鄧益君，黃秋雨，鄭廣森，何杏芳，楊冬葉，葉菁菁，黃燕霞，吳偉勤

上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)是上頜骨水平截骨技術(shù)，是上頜發(fā)育不足或發(fā)育過(guò)度正頜的常用外科手段[1-2]。該類(lèi)手術(shù)需在患者口腔內(nèi)進(jìn)行截骨、去骨、移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及固定等操作，截骨平面難以用傳統(tǒng)方法全面止血，且口腔頜面部因淋巴管和血管較豐富、組織疏松等解剖生理特點(diǎn)，使得術(shù)后容易出現(xiàn)出血、水腫和疼痛等癥狀[3]。術(shù)后冷療可使局部毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，酶活性得以抑制，組織代謝率降低，從而使創(chuàng)面出血和腫脹減少，且取材方便，在國(guó)內(nèi)外骨外科和整形外科廣泛運(yùn)用[4-7]。按照以往經(jīng)驗(yàn)，連續(xù)冰敷30 min后應(yīng)暫停，以防止反射性血管擴(kuò)張的繼發(fā)反應(yīng)[8]，但臨床實(shí)踐中此法并不能很好滿(mǎn)足該類(lèi)患者的術(shù)后護(hù)理需要。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于整形外科術(shù)后冰敷護(hù)理開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間各醫(yī)院做法不一，尚存在爭(zhēng)論[7，9-11]。有研究顯示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)冷療效果優(yōu)于間斷冷療，還有學(xué)者提倡冰敷應(yīng)在術(shù)后盡早開(kāi)始[7，12]。鑒此，筆者將基于溫度控制的持續(xù)冷療用于33例雙側(cè)上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術(shù)患者，取得較滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月至2020年2月入住我院口腔頜面外科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②手術(shù)方式中含雙側(cè)上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)；③無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冷療區(qū)域有開(kāi)放性傷口、紅斑或水腫；②合并嚴(yán)重心血管疾病。剔除術(shù)中出血量≥1 500 mL者及術(shù)后需要探查者。共納入患者63例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組33例和對(duì)照組30例。研究期間無(wú)剔除病例，最終63例患者完成本研究，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均在氣管插管全麻下行上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術(shù)，術(shù)后均在設(shè)施較完善、有層流的觀察室觀察6 h，取平臥位，由護(hù)士全程照護(hù)，給予常規(guī)護(hù)理，并在手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)使用冰袋冰敷。由1名陪伴的家屬共同參與照護(hù)。冰敷時(shí)用治療巾包裹冰袋，塑型后外敷于雙側(cè)上頜手術(shù)區(qū)域的外部皮膚處，使冰袋盡可能緊貼上頜皮膚。本次試驗(yàn)使用的冰袋為同一廠家生產(chǎn)的同一批成品醫(yī)用冰袋。兩組的冰敷方法如下：①觀察組以護(hù)士主導(dǎo)、家屬參與的方式進(jìn)行冰敷溫度控制。先統(tǒng)一培訓(xùn)家屬正確使用電子溫度計(jì)，設(shè)計(jì)溫度登記表并告訴家屬測(cè)量溫度的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，指導(dǎo)家屬每30分鐘監(jiān)測(cè)冰敷局部皮膚和冰袋接觸面溫度(每次測(cè)3下，取平均溫度)，并登記于溫度監(jiān)測(cè)表。當(dāng)皮膚溫度(皮膚溫度控制在10℃以上)低于10℃則暫停冰敷30 min，否則持續(xù)冰敷，直到6 h，若中途患者自覺(jué)冰冷不適或非凍結(jié)性損傷則適當(dāng)休息(不超過(guò)30 min)后再繼續(xù)冰敷，并根據(jù)冰袋溫度更換冰袋(冰袋溫度保持在5～15℃，高于15℃則更換，低于5℃則增加包裹的治療巾)。護(hù)士至少每30分鐘巡視1次，查看溫度并實(shí)時(shí)提醒、核實(shí)異常信息和糾正錯(cuò)誤做法，確保溫度控制準(zhǔn)確。②對(duì)照組以護(hù)士主導(dǎo)、家屬參與的方式每冰敷30 min，暫停60 min，不測(cè)量溫度，以時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始或暫停冰敷，如此反復(fù)4個(gè)循環(huán)，共6 h，冰袋每3小時(shí)更換1次。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士收集患者以下資料。①腫脹情況。采用冰敷前后腫脹進(jìn)展程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即冰敷6 h后上頜徑線長(zhǎng)度減去冰敷開(kāi)始前上頜徑線長(zhǎng)度。上頜徑線長(zhǎng)度測(cè)量方法[13]：患者取平臥位，牙齒和唇輕輕閉合，使用棉線測(cè)量左耳垂-左上頜-鼻中隔下端-右上頜-右耳垂，使用直尺測(cè)量棉線對(duì)應(yīng)的長(zhǎng)度。②止血效果。術(shù)后2 h護(hù)士至少每30分鐘觀察1次手術(shù)切口滲血情況，2 h后至少每60分鐘觀察1次，有持續(xù)滲血時(shí)使用止血藥控制出血，直到手術(shù)切口沒(méi)有活動(dòng)性滲血，收集使用各種劑量止血藥的患者例數(shù)。③鎮(zhèn)痛效果。使用視覺(jué)模擬評(píng)分[14]對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)定并記錄，術(shù)后6 h護(hù)士持續(xù)關(guān)注患者疼痛，按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則將疼痛評(píng)分控制在3分以下，收集使用各種劑量鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)。④舒適度。使用自行設(shè)計(jì)的舒適度評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，冰敷6 h結(jié)束時(shí)請(qǐng)患者根據(jù)自己冰敷期間的感受進(jìn)行舒適度評(píng)分，總分為10分，0分為非常不舒適，10分為非常舒適。⑤安全性。采用非凍結(jié)性?xún)鰝卸?biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，即在第1次發(fā)現(xiàn)非凍結(jié)性?xún)鰝麜r(shí)記錄并關(guān)注其進(jìn)展情況，并在冰敷6 h后再次記錄非凍結(jié)性?xún)鰝l(fā)生或進(jìn)展情況，分為I～Ⅳ度凍傷，其中Ⅳ度非凍結(jié)性?xún)鰝顕?yán)重。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組消腫、止血、鎮(zhèn)痛效果比較 評(píng)估通過(guò)冰敷、使用止血藥、鎮(zhèn)痛藥等方法，兩組術(shù)后創(chuàng)口活動(dòng)性滲血，自我疼痛評(píng)分均控制在3分以下。兩組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥、鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)比較

