傅 衛(wèi) 趙東輝,2

（1國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044；2中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

近期，國家醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（簡稱《征求意見稿》），從指導(dǎo)思想、基本原則、主要措施等方面對(duì)建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶做出了規(guī)定。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的正式啟動(dòng)，對(duì)優(yōu)化職工醫(yī)保制度框架、提高參保職工門診保障水平具有重要意義。從更廣闊的視角看，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的意義并不局限于醫(yī)保制度本身，其對(duì)整體醫(yī)改工作的推進(jìn)，尤其是分級(jí)診療制度建設(shè)也具有十分重要的作用和影響。

1 分級(jí)診療制度目標(biāo)的提出及其推進(jìn)情況

分級(jí)診療制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革著力建設(shè)的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和就醫(yī)秩序、解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵舉措，也是新時(shí)期適應(yīng)人群疾病譜變化、向患者提供以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、改善患者健康管理效果、提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的重要手段。

我國當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)資源總量有限，且區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、層級(jí)間和學(xué)科間也存在結(jié)構(gòu)布局不均衡的問題，加之患者自由就醫(yī)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立核算、同質(zhì)競爭等因素，患者在就醫(yī)時(shí)普遍傾向直接到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、持續(xù)擴(kuò)張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀、發(fā)展萎縮。

為打破這種惡性循環(huán)，提高疾病治療需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源的適配性，黨中央、國務(wù)院于2009年印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出“逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），全面部署推進(jìn)分級(jí)診療制度相關(guān)工作，并提出“到2020年，……基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度”的目標(biāo)任務(wù)。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話，強(qiáng)調(diào)要努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。2016年10月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，再次提出“全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序”的改革要求。近年來，國家層面從建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體、建立全科醫(yī)生制度、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多個(gè)角度制定了推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的配套文件，各地也紛紛開展試點(diǎn)，探索分級(jí)診療制度建設(shè)的有效形式。

盡管國家層面積極倡導(dǎo)，各地也開展了實(shí)踐探索，但截至目前，分級(jí)診療制度建設(shè)仍未取得理想效果。2019年，各級(jí)各類醫(yī)院的診療人次、入院人數(shù)占比分別為44.0%、79.6%，與2009年相比上升了9.1和15.6個(gè)百分點(diǎn)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次、入院人數(shù)占比則分別為51.9%、16.1%，較2009年下降了9.8和14.9個(gè)百分點(diǎn)，患者就醫(yī)向上集中、基層服務(wù)量占比下降的趨勢仍在持續(xù)。在雙向轉(zhuǎn)診方面，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，南京市三級(jí)醫(yī)院平均每周下轉(zhuǎn)患者4.9例，下轉(zhuǎn)率約為2.2%，社區(qū)醫(yī)院平均每周上轉(zhuǎn)患者6.2例，上轉(zhuǎn)率約為7.3%，綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間仍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題，尚未建立起有效的分工協(xié)作機(jī)制。

建立分級(jí)診療制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是醫(yī)改綜合推進(jìn)、實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的結(jié)果體現(xiàn)。其中“推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、建立完善利益分配機(jī)制”是重要的支撐條件。分級(jí)診療制度建設(shè)評(píng)估結(jié)果顯示，截至2019年12月，在開展分級(jí)診療試點(diǎn)的320個(gè)城市中，對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)的試點(diǎn)城市僅有125個(gè)，占全部試點(diǎn)城市的39.1%。醫(yī)保支付制度改革及其建立起的利益分配機(jī)制是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的重要杠桿，但由于門診共濟(jì)政策尚未普遍建立，基本醫(yī)保還沒有形成覆蓋各類醫(yī)療服務(wù)的購買能力，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為約束存在短板和薄弱環(huán)節(jié)，難以對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建起有序協(xié)作、合理分流的醫(yī)療秩序并提供利益驅(qū)動(dòng)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的開展為基本醫(yī)保支持分級(jí)診療制度建設(shè)提供了新的契機(jī)。

