50.7%），平均年齡（45.29±16.11）歲。腫瘤性質(zhì)為原發(fā)腫瘤者170 例（79.1%），轉(zhuǎn)移瘤者45 例（20.9%）。以S2/3 為界，將骶骨分為上位（Ⅰ區(qū)）和下位（Ⅱ區(qū)）［6］。腫瘤僅累及Ⅰ區(qū)者33 例（15.3%），累及Ⅱ區(qū)者182 例（84.7%）。術前存在慢性疼痛者126例（58.6%），存在放射性疼痛者116例（54.0%）。4例（1.9%）患者術前使用抗神經(jīng)病理性疼痛藥物治療。因嚴重疼痛使用阿片類藥物者49例（22.8%），每日阿片類藥物MEQs中位數(shù)為30.00（20.00，60.00）mg。

2.2 術中及術后鎮(zhèn)痛管理 全身麻醉鎮(zhèn)痛藥物以舒芬太尼為主，平均用量（0.70±0.19）μg/kg。術中采用單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛者192例（89.3%），阿片類藥物加非甾體類抗炎藥者（非阿片類藥物）23 例（10.7%）。所有患者均未實施外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯或傷口局部浸潤。術后3 d 內(nèi)采用單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛者206例（95.8%），阿片類藥物加非甾體類抗炎藥者9例（4.2%）。

2.3 手術方式 腫瘤切除方式［6］為瘤內(nèi)刮除94 例（43.7%）、腫瘤切刮38 例（17.7%）、整塊切除83 例（38.7%，其中含10例全骶骨切除）。2例患者同時行結腸部分切除。因腫瘤浸潤神經(jīng)無法剝離，52 例（24.2%）行部分骶神經(jīng)根離斷術。

2.4 術后疼痛情況 術后第1 天中、重度疼痛患者比例為53.3%，隨時間推移該比例逐漸下降，至術后第3 天降至20.0%，見表1。術后共86 例（40%）患者因持續(xù)疼痛不緩解請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診，并加用加巴噴丁。術后1 例患者因持續(xù)重度疼痛導致抑郁，請?zhí)弁纯坪途窨茣\給予處理。有5例患者術后第1 天NRS 評分缺失，余210 例患者根據(jù)術后第1 天NRS 評分分為輕度、中度、重度疼痛組，疼痛程度與患者術前疼痛情況及阿片類藥物使用情況、腫瘤位置、腫瘤切除方式等均無相關性（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Postoperative NRS pain scores表1 術后疼痛NRS評分

2.5 術后阿片類藥物用量及預后 215 例患者中，術后3 d、7 d 累積MEQs 中位數(shù)分別為492.00（435.00，609.00）mg 和609.00（480.00，760.00）mg。術后7 d仍需要服用阿片類藥物者91例（42.3%），出院時降至56例（26.0%）。術后住院時間中位數(shù)為12（9，15）d，術后嚴重并發(fā)癥共25 例（11.6%），其中Ⅲ-a 級22 例，Ⅲ-b 級2 例，Ⅳ-a 級1 例。術后3 d、7 d 累積MEQs 及術后住院時間與術后疼痛程度呈正相關（P＜0.05），而嚴重并發(fā)癥的發(fā)生與術后疼痛程度無明顯相關性（P＞0.05），見表3。

2.6 術前使用阿片類藥物者臨床特征及預后 與術前未使用阿片類藥物者相比，術前使用阿片類藥物者骶骨轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤累及Ⅱ區(qū)、術前伴有慢性疼痛及放射性疼痛、術后7 d累積MEQs、術后使用加巴噴丁、術后7 d及出院時仍需服用阿片類藥物的比例均顯著增高（P＜0.05）。腫瘤切除方式、手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后3 d 累積MEQs、術后嚴重并發(fā)癥及住院時間等組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Association analysis between postoperative pain severity and clinical factors表2 術后疼痛程度與臨床因素相關性分析

Tab.3 Association analysis between outcome measures and postoperative pain severity表3 結局指標與術后疼痛程度相關性分析

3 討論

術后疼痛是患者最關心的問題之一［7］。有調(diào)查顯示，術后急性疼痛的發(fā)生率高達80%［8-9］。術后疼痛控制不佳可導致患者產(chǎn)生一系列生理、心理并發(fā)癥，增加住院費用和術后發(fā)生慢性疼痛的風險。骶骨腫瘤切除術因手術難度大、出血多，既往研究多聚焦于手術方式及術后并發(fā)癥等方面［2］，術后疼痛卻鮮有報道。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，鎮(zhèn)痛管理往往較為棘手。本研究對骶骨腫瘤圍術期疼痛及鎮(zhèn)痛管理特點進行了總結。

