案例

案例背景

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，一直將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作重中之重。各地醫(yī)保部門(mén)紛紛引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，著力加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。為適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作要求，需要探索建立醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理模式，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)全流程的精細(xì)化管理，不斷提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。本文以廣西某三甲醫(yī)院為例，介紹該院通過(guò)信息系統(tǒng)建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出完善建議。

案例分析

（一）分析發(fā)展新需求，探索管理新模式

根據(jù)新形勢(shì)下醫(yī)保監(jiān)管要求和醫(yī)院自身發(fā)展需求，分析現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保管理狀況，系統(tǒng)梳理管理制度和操作流程，查找漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，形成改進(jìn)清單；細(xì)化醫(yī)保管理規(guī)則，明確使用條件，簡(jiǎn)化操作程序，分析查找整改點(diǎn)，引導(dǎo)臨床主動(dòng)控費(fèi)、合理診療。改變以“堵”為主的行政管理“套路”，實(shí)現(xiàn)以“疏”為主的服務(wù)型醫(yī)保精細(xì)化管理模式。

（二）建立事前提醒，有效執(zhí)行規(guī)則

將醫(yī)保信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立事前提醒、有效執(zhí)行醫(yī)保規(guī)則。事前規(guī)則設(shè)置：（1）就診卡的醫(yī)保綁定，患者建卡時(shí)確認(rèn)醫(yī)保身份以便后期識(shí)別，實(shí)現(xiàn)診療和結(jié)算多方位關(guān)聯(lián)；（2）醫(yī)保身份關(guān)聯(lián)，根據(jù)醫(yī)保身份，系統(tǒng)智能分配對(duì)應(yīng)處方箋，指向相對(duì)應(yīng)的病種藥品目錄及結(jié)算方式，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保規(guī)則；（3）入院類(lèi)型區(qū)分，入院登記時(shí)自動(dòng)區(qū)分住院類(lèi)型，確定待遇（如普通病種、單病種、日間手術(shù)等等，入院類(lèi)型不同，享受待遇不同）。事前提醒包括：（1）醫(yī)保身份驗(yàn)證，設(shè)置醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的身份驗(yàn)證，防止醫(yī)?；鸨槐I用；（2）自費(fèi)項(xiàng)目提醒；（3）管控類(lèi)藥品使用提醒，針對(duì)重點(diǎn)管控藥品、分級(jí)使用藥品，在醫(yī)囑確認(rèn)時(shí)進(jìn)行管控提醒，避免不合理使用；（4）特檢特治適應(yīng)癥提醒，在對(duì)“大型診療項(xiàng)目”確認(rèn)時(shí)，進(jìn)行適應(yīng)癥提醒，避免不合理使用；（5）特檢特治審批提醒，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，200元以上檢查和治療項(xiàng)目需審批后方可納入統(tǒng)籌支付，在醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)進(jìn)行提示，并告知患者。

（三）形成事中監(jiān)控，強(qiáng)化過(guò)程管理

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)有限制條件的服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)行事中干預(yù)，強(qiáng)化醫(yī)保的過(guò)程管理。具體包括：（1）特殊藥品監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用國(guó)家談判類(lèi)藥品，醫(yī)保審批后方可報(bào)銷(xiāo)，限制類(lèi)藥品需符合使用條件方可報(bào)銷(xiāo)。（2）重復(fù)用藥監(jiān)控。若上次開(kāi)具藥品仍在療程內(nèi)，進(jìn)行“藥品療程內(nèi)提醒”，避免重復(fù)給藥。（3）處方最大療程限制。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，持門(mén)診慢性病治療卡的患者，單次取藥療程不超過(guò)14天。（4）獨(dú)立的單病種結(jié)算系統(tǒng)。超出該病種醫(yī)保支付費(fèi)用上限自動(dòng)警示。（5）單次住院超90天進(jìn)行醫(yī)囑限制。醫(yī)保規(guī)定住院結(jié)算周期為90天，系統(tǒng)在85天開(kāi)始提醒，逾期未辦理出院者，拒絕新醫(yī)囑開(kāi)具。（6）違反規(guī)則結(jié)算限制。如按天（日）計(jì)價(jià)項(xiàng)目總數(shù)大于住院天數(shù)，則限制結(jié)算。

（四）完善事后評(píng)價(jià)，定期考核總結(jié)