表1 不同人群普通門急診患者就醫(yī)流向構(gòu)成 （單位：%）

2 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的積極作用

2.1 門診共濟(jì)保障改革為引導(dǎo)和規(guī)范職工門診就診行為提供了可能

職工是城鄉(xiāng)居民中收入較高、支付能力較強(qiáng)的群體，其門診就醫(yī)流向相對(duì)其他人群更集中于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年，職工醫(yī)保參?；颊咧?，55.8%的普通門急診患者選擇在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，僅44.2%的患者到一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；而根據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，在調(diào)查地區(qū)的城市居民中，兩周患病時(shí)首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的人員占比為61.7%，首先到縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的城市居民僅占34.0%（見表1）。

有數(shù)據(jù)分析指出，75%-85%的人一年內(nèi)只需接受初級(jí)保健和基本醫(yī)護(hù)即可，約有10%-12%的人需要短期的二級(jí)?？漆t(yī)護(hù)，只有5%-10%的人需要三級(jí)醫(yī)療專家進(jìn)行健康干預(yù)。與此對(duì)比，我國職工醫(yī)保參保人群的門診就醫(yī)流向有很大調(diào)整空間。

根據(jù)《征求意見稿》，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的內(nèi)容可以概括為“一減一增、一建一調(diào)”，即：減少劃入個(gè)人賬戶的資金，增加門診共濟(jì)保障資金投入，建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍。2018年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5297億元，如果按參保職工繳費(fèi)（本人工資2%）全部劃入、單位繳費(fèi)（工資總額6%-10%）向個(gè)人賬戶劃入三成（相當(dāng)于職工繳費(fèi)基數(shù)的1.8%-3%）粗略估算，將單位繳費(fèi)劃入部分置換成門診統(tǒng)籌，可以從個(gè)人賬戶中釋放約2500億元～3100億元的資金用于門診統(tǒng)籌，約相當(dāng)于同期公立醫(yī)院全部門診收入（約8300億元）的30%～37%?？紤]到改革后部分統(tǒng)籌地區(qū)或?qū)β毠めt(yī)保的個(gè)人賬戶與門診統(tǒng)籌基金實(shí)行“通道式”管理，則門診共濟(jì)保障改革能夠撬動(dòng)的用于門診保障的資金量會(huì)更大，這就為醫(yī)保部門對(duì)職工的門診就醫(yī)行為進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)提供了可能性。

表2 中國與OECD國家醫(yī)療服務(wù)利用率對(duì)比 （2018年或最近年份）

在門診共濟(jì)保障機(jī)制下，參保職工的門診費(fèi)用支付將由個(gè)人賬戶模式下的風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我平衡變?yōu)榻y(tǒng)籌支付、共濟(jì)保障，門診就醫(yī)行為也將由過去的自我決策、自由就醫(yī)轉(zhuǎn)為保方引導(dǎo)、有序就醫(yī)。統(tǒng)籌基金承擔(dān)了支付參保職工門診費(fèi)用的責(zé)任，相應(yīng)地也獲得了引導(dǎo)、規(guī)范和監(jiān)管參保職工門診就醫(yī)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)行為的管理權(quán)限，從而可以更好地發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，將門診支付由粗放管理轉(zhuǎn)為精細(xì)管理，從被動(dòng)付費(fèi)轉(zhuǎn)向主動(dòng)購買。通過采取多種措施引導(dǎo)和規(guī)范職工的門診就診行為，醫(yī)保部門可以在引導(dǎo)建立合理門診就醫(yī)秩序方面發(fā)揮積極作用，同時(shí)對(duì)門診服務(wù)及前端的疾病預(yù)防、健康管理服務(wù)和后端的慢病管理、住院服務(wù)等進(jìn)行規(guī)范和調(diào)節(jié)，從而在門診服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)。

2.2 門診共濟(jì)保障改革可以間接實(shí)現(xiàn)對(duì)住院服務(wù)的調(diào)節(jié)和規(guī)范

門診服務(wù)和住院服務(wù)是患者醫(yī)療服務(wù)需求實(shí)現(xiàn)的不同階段和不同形式，二者緊密相連、相互影響?；踞t(yī)保對(duì)門診服務(wù)的干預(yù)也會(huì)對(duì)住院服務(wù)產(chǎn)生一定的影響。