2.2兩組冰敷期間舒適度和安全性評(píng)估 觀察組29例、對(duì)照組28例患者可完全耐受全程冷療，有6例(觀察組4例，對(duì)照組2例)患者對(duì)冷療比較敏感，首次冰敷30～40 min后訴冰敷部位出現(xiàn)刺痛，經(jīng)觀察皮膚未出現(xiàn)非凍結(jié)性損傷，予刺痛區(qū)域休息10～15 min訴刺痛緩解后，觀察組予繼續(xù)冰敷(全程6 h暫停2～3次，每次約15 min)，對(duì)照組則休息至下一次冰敷時(shí)間。兩組均未發(fā)生非凍結(jié)性損傷，但有4例(觀察組3例，對(duì)照組1例)冰敷30～40 min發(fā)生了皮膚紅斑現(xiàn)象，壓之褪色，局部無(wú)疼痛，紅斑處休息10～15 min即可消退，數(shù)日后無(wú)表皮干脫現(xiàn)象，嚴(yán)重程度尚未達(dá)到非凍結(jié)性損傷I度凍傷標(biāo)準(zhǔn)。兩組冰敷期間舒適度及皮膚紅斑現(xiàn)象比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組冰敷期間舒適度及皮膚凍傷情況比較

3 討論

上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)是從梨狀孔下緣、上頜竇下部和雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)開(kāi)始，水平延伸至翼突縫的水平截骨技術(shù)[16]。因其手術(shù)切口在口內(nèi)，隱蔽性較強(qiáng)，受到患者和家屬的接受，但術(shù)后容易出現(xiàn)頜面部腫脹、出血和疼痛等[3]。冰敷能使局部溫度控制在較低水平，幫助收縮血管、降低組織細(xì)胞代謝、提高疼痛閾值[17](下稱(chēng)冰敷效應(yīng))，從而達(dá)到消腫、止血、鎮(zhèn)痛目的，在骨外科和整形外科廣泛使用。