運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立多維度綜合分析體系，完善事后評(píng)價(jià)。具體包括：（1）醫(yī)保費(fèi)用分析。采用目標(biāo)管理法，對(duì)各類(lèi)醫(yī)保費(fèi)用、各病區(qū)均次費(fèi)用、大額病例費(fèi)用、單病種數(shù)據(jù)報(bào)表等進(jìn)行同比及環(huán)比分析，構(gòu)建獨(dú)立的職能科室和臨床科室評(píng)價(jià)系統(tǒng)。（2）藥品耗材管理。藥品管理包括全院藥品排名、病區(qū)藥品排名及輔助藥品使用評(píng)價(jià)，以及利用信息系統(tǒng)對(duì)輔助性、抗菌、抗腫瘤、營(yíng)養(yǎng)性等重點(diǎn)管控藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用波動(dòng)情況并實(shí)施干預(yù)；耗材管理主要注重高值耗材的使用合理性評(píng)價(jià)，高值耗材占比及同比環(huán)比的數(shù)據(jù)比較等。（3）醫(yī)療服務(wù)管理。定期對(duì)門(mén)診處方、醫(yī)保病歷、臨床路徑進(jìn)行質(zhì)控，強(qiáng)化住院日、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用等方面考核，防止不必要檢查，杜絕過(guò)度用藥。（4）DRG考核評(píng)價(jià)。將DRG管理模式納入評(píng)價(jià)考核體系，更科學(xué)地評(píng)估工作疑難系數(shù)，以各科CMI值作為標(biāo)化依據(jù)，對(duì)同醫(yī)保類(lèi)別和臨床科室的人均出院費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)進(jìn)行標(biāo)化，對(duì)全院藥品、病區(qū)藥品進(jìn)行排名，對(duì)輔助藥品使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)等，更客觀地衡量費(fèi)用變化。

案例成效

通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理，該院各項(xiàng)醫(yī)保管理指標(biāo)運(yùn)行良好，歷年醫(yī)保關(guān)鍵質(zhì)量數(shù)據(jù)在制定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)平穩(wěn)運(yùn)行。以2019年數(shù)據(jù)為例，本地醫(yī)保住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為3.96%，均未超出總額控制指標(biāo)，其中省級(jí)醫(yī)保結(jié)余500余萬(wàn)元；異地醫(yī)?；颊叩目傎M(fèi)用隨服務(wù)量增加而增長(zhǎng)，但住院次均費(fèi)用為負(fù)增長(zhǎng)，整體增長(zhǎng)率為-6.67%；抽查醫(yī)保處方16000余份，合格率99.83%；抽查在架住院病歷及醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)反饋病歷2400多份，合格率98.02%；近三年來(lái)各級(jí)醫(yī)保費(fèi)用獲全額支付，連續(xù)多年獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議年度考評(píng)“優(yōu)秀單位”。

點(diǎn)評(píng)

該案例以信息化為抓手，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核規(guī)則為基礎(chǔ)，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)管理閉環(huán)，并不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制，促進(jìn)了對(duì)醫(yī)療過(guò)程的精細(xì)化管理，展示了信息化技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的作用。主要特色如下。

一是通過(guò)信息技術(shù)將管理更好地融于服務(wù)之中，改變了既往以“堵”為主的醫(yī)院醫(yī)保管理理念，開(kāi)始向服務(wù)型管理轉(zhuǎn)變。如通過(guò)導(dǎo)入PDCA理念及工具，使得管理措施的制定和實(shí)施可以持續(xù)改進(jìn)，提升了全時(shí)段、多方位精細(xì)化管理水平；通過(guò)建立事前提醒，強(qiáng)化過(guò)程管理，以及多維度綜合分析基礎(chǔ)上的事后評(píng)價(jià)，形成管理閉環(huán)，體現(xiàn)了“預(yù)防（違規(guī)行為）”為主的管理理念。這些理念符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的動(dòng)態(tài)性和系統(tǒng)性，在系統(tǒng)規(guī)則制定過(guò)程中，及時(shí)糾錯(cuò)，達(dá)到促進(jìn)合理用藥、合理檢查、合理治療的目的，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)和系統(tǒng)的保障。

二是以標(biāo)準(zhǔn)化、信息化促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)管理、藥品耗材管理等業(yè)務(wù)的協(xié)同，提升了醫(yī)保精細(xì)化管理水平。如通過(guò)精細(xì)化數(shù)據(jù)分析，為臨床診療決策和醫(yī)保決策提供了依據(jù)；建立以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)，增加醫(yī)保綜合查詢(xún)、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊，整合統(tǒng)計(jì)分析口徑，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障信息資源的共享；促進(jìn)醫(yī)院各種數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，重視數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、多維度、全方位的統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化。從效果看，醫(yī)院全程的醫(yī)保精細(xì)化管理機(jī)制，有效引導(dǎo)了專(zhuān)科水平提高，起到監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的效果；通過(guò)信息化將醫(yī)保管理與醫(yī)院管理、臨床診療緊密結(jié)合，形成一體化運(yùn)作，避免醫(yī)保醫(yī)療兩張皮，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療管理進(jìn)一步完善。

三是充分利用相關(guān)數(shù)據(jù)查找問(wèn)題和短板，客觀反映各個(gè)科室和醫(yī)生的成本管控、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)難度、科室管理效率等，既為醫(yī)院決策和有效管理提供依據(jù)，又促使醫(yī)保政策、管理理念和措施深入科室和臨床。

（案例提供：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陳俊強(qiáng)、梁冰；點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：現(xiàn)代醫(yī)院管理能力建設(shè)專(zhuān)家委員會(huì) 林漢城、吳明；國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展中心醫(yī)藥政策研究室主任 傅鴻鵬）