2.2.1 基本醫(yī)保對(duì)門診服務(wù)的補(bǔ)償政策會(huì)影響到參保人員對(duì)住院服務(wù)的利用頻率。當(dāng)基本醫(yī)保對(duì)門診服務(wù)不予補(bǔ)償或補(bǔ)償不足時(shí)，參保患者的醫(yī)療服務(wù)利用行為可能出現(xiàn)扭曲，門診服務(wù)甚至?xí)?duì)住院服務(wù)產(chǎn)生“擠入效應(yīng)”。2018年，我國城鄉(xiāng)居民年人均就診6次，與經(jīng)合組織（OECD）國家相比處于中等水平；年住院率則達(dá)到18.2%，與OECD國家相比明顯偏高（見表2）。這種狀況與我國各項(xiàng)基本醫(yī)保制度對(duì)普通門診的保障不足直接相關(guān)。

表3 不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每百名門急診患者入院人數(shù) （人）

2.2.2 門診共濟(jì)保障改革對(duì)門診服務(wù)的引導(dǎo)和規(guī)范間接影響住院服務(wù)的總量和流向構(gòu)成。在我國當(dāng)前的衛(wèi)生服務(wù)管理體制下，門診服務(wù)是住院服務(wù)的入口，但不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“門診-住院”服務(wù)轉(zhuǎn)化率存在差異，門診就醫(yī)流向的調(diào)整也將對(duì)住院服務(wù)的總量和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。2018年我國各級(jí)各類醫(yī)院每百名門急診患者的入院人數(shù)為5.7人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則為2.4人（見表3）。相對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)院擁有更強(qiáng)的服務(wù)能力和更多的床位數(shù)，因而也具有更強(qiáng)的“門診-住院”轉(zhuǎn)化能力，這會(huì)進(jìn)一步加速門診無序就醫(yī)所導(dǎo)致的住院就醫(yī)流向趨上的趨勢。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革雖然直接作用于門診服務(wù)，但通過上述關(guān)聯(lián)作用，在引導(dǎo)和規(guī)范門診服務(wù)的同時(shí)間接影響住院服務(wù)的總量和流向構(gòu)成，從而助力推動(dòng)住院服務(wù)領(lǐng)域分級(jí)診療制度的落實(shí)。

2.3 門診共濟(jì)保障改革對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具有示范作用

目前，我國各項(xiàng)基本醫(yī)保制度均尚未建立規(guī)范化、完善的門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。作為我國建立時(shí)間最早、基金規(guī)模最大的基本醫(yī)保制度，職工醫(yī)保開展門診共濟(jì)保障改革面臨著制度運(yùn)行慣性大、既定制度模式固化和公眾接受度低等阻力，改革難度最大；但同時(shí)這一改革實(shí)踐對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也具有明顯的示范效應(yīng)和帶動(dòng)作用，其在促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)方面的一些改革措施將為居民醫(yī)保樹立標(biāo)桿、搭好平臺(tái)，并可以同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相互配合、同向發(fā)力，更好地促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。

3 分級(jí)診療制度建設(shè)背景下職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的目標(biāo)與措施

3.1 改革目標(biāo)

分級(jí)診療制度建設(shè)涉及供需雙方，基本醫(yī)保則是能夠?qū)┬桦p方行為同時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)的重要經(jīng)濟(jì)杠桿：分級(jí)診療制度建設(shè)需要基本醫(yī)保制度的有力支持；同時(shí)，分級(jí)診療制度的建成將促進(jìn)形成有序的就醫(yī)秩序，減少盲目就醫(yī)導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高基本醫(yī)?；鸬氖褂眯?，二者具有內(nèi)在宗旨的一致性和實(shí)現(xiàn)路徑的依存性，相互支撐、協(xié)同推進(jìn)。

與分級(jí)診療制度建設(shè)相協(xié)調(diào)，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革也應(yīng)以建立有序就醫(yī)、整合連續(xù)、健康優(yōu)先、適度保障的門診服務(wù)秩序和補(bǔ)償格局為目標(biāo)，在促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的同時(shí)，為醫(yī)保制度的健康發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。