3.1術(shù)后早期持續(xù)冰敷可緩解患者術(shù)后早期腫脹 Ho等[18]研究顯示，局部低溫誘導(dǎo)的血管收縮超過(guò)60%時(shí)，停止冷卻后降低微循環(huán)的效果可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30 min。因此連續(xù)冰敷期間暫停冰敷小于30 min，其冰敷效果等同于持續(xù)冰敷，可歸類(lèi)于持續(xù)冰敷范疇。本研究結(jié)果顯示，觀察組冰敷前后腫脹進(jìn)展程度顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，表明術(shù)后早期持續(xù)冰敷可緩解上頜Le FortⅠ型截骨正頜術(shù)后早期腫脹，與郭軼含等[11]的研究結(jié)果類(lèi)似。可能因?yàn)殚g斷冰敷僅降低了接觸面及其周?chē)つw的溫度，體核溫度受到的影響較小，當(dāng)停止冰敷后周?chē)M織很快恢復(fù)溫度，而持續(xù)冰敷能有效防止溫度恢復(fù)，避免組織復(fù)溫帶來(lái)的“血管收縮-血管擴(kuò)張-血管收縮-血管擴(kuò)張”往復(fù)循環(huán)，減少局部出血量及組織滲出量，利于腫脹消除[19-20]。有學(xué)者提出，當(dāng)局部皮膚溫度高于15 ℃時(shí)，隨著皮溫的進(jìn)一步下降，局部血管發(fā)生收縮，隨著皮溫降低到10 ℃以下時(shí)，或者冰敷時(shí)間超過(guò)30 min時(shí)，皮膚血管反而擴(kuò)張，這種反應(yīng)即“繼發(fā)反應(yīng)”[8]。本研究觀察組未發(fā)生繼發(fā)反應(yīng)，可能是因?yàn)榭刂票c皮膚接觸面溫度為5～15 ℃，而皮膚溫度始終高于10 ℃，不在繼發(fā)反應(yīng)發(fā)生的溫度范圍內(nèi)。控制出血是減少上頜Le FortⅠ型截骨正頜術(shù)后上頜腫脹的重要前提。本組所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀手術(shù)，并在術(shù)后常規(guī)使用一定劑量的止血藥物控制出血，因此兩組各種止血藥使用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3.2術(shù)后早期持續(xù)冰敷可增加術(shù)后患者舒適度 本組患者均為氣管插管麻醉，術(shù)后訴有不同程度的咽部疼痛。部分患者恢復(fù)意識(shí)后關(guān)注疼痛，無(wú)法通過(guò)放松、控制呼吸等緩解，強(qiáng)烈要求使用鎮(zhèn)痛藥。為減少患者術(shù)后不適，醫(yī)生按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則應(yīng)立即予鎮(zhèn)痛藥物將疼痛控制在NRS 3分以下。然而此時(shí)冰敷治療剛開(kāi)始，尚未達(dá)到理想的冰敷效應(yīng)，從而掩蓋了冰敷的鎮(zhèn)痛效果。因此兩組患者鎮(zhèn)痛藥使用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但觀察組舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明持續(xù)冰敷可以增加患者術(shù)后早期舒適度。這可能與觀察組的持續(xù)冰敷效應(yīng)緩解上頜腫脹、減少炎性介質(zhì)釋放、提高疼痛閾值[17]有關(guān)。筆者認(rèn)為當(dāng)疼痛控制為輕度疼痛后，疼痛可能并沒(méi)有完全消除，影響患者主觀的舒適度體驗(yàn)，而持續(xù)冰敷可能緩解這種輕度疼痛，從而提升舒適度。

3.3術(shù)后早期持續(xù)冰敷不會(huì)增加患者皮膚損傷 冰敷時(shí)，皮膚常不是治療對(duì)象，然而卻是最容易受其影響、最容易發(fā)生并發(fā)癥的組織。Dundon等[21]認(rèn)為當(dāng)溫度低于10℃時(shí)，因血管收縮會(huì)使皮膚感覺(jué)改變和組織氧代謝下降，從而導(dǎo)致非凍結(jié)性損傷，長(zhǎng)時(shí)間低于5℃的冷療更加危險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生非凍結(jié)性損傷。本研究患者皮膚溫度均控制在10℃以上，冰袋與皮膚接觸面的溫度控制在5～15℃，是相對(duì)穩(wěn)定和舒適的溫度。盡管如此，仍有6例患者冰敷部位出現(xiàn)刺痛感，4例出現(xiàn)紅斑，且刺痛感和紅斑不同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)生區(qū)域暫停冰敷10～20 min后可消退。因此，即使皮膚溫度維持在10℃以上，也應(yīng)每30分鐘觀察局部皮膚顏色，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴，如出現(xiàn)皮膚紅斑、青紫、刺痛感等情況應(yīng)及時(shí)暫停冷敷，必要時(shí)保溫處理，緩解后可嘗試?yán)^續(xù)冰敷。

4 小結(jié)

本研究對(duì)上頜Le FortⅠ型截骨正頜患者術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)冰敷，有利于緩解患者術(shù)后早期上頜腫脹，提升患者舒適度，且不會(huì)增加患者皮膚負(fù)擔(dān)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意控制溫度，關(guān)注患者主訴和皮膚情況，當(dāng)出現(xiàn)冰敷相關(guān)的不適或皮膚變化時(shí)，應(yīng)盡早干預(yù)，防止發(fā)生進(jìn)一步損害。本文尚未就術(shù)后持續(xù)冰敷的長(zhǎng)期效果進(jìn)行追蹤與驗(yàn)證，冰敷舒適度評(píng)價(jià)也較為簡(jiǎn)略，接下來(lái)將進(jìn)一步探索。