解寒冰 余江濤 王紅山 孫建軍 薛建鋒

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，死亡率較高[1]。臨床大多以手術(shù)治療為主，以往多采用外科根治性手術(shù)切除為中心的綜合方式治療，但此類方法對患者身體損傷較大，不利于患者后期恢復(fù)[2]。相關(guān)研究顯示[3]，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的運(yùn)用及術(shù)者經(jīng)驗的累積，腹腔鏡D3根治術(shù)通過借助探頭在直視下操作，效果明顯，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院通過回顧分析腹腔鏡D3根治術(shù)和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)兩種方法治療低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者的臨床效果，對比兩者術(shù)后恢復(fù)效果、胃腸功能變化及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2016年10月到2019年10月治療的102例低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為觀察組(n=51)與對照組(n=51)，觀察組行腹腔鏡D3根治術(shù)，對照組行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。兩組患者基礎(chǔ)資料均具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)臨床確診為低位梗阻性左半結(jié)直腸癌者；②TNM分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，且有明確手術(shù)指征者；③術(shù)前患者血常規(guī)、鬧常規(guī)、B超、心電圖檢查等表現(xiàn)為正常者；④病歷資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有廣泛轉(zhuǎn)移者；②凝血功能障礙者；③手術(shù)期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展者；④骨髓、肝、心功能檢查異常者。本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意且患者及家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對比

1.2 方法

觀察組行腹腔鏡D3根治術(shù)，首先患者截石位，進(jìn)行全麻后建立1個15 mmHg人工氣腹，應(yīng)用5孔法分離腫瘤供血血管，于跟部進(jìn)行夾閉離斷。然后用超聲刀連續(xù)鈍性分離系膜，獲得整個結(jié)直腸系膜。分離過程中根據(jù)全結(jié)腸系膜切除、直腸系膜切除術(shù)原則，根據(jù)腫瘤位置選擇腹壁切口，將需切除的腫瘤進(jìn)行切除，同時清除周圍淋巴結(jié)組織。最后于體外重建結(jié)腸癌消化道，直腸癌置于吻合器底釘座，腹腔鏡下行腸管吻合，用生理鹽水沖洗腹腔，縫合創(chuàng)口。

對照組行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，首先患者取平臥位，進(jìn)行全麻后取1個長約10.0 cm切口切開腸系膜分離結(jié)直腸癌對應(yīng)腸段，對相應(yīng)血管進(jìn)行結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，于腫瘤5.0處切斷腸管，使用吻合器吻合腸段。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于清晨空腹取靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理后，置于-40 ℃環(huán)境中待檢。T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+：采用間接熒光免疫法檢測。胃泌素及胃動素：采用放射免疫法檢測。以上嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組時間高于對照組，而觀察組術(shù)中出血量、住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目低于對照組，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2 胃動素及胃泌素水平對比

術(shù)前觀察組胃動素及胃泌素水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組胃動素及胃泌素水平低于對照組，兩組胃動素及胃泌素水平比較差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平對比

術(shù)前兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較差異顯著(P<0.05),見表4。

2.4 胃腸功能恢復(fù)情況對比

觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間及開始進(jìn)食時間均優(yōu)于對照組，兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較差異顯著(P<0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后胃動素及胃泌素水平對比

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平對比

表5 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組出現(xiàn)1例切口感染，1例腸梗阻，1例尿路感染，對照組出現(xiàn)5例切口感染，3例腸梗阻，2例尿路感染，觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%和19.61%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(χ2=4.320P=0.038)(P<0.05)。

3 討論

左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻是外科常見的1種急腹癥疾病，發(fā)病率占結(jié)直腸癌的8%～29%。對患者影響較大，嚴(yán)重危害患者的身體健康，目前手術(shù)是治療的主要方法[5]。相關(guān)研究顯示[6]，低位梗阻性左半結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)治療方法有急診行近端結(jié)腸造口、二期手術(shù)切除腫瘤。當(dāng)發(fā)現(xiàn)該疾病時患者大多已處于晚期，腫瘤的消耗和腸梗阻使患者不能進(jìn)食，再加上梗阻的緊迫需求，手術(shù)多在緊急狀況下進(jìn)行，導(dǎo)致臨床準(zhǔn)備不夠充分，風(fēng)險性增大[7]。有資料顯示[8]，常規(guī)開腹手術(shù)分期治療的治療周期長，費(fèi)用高，效果欠佳，術(shù)術(shù)耐受性不高，且還可引發(fā)其他慢性疾病。因此，臨床上尋求1種能夠降低低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥，改善胃腸功能的治療方法具有重要意義[9]。

大量研究顯示[10-12]，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和改善，作為1種微創(chuàng)切除手術(shù)，在臨床上取得良好效果。具有痛苦少、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與常規(guī)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡D3根治術(shù)能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的生理影響小。低位梗阻性左半結(jié)直腸癌作為1個重大的負(fù)生活事件，給患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，一般手術(shù)會對患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)的程度和胃腸激素的變化。患者應(yīng)激反應(yīng)常見的觀察指標(biāo)是急性反應(yīng)介質(zhì)，其中T淋巴細(xì)胞亞群水平變可反應(yīng)患者的身體健康情況。CD3+是T淋巴細(xì)胞中反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài)；CD4+為輔導(dǎo)性與誘導(dǎo)性的1種細(xì)胞，有拮抗腫瘤效應(yīng)的作用；CD8+則屬于抑制性細(xì)胞，具有抑制機(jī)體免疫應(yīng)答特點(diǎn)；CD4+/CD8+的比值為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的重要指標(biāo)[13]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[14-15]，胃腸激素是人體內(nèi)一組多肽類神經(jīng)體液物質(zhì)，促進(jìn)胃腸運(yùn)動，維持胃腸道內(nèi)壁的完整性。其中胃動素具有啟動消化期內(nèi)移動性運(yùn)動復(fù)合波，從而發(fā)揮清除腸道垃圾的生理作用。胃泌素則可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)胃底舒張和收縮作用，從而提高食管括約肌壓力。胃動素和胃泌素可反應(yīng)患者胃腸功能情況，通過檢測其水平變化，來判斷低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者的病情變化，是臨床上常用的診斷指標(biāo)之一[16]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡D3根治術(shù)治療低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者手術(shù)時間高于常規(guī)開腹手術(shù)，但中出血量、住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目低于常規(guī)開腹手術(shù)；術(shù)后3天，腹腔鏡D3根治術(shù)患者胃動素及胃泌素水平低于常規(guī)開腹手術(shù)，T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+均高于常規(guī)開腹手術(shù)；而術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間及開始進(jìn)食時間低于常規(guī)開腹手術(shù)；同時腹腔鏡D3根治術(shù)治療低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率5.88%明顯低于常規(guī)開腹手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率19.61%，可見腹腔鏡D3根治術(shù)雖手術(shù)時間長，但效果比常規(guī)開腹手術(shù)更佳。不僅對患者胃腸激素的分泌影響小，還有效縮短了患者肛門排氣時間，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡D3根治術(shù)對低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善其T淋巴細(xì)胞亞群和胃腸激素，提高患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生。但本次研究的樣本量較少，缺乏長時間隨訪，僅作為1個臨床參考數(shù)據(jù)。