3.2 改革措施

針對(duì)當(dāng)前分級(jí)診療制度建設(shè)面臨的動(dòng)力不足、能力不夠、吸引力不強(qiáng)等問題，分級(jí)診療制度建設(shè)迫切需要醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域采取綜合措施，賦予醫(yī)療服務(wù)供方尤其是綜合醫(yī)院主動(dòng)分流患者的動(dòng)力，提高醫(yī)療服務(wù)供方尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的能力，同時(shí)增強(qiáng)分級(jí)診療對(duì)患者的吸引力。為此，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革可以遵循供需同時(shí)發(fā)力、急慢按需分治、醫(yī)防緊密融合、機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的原則，采取措施促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。

3.2.1 優(yōu)化支付方案，調(diào)節(jié)就醫(yī)行為。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)籌資能力確定門診支付的適宜水平，并完善政策設(shè)計(jì)。橫向上，統(tǒng)籌考慮不同類型醫(yī)療服務(wù)的支付政策，使普通門診支付與門診慢特病支付、住院支付政策有機(jī)銜接，防止支付政策對(duì)患者產(chǎn)生“小病大治、門診轉(zhuǎn)住院”等不當(dāng)激勵(lì)?？v向上，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化、階梯式支付政策，相鄰等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例差距不低于10個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，要逐步建立具有一定強(qiáng)制性的基層首診制度，參?；颊卟唤?jīng)過基層首診或不遵守轉(zhuǎn)診安排，自行選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可顯著提高個(gè)人自付比例直至不予補(bǔ)償；對(duì)連續(xù)轉(zhuǎn)診患者給予減免下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線等傾斜政策，引導(dǎo)參保人員在非急危重癥時(shí)遵循基層首診要求并依轉(zhuǎn)診安排有序流動(dòng)，優(yōu)化門診就醫(yī)流向。

圖1 慢性病患者全程管理模式示意圖

3.2.2 實(shí)行打包付費(fèi)，建立利益驅(qū)動(dòng)。實(shí)踐表明，醫(yī)保支付方式的變革可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供者產(chǎn)生內(nèi)在合作動(dòng)力，打破利益壁壘，推動(dòng)服務(wù)整合。我國目前正在推進(jìn)建設(shè)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式的醫(yī)聯(lián)體，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金建立后，可以對(duì)具有緊密協(xié)作關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額預(yù)付下的多元復(fù)合式支付制度，以參保人員數(shù)量和健康風(fēng)險(xiǎn)分布等因素為基礎(chǔ)，通過談判協(xié)商確定下一年度對(duì)醫(yī)聯(lián)體門診服務(wù)支付的基金總額，并建立打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的激勵(lì)機(jī)制，從而將參保人員的門診服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)聯(lián)體的收入轉(zhuǎn)化為成本，促使醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)調(diào)整患者就醫(yī)流向，在確保診療效果的前提下引導(dǎo)患者更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并將原來集中在三級(jí)醫(yī)院的常見病、多發(fā)病診療，穩(wěn)定期、恢復(fù)期康復(fù)以及慢性病護(hù)理等服務(wù)逐步轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立合理的分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化參?；颊叩拈T診就醫(yī)流向。

3.2.3 明確病種目錄，確保有效分診。分級(jí)診療制度要求實(shí)現(xiàn)“急慢分治”，其中急性病不是指必須到急診才能治療的疾病，而是那些需要醫(yī)療干預(yù)并可以治愈或好轉(zhuǎn)的疾病。對(duì)于可以在門診治療的急性病，醫(yī)保和衛(wèi)生健康管理部門可以根據(jù)本地各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力，建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療病種目錄和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的發(fā)展情況逐年進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而打破不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的同質(zhì)競爭關(guān)系，形成綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理分工、錯(cuò)位發(fā)展的格局。除急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診外，參保患者應(yīng)首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生結(jié)合病情根據(jù)診療病種目錄和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄為其進(jìn)行分診和必要的轉(zhuǎn)診。對(duì)分級(jí)就診的急性病，醫(yī)保部門可以實(shí)行按病種付費(fèi)或DRGs付費(fèi)，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治超出目錄范圍、不符合自身功能定位和服務(wù)能力的急性病患者等情況實(shí)行相應(yīng)的懲戒性措施，以引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體落實(shí)急性病的分級(jí)診療要求。