本研究中約60%的患者術前存在慢性疼痛，約23%的患者需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。術前疼痛主要有兩個原因：一是腫瘤壓迫和侵犯骨質(zhì)，導致炎癥介質(zhì)放，引起疼痛；二是腫瘤生長壓迫腰骶叢神經(jīng)，產(chǎn)生以神經(jīng)病理性疼痛為主的劇烈疼痛［2］。本研究中術前使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者中，骶骨轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤累及Ⅱ區(qū)、伴有放射性疼痛的比例更高，且術后加用加巴噴丁的比例顯著增高。這提示術前嚴重疼痛者合并神經(jīng)病理性疼痛的可能性更大。既往研究提示，連續(xù)使用阿片類藥物2 周以上可能導致阿片類藥物耐受，增加痛覺過敏及藥物濫用的風險［10-11］。本研究中，術前使用阿片類藥物者術后3 d內(nèi)NRS評分及累積MEQs 并未顯著增加，考慮原因可能為手術解除腫瘤壓迫，緩解了腫瘤壓迫相關的疼痛；但術后7 d MEQs 顯著增加，考慮與術后7 d 仍需服用阿片類藥物者的比例顯著增加有關，說明此類患者術后疼痛消退較慢［12］。這提示術前使用阿片類藥物者術后對阿片類藥物的依賴性及發(fā)生術后持續(xù)性疼痛的風險增加。因此，術前加強神經(jīng)病理性疼痛篩查，盡早開始抗神經(jīng)病理性疼痛治療，減少阿片類藥物使用，可能有助于術后鎮(zhèn)痛管理。本研究中，盡管術前合并放射性疼痛者比例高達54%，但術前使用抗神經(jīng)病理性疼痛藥物的患者僅占1.9%。因此，術前神經(jīng)病理性疼痛的篩查與治療亟待加強。

骶骨腫瘤切除術作為一項極具挑戰(zhàn)的骨科手術［6］，本身即是嚴重術后疼痛的危險因素［13-14］。骶骨腫瘤患者多為中青年，術前存在慢性疼痛及阿片類藥物使用等問題，這些均為導致嚴重術后疼痛的高危因素［14］。但是，本研究發(fā)現(xiàn)骶骨腫瘤術后疼痛程度與術前疼痛、阿片類藥物使用及腫瘤切除方式無顯著相關性，這可能是由于手術治療極大地緩解了腫瘤壓迫相關疼痛，使得術后疼痛與術前因素、腫瘤切除方式之間的相關性被削弱。另外，術后疼痛程度與神經(jīng)根離斷術無顯著相關性。神經(jīng)根離斷術通常在神經(jīng)根被腫瘤浸潤無法剝離時實施，因此對這種病變神經(jīng)的切除可能并不會對術后疼痛帶來顯著影響。本研究中，嚴重的術后疼痛導致術后阿片類藥物用量增加，術后住院時間延長，但與術后嚴重并發(fā)癥無顯著相關性，與既往研究結果一致［15］。有效控制疼痛有助于減少術后阿片類藥物用量，縮短住院時間，促進患者術后康復。

Tab.4 Comparison of clinical characters between patients with opioids and without opioids before operation表4 術前使用與未使用阿片類藥物者的臨床特征比較

在本研究中，約90%的患者接受了單一的阿片類藥物鎮(zhèn)痛模式，而區(qū)域阻滯、非甾體類抗炎藥等非阿片類鎮(zhèn)痛模式的應用率較低。盡管區(qū)域阻滯的優(yōu)勢已被認可［16-17］，但是其在骶骨腫瘤手術的應用仍存有爭議［18］。近年一些研究結果表明，區(qū)域阻滯在脊柱手術中的應用仍然是關注的熱點，其優(yōu)勢也在不斷被證實［19-20］。因手術出血量較大，考慮到非甾體類抗炎藥對血小板功能的抑制作用，術中及術后僅有4%～10%的患者使用了非甾體類抗炎藥。研究表明，單次劑量或短期選擇性應用環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑不會影響血小板功能，不增加圍術期出血風險及出血量［21］。在本研究中，加巴噴丁及利多卡因在術中及術后早期均未應用；而既往研究證實其用于脊柱手術可能有助于緩解疼痛，減少阿片類藥物用量［22-23］。今后應聚焦于骶骨腫瘤術后的多模式鎮(zhèn)痛，尤其對于術前使用阿片類藥物者，更應加強區(qū)域阻滯、圍術期抗神經(jīng)病理性疼痛治療等非阿片類鎮(zhèn)痛模式的應用［10,24-25］。本研究中約40%的患者需要疼痛科會診，另有1 例患者因嚴重疼痛致抑郁狀態(tài)需要精神科會診，提示骶骨腫瘤術后鎮(zhèn)痛管理需要麻醉科、外科、疼痛科、精神科等多個學科的協(xié)作。

本研究存在以下缺陷和不足。本研究為回顧性研究，患者入院前阿片類藥物用藥記錄及疼痛評估并不完善，無法得知患者術前阿片類藥物的使用時間以及用藥后疼痛的緩解程度。本研究主要關注患者住院期間的疼痛治療，而缺乏慢性疼痛的數(shù)據(jù)。此外，術后鎮(zhèn)痛管理對患者遠期的影響還需進一步研究。

綜上，骶骨腫瘤患者術前疼痛發(fā)生率高，術后疼痛劇烈，阿片類藥物需求量大，單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的主要模式。一方面，需要推動區(qū)域阻滯、抗神經(jīng)病理性疼痛等多模式鎮(zhèn)痛方案的實施；另一方面，骶骨腫瘤的鎮(zhèn)痛管理需要多學科協(xié)作。