牟安娜，蒲紅，印隆林，張?zhí)鞇?，李?/p>

結(jié)直腸癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根據(jù)2018 年中國(guó)癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率、病死率在全部惡性腫瘤中分別排第3 位、第5 位［1］。脈管癌栓（lymphovascular invasion，LVI）是腫瘤細(xì)胞已侵犯鄰近血管及淋巴管的特征表現(xiàn)之一，可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前期表現(xiàn)［2-3］。LVI 陽(yáng)性患者生存期短，容易復(fù)發(fā)且預(yù)后較差［4-5］。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南及中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范均將LVI陽(yáng)性作為結(jié)直腸癌高危因素評(píng)價(jià)項(xiàng)目之一，Ⅱ期結(jié)直腸癌合并高危因素者無(wú)論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均建議行術(shù)前輔助化療［1，6］。然而，術(shù)前評(píng)價(jià)腫瘤LVI 的影像學(xué)方法研究較少。Chen等［7］采用磁共振T2加權(quán)成像及擴(kuò)散成像測(cè)量直腸癌腫瘤體積，發(fā)現(xiàn)2 種成像方法所測(cè)腫瘤體積均與直腸癌LVI有良好相關(guān)性。另有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者磁共振測(cè)量腫瘤體積與LVI也具有良好的相關(guān)性［8］。CT能夠評(píng)判腫瘤位置、形態(tài)、大小與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是目前評(píng)價(jià)結(jié)腸癌的主要成像方法［9］，但目前尚少見(jiàn)術(shù)前CT 評(píng)估結(jié)腸癌LVI 的相關(guān)研究。本研究初步探討術(shù)前利用增強(qiáng)CT 測(cè)量腫瘤大小來(lái)定量評(píng)估結(jié)腸癌患者LVI受侵情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018 年8 月—2019 年9 月四川省人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌患者75例，其中男42例，女33例，年齡41～83歲，平均（64.23±11.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)切除且病理組織學(xué)及免疫組化檢查確診為結(jié)腸腺癌。（2）增強(qiáng)CT檢查前均未行手術(shù)、放化療等相關(guān)治療。（3）增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤體積過(guò)小，CT增強(qiáng)影像辨認(rèn)不清。（2）影像質(zhì)量差，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量。以病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，將75例患者分為L(zhǎng)VI陽(yáng)性組19例，LVI陰性組56例。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前均接受西門(mén)子64 層螺旋CT（SOMATOM Definition AS）增強(qiáng)檢查。檢查前1 d囑患者食用流質(zhì)或半流質(zhì)食物。檢查前8 h 禁食，檢查前30 min 口服1 000 mL水?dāng)U張結(jié)腸，檢查前5 min給予溴化丁莨菪堿10 mg以減少腸蠕動(dòng)。患者取仰臥位，掃描范圍從膈上劍突平面至盆腔恥骨聯(lián)合層面。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mA，掃描層厚8 mm，層間距8 mm，重建層厚1～2 mm，重建間距1 mm。通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇，含碘300 g/L）75 mL，注射流率3.0 mL/s，平均延遲25 s后采集動(dòng)脈期和靜脈期影像。

1.3 影像分析和后處理 所有掃描數(shù)據(jù)均傳至工作站并進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建。為了評(píng)估腫瘤大小測(cè)量的一致性，由2位從事胃腸影像診斷5年以上醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下獨(dú)立進(jìn)行影像分析和測(cè)量；其中1 位診斷醫(yī)師在第1 次測(cè)量完成2個(gè)月后進(jìn)行再次測(cè)量。參照平掃CT影像，在靜脈期增強(qiáng)影像上勾畫(huà)出異常強(qiáng)化腫瘤邊緣，并手動(dòng)測(cè)量腫瘤形態(tài)。具體測(cè)量參數(shù)：（1）腫瘤長(zhǎng)度（tumor length，Tlen），從腫瘤近端直線測(cè)量至腫瘤遠(yuǎn)端。（2）腫瘤最大直徑（tumor maximum diameter，Tdia），在任一平面上避開(kāi)腸腔內(nèi)容物所測(cè)得腫瘤最大直徑。（3）腫瘤最大面積（tumor maximum crosssectional area，Tare），在腫瘤最大層面勾畫(huà)出腫瘤的形態(tài)輪廓。勾畫(huà)輪廓時(shí)需要排除周?chē)馨徒Y(jié)、鄰近臟器及血管結(jié)構(gòu)干擾。（4）腫瘤體積（tumor volume，Tvol），先勾畫(huà)出腫瘤所有層面的輪廓，腫瘤橫斷面所有面積之和×層厚即為T(mén)vol。各參數(shù)測(cè)量影像見(jiàn)圖1。同時(shí)2位醫(yī)師共同協(xié)商評(píng)估結(jié)腸癌術(shù)前增強(qiáng)CT影像上壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為腫塊旁系膜血管增粗伴腔內(nèi)出現(xiàn)低密度影并與血管外腫瘤病灶相連。