3.2.4 樹立健康導(dǎo)向，促進(jìn)關(guān)口前移。當(dāng)前，慢性病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的主要健康威脅。2018年我國居民排名前三位的主要死因系心臟病、腦血管病和惡性腫瘤，均以慢性病為主（城市和農(nóng)村居民的位次構(gòu)成不同），三類疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)合計(jì)占全部死亡人數(shù)的近70%。鑒于此，慢性病管理應(yīng)當(dāng)成為門診統(tǒng)籌支付和分級(jí)診療制度建設(shè)的重點(diǎn)。對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期管理的慢性病，醫(yī)保部門可以結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行涵蓋慢性病防控、管理、治療、康復(fù)等服務(wù)內(nèi)容的按人頭打包付費(fèi)，并建立質(zhì)量和結(jié)果導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲體系，將慢性病患者的健康管理服務(wù)提供情況和健康改善情況與最終的支付結(jié)果掛鉤，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體同時(shí)關(guān)注慢性病患者的管理成本和管理效果，主動(dòng)將聯(lián)合體內(nèi)的資源配置向成本較低且有利于改善患者健康的早期干預(yù)和日常管理傾斜。對(duì)于納入簽約管理的參保慢性病患者，可以設(shè)定基于個(gè)人健康行為和健康管理依從性的補(bǔ)償待遇調(diào)整機(jī)制，激勵(lì)其積極配合醫(yī)聯(lián)體的慢性病管理工作。通過這樣的支付方式和補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將逐步建立起綜合醫(yī)院確診和制定管理方案、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供日常隨訪與跟蹤管理，病情加重時(shí)及時(shí)上轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定后適時(shí)下轉(zhuǎn)的慢性病患者全程管理模式（見圖1），從而在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立起分工明確、協(xié)作緊密的合作關(guān)系，為醫(yī)聯(lián)體向簽約慢性病患者提供整合、連續(xù)、個(gè)性化的疾病管理服務(wù)，落實(shí)慢性病患者的分級(jí)診療和連續(xù)管理提供有效保障。

3.3 相關(guān)配套改革措施

分級(jí)診療制度建設(shè)是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)秩序的徹底變革，涉及諸多要素的調(diào)整，需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)改革的統(tǒng)籌推進(jìn)。為推動(dòng)建立分級(jí)診療制度，除上述改革措施外，醫(yī)保部門還需要會(huì)同衛(wèi)生健康部門、藥品管理部門等統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)的配套改革措施。

3.3.1 擴(kuò)大定點(diǎn)范圍，提高服務(wù)能力?；鶎有l(wèi)生服務(wù)能力偏低是阻礙患者到基層首診的主要障礙之一，在將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也要通過內(nèi)部能力提升和外部援助等多種途徑，有針對(duì)性地提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)常見病、多發(fā)病的治療能力，對(duì)大病、重病的識(shí)別能力，對(duì)急危重癥的轉(zhuǎn)診能力和對(duì)慢性病的管理能力，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為分級(jí)診療制度建設(shè)的堅(jiān)實(shí)網(wǎng)底。門診共濟(jì)保障改革推進(jìn)過程中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，探索對(duì)參保人門診就醫(yī)實(shí)施定點(diǎn)管理，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按程序納入定點(diǎn)范圍，為基層首診和門診患者下沉就醫(yī)提供基礎(chǔ)。

3.3.2 調(diào)整藥品政策，確保用藥銜接。落實(shí)慢性病患者分級(jí)診療和連續(xù)管理的前提是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供其疾病管理所需的藥品和相應(yīng)服務(wù)。在藥品使用方面，要及時(shí)梳理針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥的限制性政策，根據(jù)急性病分級(jí)診療和慢性病連續(xù)管理的需要，在確保基層安全使用的前提下，放開部分必需藥品的使用限制，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的用藥銜接。

3.3.3 明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管。分級(jí)診療引導(dǎo)患者就醫(yī)下沉不能以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，國家層面應(yīng)制定主要門診診療病種，尤其是由基層接診的常見病、多發(fā)病的臨床路徑、服務(wù)規(guī)范和雙向轉(zhuǎn)診流程等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高分級(jí)診療過程中各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范化程度。同時(shí)，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門應(yīng)結(jié)合大數(shù)據(jù)、信息化、智能審核等技術(shù)手段，共同做好對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)過程及質(zhì)量的綜合監(jiān)管，防止打包付費(fèi)可能導(dǎo)致的服務(wù)質(zhì)量下降。