●李曉燕

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號。保證三級公立醫(yī)院績效考核工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生健康委組織編寫了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019 版）》（以下簡稱操作手冊），并于2019 年啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作， 本文就其中運(yùn)營效率方面進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部考核指標(biāo)體系的研究。

一、績效考核指標(biāo)概述

三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 個方面55 個考核指標(biāo)構(gòu)成，引導(dǎo)公立醫(yī)院改革公益性，調(diào)動積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動醫(yī)院“三個轉(zhuǎn)變”實(shí)現(xiàn)“三個提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量;在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。整個指標(biāo)體體系包括行為與結(jié)果兩個方面，即通過醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，運(yùn)用科學(xué)規(guī)范的方法，對醫(yī)院一定時期內(nèi)的經(jīng)營狀況、運(yùn)營效益，進(jìn)行定量與定性的考核，從而得出相對客觀和公正的綜合評價。但是醫(yī)院不能當(dāng)二傳手，把國家考核指標(biāo)簡單地轉(zhuǎn)為考核科室或醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)選擇性地進(jìn)行指標(biāo)轉(zhuǎn)化，分門別類， 才能建立相對科學(xué)合理可操作又能得到醫(yī)務(wù)人員支持的考核體系，最終將國家的績效考核通過科室與醫(yī)務(wù)人員得以落實(shí)。

二、運(yùn)營效率的評價指標(biāo)

在運(yùn)營效率方面，國家衛(wèi)健委制定的操作手冊中運(yùn)營效率方面涉及19 個指標(biāo)，從類別上可細(xì)分為資源效率指標(biāo)2 個，收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)10 個，費(fèi)用控制指標(biāo)5 個，經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)2 個，詳見表1。

從表1 指標(biāo)導(dǎo)向可以看出，監(jiān)控指標(biāo)并不適合考核科室，主要監(jiān)控指標(biāo)有：

指標(biāo)25-26 指標(biāo)涉及的是人力資源利用， 往往科室只有申請權(quán)，而決策權(quán)在于醫(yī)院層面，不適合科室考核。門診收入與住院收入占比，國家也沒有明確規(guī)定三級醫(yī)院門住比例在哪，不同專科門診收入和住院收入比例差異非常大，也不適合考核科室。醫(yī)?；鸹厥章逝c各地醫(yī)保政策有非常重要的關(guān)系， 并非一定是醫(yī)院費(fèi)用控制不力，因此也不適合考核科室。資產(chǎn)負(fù)債率，人員經(jīng)費(fèi)占比和總會計師設(shè)立及全面預(yù)算是醫(yī)院層面的指標(biāo)。收支結(jié)余如果用來考核科室，容易偏離醫(yī)院公益性，引導(dǎo)科室追求高結(jié)余，更不適合對科室進(jìn)行定量考核。其他明確指引做大做降的指標(biāo)才是真正要通過科室落實(shí)的指標(biāo)。

三、考核指標(biāo)的選取

從指標(biāo)導(dǎo)向可以看到國家績效考核中明確提高醫(yī)療服務(wù)收入占比、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提高醫(yī)療技術(shù)水平來獲取報酬，從而達(dá)到人員支出占業(yè)務(wù)支出比重逐步提高，2017 年1 月人社部等四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》薪酬改革實(shí)施意見中也提到提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)務(wù)人員績效中的比例。因此，醫(yī)務(wù)人員報酬是與這些與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)付出體現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)收入成一定正相關(guān)，可以用醫(yī)師費(fèi)率進(jìn)行核定，醫(yī)師績效費(fèi)率設(shè)置有兩種路徑，一是固定績效費(fèi)率：二是固定績效費(fèi)率+變動績效費(fèi)率，有醫(yī)院將收費(fèi)項(xiàng)目分成一級手術(shù)、二級手術(shù)、三級手術(shù)、四級手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、化驗(yàn)等7 類，每類分別確定績效費(fèi)率，取值區(qū)間為15%～30%。對于影像檢驗(yàn)收入是以判讀費(fèi)名義進(jìn)行醫(yī)師費(fèi)， 實(shí)際判讀勞務(wù)付出是與項(xiàng)目數(shù)量相關(guān)而與收費(fèi)沒有直接關(guān)系，比如判讀一項(xiàng)500 元的磁共振平掃和一項(xiàng)58 元的DR 項(xiàng)目，醫(yī)師的判讀沒有太大區(qū)別，但是如果固定醫(yī)師費(fèi)率，會導(dǎo)致判讀磁共振的醫(yī)師績效為判讀DR 醫(yī)師的8.6 倍，從而誘導(dǎo)大檢查的發(fā)生，因此，判讀費(fèi)應(yīng)與項(xiàng)目數(shù)量而非收入配比更為合理。對標(biāo)國家對三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，醫(yī)師費(fèi)率如果僅對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)收入，即不含藥品衛(wèi)生材料收入，檢查和化驗(yàn)收入更有一定積極意義，認(rèn)同技術(shù)性收入的付出而非檢查設(shè)備的判讀， 更是與設(shè)備開單行為徹底脫鉤。