Fig.1 Tumor size measurement and illustration of positive lymphovascular invasion圖1 腫瘤大小測(cè)量及脈管癌栓陽(yáng)性圖解

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。4 種腫瘤大小測(cè)量方法的一致性檢驗(yàn)使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation correlation，ICC）。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)。利用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算腫瘤大小測(cè)量參數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)腸癌LVI 的最佳臨界值、曲線下面積（AUC）和診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 種腫瘤大小測(cè)量方法的一致性 Tlen、Tdia、Tare 及Tvol 測(cè)量數(shù)據(jù)在組內(nèi)（ICC 分別為0.939、0.912、0.973、0.985）及組間（ICC分別為0.962、0.907、0.986、0.990）觀察者間均具有較好的一致性。

2.2 結(jié)腸癌LVI陽(yáng)性組和陰性組患者臨床特征比較結(jié)果 2組腫瘤發(fā)生位置、分化程度、T分期、N分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與LVI 陰性組相比，LVI陽(yáng)性組腫瘤位于左半結(jié)腸比例、低分化結(jié)腸癌比例、T3～4期以及N2期比例明顯升高；2 組年齡、性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。LVI 陽(yáng)性組Tlen、Tdia、Tare、Tvol均高于LVI陰性組，見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of lymphovascular invasion between LVI positive group and LVI negative group表1 LVI陽(yáng)性和陰性患者臨床資料比較

2.3 結(jié)腸癌LVI陽(yáng)性與臨床特征及腫瘤大小的相關(guān)性 Tlen、Tdia、Tare、Tvol、腫瘤位置、分化程度、TN分期均與結(jié)腸癌LVI 發(fā)生具有相關(guān)性。Tlen、Tdia、Tare、Tvol 越大，腫瘤位于左半結(jié)腸，分化程度越低，TN 分期越高，LVI 陽(yáng)性概率越大；其中，Tvol 與LVI陽(yáng)性相關(guān)性最高，見(jiàn)表3。

2.4 4種腫瘤大小測(cè)量在評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者LVI陽(yáng)性中的應(yīng)用價(jià)值 75 例結(jié)腸癌患者CT 增強(qiáng)圖像中判斷為EMVI 者24 例（32.0%）。與金標(biāo)準(zhǔn)相比，術(shù)前CT 診斷準(zhǔn)確度為69.3%，敏感度為52.6%，特異度為75.0%。ROC曲線結(jié)果顯示，4種腫瘤大小測(cè)量方法評(píng)價(jià)結(jié)腸癌LVI 均具有較高的診斷效能，其中，Tvol診斷效能最佳，見(jiàn)表4、圖2。

Tab.2 The difference of tumor sizes between LVI positive group and LVI negative group表2 LVI陽(yáng)性組與陰性組的腫瘤大小的差異

Tab.3 Correlation analysis of clinical characterstics and tumor size in colon cancer patients with positive LVI表3 結(jié)腸癌LVI陽(yáng)性與患者臨床特征及腫瘤大小的相關(guān)性結(jié)果

Tab.4 The diagnostic efficacy of tumor size measurement in the evaluation of positive LVI表4 測(cè)量腫瘤大小的4種指標(biāo)在評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者LVI陽(yáng)性中的診斷效能分析

Fig.2 ROC curve analysis of tumor size in colon cancer圖2 結(jié)腸癌腫瘤大小測(cè)量的ROC曲線分析

