范曉艷,張振偉，王輝，郭彩杰

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011；2.濟南市第三人民醫(yī)院，山東 濟南 250132；3.上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071)

微血管性心絞痛(MVA)又稱為心臟X綜合征,臨床上有典型勞累性心絞痛癥狀，冠脈造影正常，平板運動試驗為陽性改變[1]。Lanza等[2]將原發(fā)性微血管性心絞痛分為穩(wěn)定型MVA和不穩(wěn)定型MVA。近40年來，許多學者對MVA的機制進行研究，但沒有明確結論。西醫(yī)研究發(fā)現微血管性心絞痛的機制可能與冠狀動脈微循環(huán)功能不全[3];與血漿內皮素(ET)水平升高、NO(一氧化氮)水平下降，NO/ET-1比值減少等內皮功能障礙有關[4]；與高敏C反應蛋白(CRP)等炎癥反應有關[5]；與心臟自主神經系統失調、雌激素不足、冠狀動脈慢血流綜合征、冠狀動脈血管痙攣有關[6]。中醫(yī)理論將微血管性心絞痛發(fā)病機制歸屬于“胸痹心痛”范疇，發(fā)病機制為心陽不振，寒邪內襲；氣機郁滯，痰瘀交阻；氣虛血瘀，脈絡痹阻；炭火內蘊，熱傷心絡；腎氣漸衰，精血不足[7]。目前，臨床西醫(yī)治療藥物主要有硝酸酯類藥物、β腎上腺素受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血栓調節(jié)蛋白與雌激素、曲美他嗪等藥物[8]，但是西藥治療的方法有限，效果亦不十分肯定。中藥具有辨證論治的特點，具有多途徑多靶點綜合起效優(yōu)勢，在臨床治療過程中取得較好的有療效。養(yǎng)心氏片作為上市25年的中成藥，具有益氣活血，化瘀止痛之功效，用于氣虛血瘀所致的胸痹心痛。本文分析了養(yǎng)心氏片治療微血管性心絞痛典型病例分析，療效顯著，為養(yǎng)心氏片用于治療微血管性心絞痛的臨床應用提供了新的選擇。

1 病例

患者趙某某，男，53歲，身高180 cm，體重76 kg。

癥狀：陣發(fā)性心前區(qū)伴左肩背部隱痛兩周，加重3 d(主癥)，伴乏力、自汗、失眠(次癥)。現病史：患者近兩周因工作勞累出現陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，放射至左肩背部，于門診行心電圖示無異常，未予特殊處理。近3 d因情緒波動上述癥狀加重，伴乏力、自汗、失眠，無胸悶憋喘、無惡心嘔吐。既往史：自述既往體健，偶測空腹血糖約7 mmol·L-1，平素通過合理的飲食運動，血糖監(jiān)測始終在空腹5 mmol·L-1左右。

家族史：父母有糖尿病病史10余年，母親冠心病病史10余年。

個人史：吸煙史20余年，約10支/天；社交性飲酒，每周2～3次。

動態(tài)血壓：平均108/63 mmHg、肌鈣蛋白I、NTpro-BNP(-)冠脈CTA：(-)左冠狀動脈主干輕微狹窄伴混合斑塊，左前降支近中段輕度狹窄伴混合斑塊。

空腹血糖：5.32 mmol·L-1，L-DLC：2.54 mmol·L-1。

診斷： 中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：微血管性心絞痛。6 min步行試驗(7月8日)：5.86METs。運動平板試驗：(7月17日)：(+)7.2METs。治療方案：養(yǎng)心氏3片，tid。

治療后：心前區(qū)疼痛、乏力、自汗、失眠癥狀明顯好轉，運動耐量上升。

2 分析與討論

MVA臨床診斷標準：(1)主要或僅由勞力誘發(fā)的典型穩(wěn)定心絞痛癥狀。(2)心肌缺血或冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的診斷依據：需至少包含≥1個證據，①日常發(fā)作或誘發(fā)的典型胸痛過程中出現的具有診斷意義的ST段壓低；②心肌負荷灌注顯像中出現可逆的灌注充盈缺損；③通過更先進的診斷技術，如心臟磁共振成像(CMR)、PET、多普勒超聲等記錄的負荷相關的冠狀動脈血流灌注異常；④短暫心肌缺血的代謝證據(心臟PET、MRI或有創(chuàng)檢查等)。(3)冠狀動脈造影提示正?；蚪咏?造影提示心外膜冠狀動脈血管壁不規(guī)則或管腔不連續(xù)的輕度狹窄，其狹窄程度<20%[9]。

該患者有反復發(fā)作的明顯的心前區(qū)隱痛癥狀，同時放射至左肩背部，屬于典型的心絞痛。偶測心電圖，冠脈CTA均提示無明顯異常，運動平板試驗示陽性，患者在運動中后期ST-T(Ⅱ、Ⅲ、avF)上斜性、近水平性下移約0.1 mV。因此可以比較明確的診斷為微血管性心絞痛?；颊咧心昴行?，除家族遺傳史外，沒有明確的冠心病危險因素，各項檢查結果也提示患者冠脈大動脈情況良好，因此沒有啟動冠心病治療及二級預防的必須性。但是患者心絞痛癥狀確切，且因為長期工作勞心勞力，睡眠不好，有明顯的乏力、自汗，失眠等氣虛兼證。