表1 三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)

從指標(biāo)導(dǎo)向也可以讀到成本控制的要求，對于醫(yī)師的成本考核一定是可以控制的才有下降的可能。因此，利用成本屬性，將人員經(jīng)費(fèi)中的應(yīng)發(fā)工資，單位繳納的“五險一金”作為固定成本部分，由于科室有一定用人權(quán)，該部分從人力資源利用的角度，科室應(yīng)當(dāng)承擔(dān);第二塊成本是不可收費(fèi)材料，不可收費(fèi)材料隨著醫(yī)療行為發(fā)生而產(chǎn)生，在消耗過程中，不同品牌或說不同使用習(xí)慣可以導(dǎo)致該類成本的上升或下降。第三塊可控成本是固定資產(chǎn)折舊費(fèi)及維修維保，科室作為資產(chǎn)配置的第一申請人，要改變科室重購輕使用就一定要把設(shè)備折舊費(fèi)及相應(yīng)維保費(fèi)作為科室可控成本。第四塊是考核指標(biāo)中的能源成本消耗，即水電等成運(yùn)行成本。

四、本土創(chuàng)新指標(biāo)—運(yùn)營績效的應(yīng)用

考核指標(biāo)的運(yùn)行結(jié)果必須要有應(yīng)用才有價值，針對做大醫(yī)療服務(wù)收入，降低可控成本，從而提高醫(yī)務(wù)人員績效的三者因果聯(lián)系，創(chuàng)新提出運(yùn)營績效的概念。運(yùn)營績效是指通過合理配置使用人財物，節(jié)省可控成本從而提高運(yùn)營效率而應(yīng)得的績效，計算公式為運(yùn)營績效=醫(yī)療服務(wù)收入*醫(yī)師費(fèi)率- 可控成本(人員經(jīng)費(fèi)中的固定成本，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)及設(shè)備維修維保費(fèi)保、不可收費(fèi)材料、能源消耗成本)。還可延伸為保本點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)收入=固定成本(人員經(jīng)費(fèi)中的固定成本+折舊費(fèi)用及維修維保)/醫(yī)師費(fèi)率， 運(yùn)營績效=超過保本點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)收入*醫(yī)師費(fèi)率- 變動成本(不可收費(fèi)材料+水電費(fèi))

與收支結(jié)余計獎模式最大不同是收支結(jié)余按一定點(diǎn)率計績效，以20%點(diǎn)率為例，節(jié)省100 元成本只能增加20 元績效，而運(yùn)營績效卻是在應(yīng)得績效費(fèi)中抵減相應(yīng)成本，節(jié)省100 元成本是直接增加100 元績效，成本節(jié)省效果非常直觀明了，有利于引導(dǎo)科室增和減，促進(jìn)醫(yī)院從粗放管理向精細(xì)管理邁進(jìn)。

如果說運(yùn)營績效只考量了可收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)收入，那么沒有收費(fèi)的項(xiàng)目如何考核，疾病復(fù)雜度、治療結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量等要素又如何納入，近年來，DRGS 和RBRVS 在公立醫(yī)院績效評價中已經(jīng)有了較成成熟的應(yīng)用，可以對DRGS 和RBRVS 設(shè)定不同的固定費(fèi)率進(jìn)行績效計算，與運(yùn)營績效共同組成運(yùn)營效率指標(biāo)評價的結(jié)果應(yīng)用，其他醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)發(fā)展和滿意度評價指標(biāo)的應(yīng)用不在此文研究范圍。

五、建議

任何一項(xiàng)政策的頒布實(shí)施，其實(shí)質(zhì)都是設(shè)計的理想主義與實(shí)踐的非理想主義相互博弈中各方妥協(xié)、融合的過程。三級公立醫(yī)院績效考核涉及政府、衛(wèi)生健康行政部門、三級公立醫(yī)院等利益相關(guān)者，而內(nèi)部績效考核主要涉及的是科室醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院二者。因此，要平衡雙方利益，以減少阻力的同時一定要盡可能簡單明了，數(shù)據(jù)來源清晰可及，便于醫(yī)務(wù)人員理解與操作，用運(yùn)營績效來評價運(yùn)營指標(biāo)基本符合，比較容易為醫(yī)務(wù)人員接受，可以為三級醫(yī)院內(nèi)部績效考核運(yùn)營效率方面提供一定的參考。