3 討論

國(guó)內(nèi)研究顯示LVI 陽(yáng)性的結(jié)直腸癌患者5 年生存率明顯低于LVI 陰性患者（40.8%vs.60.1%）［3］。既往也有報(bào)道顯示腫瘤部位、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)腸癌LVI 的發(fā)生有明顯相關(guān)性［10-11］，本研究結(jié)果與此一致。結(jié)直腸壁黏膜下層具有豐富的淋巴管網(wǎng)和血管網(wǎng)，關(guān)系緊密，腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，LVI陽(yáng)性發(fā)生概率增加。腫瘤分化程度越低，生物學(xué)行為越差，腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移性越強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞越容易從原發(fā)灶浸潤(rùn)到鄰近脈管，LVI 發(fā)生率越高。左半結(jié)腸以浸潤(rùn)型為主，分化程度低，右半結(jié)腸癌以腫塊型為主，分化程度高，浸潤(rùn)性弱，故左半結(jié)腸的LVI發(fā)生率較右半結(jié)腸高。

腫瘤大小也是結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素［12］。腫瘤沿黏膜下層豐富的脈管系統(tǒng)縱向生長(zhǎng)，腫瘤長(zhǎng)度越長(zhǎng)，腫瘤浸潤(rùn)管壁可能性越大，發(fā)生LVI可能性越大。腫瘤直徑越大，浸潤(rùn)深度增加，越容易侵犯周?chē)徑Y(jié)構(gòu)，LVI 發(fā)生可能性越大。最大橫截面積越大，體積越大，腫瘤的侵襲性增大，越容易侵透漿膜面，浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)臟器、腹膜組織等發(fā)生LVI。由于CT對(duì)軟組織分辨率受限，細(xì)小血管容易受容積效應(yīng)干擾而顯示不清，影響觀察，目前臨床工作中常用高分辨MR 來(lái)評(píng)估結(jié)直腸癌的EMVI 情況［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT 的診斷效能要低于腫瘤大小測(cè)量結(jié)果。

先前研究報(bào)道，腫瘤體積測(cè)量能夠預(yù)測(cè)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌及胃癌LVI 受侵狀態(tài)，且腫瘤體積也是預(yù)測(cè)LVI的獨(dú)立影響因素［13-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，4種腫瘤大小測(cè)量參數(shù)中，Tvol的診斷效能優(yōu)于Tare、Tlen、Tdia，而Tdia 診斷效能最低。這可能是因?yàn)榻Y(jié)腸癌周?chē)装Y反應(yīng)及血管浸潤(rùn)，邊界不清楚，影響了最大直徑的測(cè)量，而Tare 測(cè)量是在腫瘤最大橫截面上勾畫(huà)完整的腫瘤輪廓，更能反映腫瘤朝各個(gè)方向的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)。Tvol 相對(duì)于Tare、Tlen、Tdia 的二維數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)三維的立體測(cè)量方法，涵蓋了腫瘤橫向及縱向生長(zhǎng)的特點(diǎn)，綜合了Tare、Tlen、Tdia 等信息，對(duì)腫瘤形態(tài)大小描述更為立體和連續(xù)，更能反映復(fù)雜多樣的腫瘤形態(tài)。隨著腫瘤體積增大，腫瘤累及范圍越大，浸潤(rùn)深度越深，越容易累及脈管結(jié)構(gòu)。本研究也證實(shí)雖然4種腫瘤大小參數(shù)均具有很好的一致性及可重復(fù)性，但Tvol測(cè)量一致性最好。

綜上所述，Tlen、Tdia、Tare、Tvol與結(jié)腸癌LVI具有相關(guān)性，其中Tvol相關(guān)性最好，評(píng)估結(jié)腸癌LVI的診斷效能最好，可為患者的預(yù)后和治療策略制定提供重要的參考依據(jù)。值得注意的是，手動(dòng)完整勾畫(huà)結(jié)腸癌患者的腫瘤體積耗時(shí)較長(zhǎng)，在繁重的臨床工作任務(wù)中操作存在一定困難。對(duì)于初學(xué)者，腫瘤形態(tài)的完整識(shí)別需要一個(gè)學(xué)習(xí)訓(xùn)練過(guò)程，如果能夠借助于計(jì)算機(jī)軟件輔助半自動(dòng)勾畫(huà)計(jì)算，可省時(shí)省力，去除主觀因素干擾。其次，增強(qiáng)CT檢查評(píng)價(jià)結(jié)腸癌需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備才能獲得良好的影像質(zhì)量，在檢查前需要做好充分的腸道準(zhǔn)備及屏氣呼吸訓(xùn)練，最終保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。