中醫(yī)在治療微血管心絞痛有其獨特的臨床優(yōu)勢，以扶正祛邪為原則，以益氣活血、化痰通絡、悅心安神為治法[10]。毛靜遠等研究用力氣寬胸活血的中藥湯劑，組方含有丹參、川芎等治療微血管性心絞痛，中醫(yī)癥候總有效率達到84.4%[11]。黨曉晶等[12]研究以調脾護心法治療微血管心絞痛，以明辨虛實、化痰為先、調治心神治法，臨床典型病例采用益氣健脾、化痰活血中藥湯劑，處方含有黨參、丹參、炙甘草、白術等，水煎服，服用1周后，胸悶癥狀減輕，睡眠好轉，運動耐量增加，預后良好。王賢良等[13]對基于文獻探討微血管心絞痛的用藥規(guī)律發(fā)現，單味藥使用較多的是活血行氣、化瘀止痛的川芎、丹參、當歸等，中藥方劑以活血化瘀的桃紅四物湯為主，亦有補氣溫陽的中藥湯劑。口服中成藥以益氣通脈為主。中成藥養(yǎng)心氏片益氣活血，化瘀止疼，用于治療氣虛血瘀所致的胸痹，在緩解患者心絞痛癥狀的基礎上還能兼顧益心氣、安心神。根據患者的診斷，給予養(yǎng)心氏片治療，每次3片，每天3次，服用10 d后在，隨訪見患者使用10 d各項癥狀即有明顯改善，運動耐量顯著提高。

3 總結與建議

養(yǎng)心氏片組方源于臨床經驗方，在長期的藥理、臨床、上市后再評價研究基礎上，結合中醫(yī)文獻，專家們共同分析了養(yǎng)心氏片的組方機理作用特色，總結提煉出養(yǎng)心氏片治療胸痹心痛以補為養(yǎng)、以通為養(yǎng)、以安為養(yǎng)的養(yǎng)心理論學術思想，這為養(yǎng)心氏片治療防治心血管疾病提供了新的選擇[14-15]。

養(yǎng)心氏片組方中的人參、黃芪是重要的補氣藥，具有補益心脾的作用，現代藥理學研究發(fā)現，黃芪具有清除自由基、增強免疫、調節(jié)血糖、調血糖、強心、緩解動脈粥樣硬化等作用[16-17]。人參通過對心肌細胞膜上ATP酶抑制作用來保護心血管同時具有抗抑郁作用[18-19]，人參皂苷Rb1改善糖尿病心肌缺血再灌注損傷,具有保護心肌保護作用[20]。方中黨參、靈芝、葛根、當歸等具有生津養(yǎng)血作用，現代藥理學研究發(fā)現，黨參具有提高免疫力作用，同時能夠不同程度的清楚羥自由基以及抗脂質過氧化作用[21]。靈芝能夠抗凝抗血栓，對動脈粥樣硬化具有抑制作用，具有廣泛調節(jié)心血管作用[22]。葛根具有降糖降血壓作用，同時能夠擴張心血管[23-24]。當歸能夠上調Bcl-2和下調Bax的表達，抑制心肌細胞凋亡，改善左心室功能，減輕心室重構[25]。養(yǎng)心氏片組方中的甘草具有益氣通脈，安神養(yǎng)心之作用。養(yǎng)心氏片中諸藥相伍，達到標本兼顧，治病求本的之功。

最近臨床研究顯示，微血管性心臟病患者具有典型勞力型心絞痛癥狀，運動試驗(TET)陽性[26]，運動耐量降低同時有抑郁焦慮狀態(tài)，馮占斌等[27]對132位微血管性心絞痛患者進行焦慮伴抑郁情況調查，選用焦慮自評量表和抑郁自評量表，結果顯示焦慮或(和)抑郁的患病率高達68.9%。

養(yǎng)心氏片在對慢性心力衰竭患者心功能及運動中血壓和心率影響的研究中，共納入慢性心衰患者80例，分為對照組(30例)、養(yǎng)心氏片組(30例)、曲美他嗪組(10例)、曲美他嗪合并養(yǎng)心氏片組(10例)，觀察6個月后，養(yǎng)心氏片能夠提高慢性心力衰竭患者運動耐量功能，同時能夠降低患者的血壓，穩(wěn)定心率[28]。王明宇等[29]對養(yǎng)心氏片治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的新機制研究中，共納入冠心病心絞痛患者100例，對于入選者進行廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)、9條目病人健康問卷(PHQ-9)評分，同時檢測患者血清鐘白細胞介素-10、白細胞介素-12、腫瘤壞死因子-α濃度，結果提示，養(yǎng)心氏片具有抗抑郁焦慮作用，其作用機制可能與調節(jié)體內炎癥因子有關。在2017年發(fā)表的雙心疾病中西醫(yī)結合診治專家共識上推薦，可將養(yǎng)心氏片用于治療雙心疾病[30]。

目前，微血管心絞痛發(fā)病機制有待進一步研究，臨床實踐中西醫(yī)主要用藥主要改善患者癥狀。中藥養(yǎng)心氏片治療微血管心絞痛能夠辨證論治，改善患者中醫(yī)癥候，同時提高患者的運動耐量及心理狀態(tài)，改善睡眠質量，提高患者的生活質量，在治療過程中療效明顯。后期仍需進行科學性、規(guī)范性、大樣本的循證醫(yī)學研究，為養(yǎng)心氏片進行微血管心絞痛治療提供更多可靠的循證證據，同時也為臨床醫(yī)生治療用藥提供新的更科學的選擇。