張曉芬，李育玲，于靜，孟效紅，崔映琴，商臨萍

中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter，CVC)已被廣泛應(yīng)用到臨床危重癥患者的救治、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液透析等諸多方面[1-2]。然而，置管后的并發(fā)癥不容忽視，導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，CVC堵塞發(fā)生率為5.36%～25%[3-4]。導(dǎo)管堵塞不僅影響患者的正常治療，還可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者痛苦甚至危及生命[5]。構(gòu)建CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防導(dǎo)管堵塞發(fā)生的有效措施，然而目前尚無(wú)針對(duì)CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究。本研究調(diào)查分析CVC堵塞的危險(xiǎn)因素，建立并驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床護(hù)士早期識(shí)別導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)提供評(píng)估工具，及時(shí)預(yù)防CVC堵塞。

1 資料與方法

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在研究開(kāi)始前，對(duì)研究病區(qū)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的理論和操作培訓(xùn)，培訓(xùn)以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[9]為理論依據(jù)，嚴(yán)格篩選研究對(duì)象。納入患者均由本院靜脈通路中心的專職醫(yī)生置管，嚴(yán)格執(zhí)行置管流程規(guī)范。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及專家指導(dǎo)意見(jiàn)，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，充分考慮其實(shí)用性及有效性，制定CVC堵塞相關(guān)因素調(diào)查表，共30個(gè)相關(guān)因素，包括①一般資料：姓名、性別、年齡、文化程度、BMI、自理能力(ADL)評(píng)分；②留置信息：置管部位、置管靜脈、導(dǎo)管管腔數(shù)、內(nèi)置長(zhǎng)度、操作時(shí)間、穿刺次數(shù)；③病歷資料：既往史、血細(xì)胞分析及凝血檢查結(jié)果(近3 d)；④巡視信息：靜脈治療藥物種類、拔管日期、拔管原因、留置時(shí)間。置管時(shí)，由研究者或?qū)Ｂ氈霉茚t(yī)生收集患者一般資料和留置信息。置管后，由研究病區(qū)院靜脈治療小組護(hù)士和研究者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)訪談、查看病例系統(tǒng)、巡視隨訪填寫病歷資料，通過(guò)每日巡視填寫巡視信息。

1.2.2判定指標(biāo) ①CVC堵塞：導(dǎo)管無(wú)折疊扭曲前提下，用生理鹽水5～10 mL脈沖式?jīng)_管后接輸液器并開(kāi)至最大流速。推入時(shí)有阻力能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血，液體滴速<60滴/min為部分堵塞，推入時(shí)阻力大，既不能抽出回血也不能輸液，完全不能滴入液體為完全堵塞[10]。②終點(diǎn)事件：主要終點(diǎn)事件是研究對(duì)象在導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，次要終點(diǎn)事件是研究對(duì)象CVC拔除(包括計(jì)劃性與非計(jì)劃性)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0和MedCalc軟件進(jìn)行分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)所建立模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，用ROC曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況 共86例(建模組61例，驗(yàn)證組25例)患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率為19.55%，其中完全堵塞12例，部分堵塞74例。

2.2建模組發(fā)生導(dǎo)管堵塞的單因素分析 建模組中堵管患者與未堵管患者性別、BMI、文化程度、吸煙、近期手術(shù)史、腫瘤史、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、留置部位、置管靜脈、導(dǎo)管管腔、操作時(shí)間、穿刺次數(shù)、內(nèi)置長(zhǎng)度、留置時(shí)間、抗凝治療、應(yīng)用化療藥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目及其比較見(jiàn)表1。

表1 建模組CVC堵塞發(fā)生情況的單因素分析

2.3建模組CVC堵塞的多因素Logistic回歸分析 以導(dǎo)管堵塞為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血栓史(無(wú)=0，有=1)、糖尿病(無(wú)=0，有=1)、D-二聚體[正常(0～0.55 mg/L)=0，升高(>0.55 mg/L)=1]及腸外營(yíng)養(yǎng)(無(wú)=0，有=1)是CVC堵塞的主要因素，分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立 參考Sullivan等[11]的邏輯評(píng)分法，以其中最小的β值(0.757)為基數(shù)，其他變量的β值與之相比的結(jié)果按四舍五入法取其整數(shù)部分即為每個(gè)自變量相應(yīng)權(quán)重分值。以此建立CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:Y=3×血栓史+1×糖尿病+1×D-二聚體(≥0.5mg/L)+1×腸外營(yíng)養(yǎng)。CVC堵塞的危險(xiǎn)評(píng)分范圍為0～6分，根據(jù)四分位法對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，發(fā)生率<25%為低風(fēng)險(xiǎn)，25%～75%為中風(fēng)險(xiǎn)，>75%為高風(fēng)險(xiǎn)。得出以下結(jié)果:0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中風(fēng)險(xiǎn)，4～6分為高風(fēng)險(xiǎn)。

表2 建模組CVC堵塞影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果(n=330)

2.5CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合及預(yù)測(cè)效果分析 對(duì)兩組患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生情況進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，建模組ROC曲線下面積(AUC)為0.745(95%CI：0.694～0.791)，特異性為73.98%，敏感性為65.57%；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，χ2=9.411，P=0.309，預(yù)測(cè)概率87.00%。驗(yàn)證組導(dǎo)管堵塞25例(22.73%)，AUC為0.750(95%CI：0.658～0.827)，特異性為75.29%，敏感性為68.00%；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，χ2=14.263，P=0.075，預(yù)測(cè)概率84.50%。

3 討論

3.1構(gòu)建CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 靜脈導(dǎo)管的放置一定程度會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，使血流速度減慢，造成血栓形成，增加堵管風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，CVC堵塞發(fā)生率為19.55%，略低于燕朋波等[4]報(bào)道的25%，可能與研究對(duì)象、評(píng)價(jià)方法、隨訪方式等差異有關(guān)。發(fā)生導(dǎo)管堵塞且無(wú)法再通會(huì)造成非計(jì)劃性拔管，使得二次置管的風(fēng)險(xiǎn)和難度增加，加重患者痛苦。為了更好地指導(dǎo)實(shí)踐，降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，既往研究多著眼于篩查并明確CVC堵塞相關(guān)因素，缺乏針對(duì)CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究。本研究所建立的CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型包含的指標(biāo)簡(jiǎn)單易獲取，同時(shí)將導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素直觀展示到公式中，方便易操作。將醫(yī)護(hù)人員的視角由發(fā)生堵管再處理轉(zhuǎn)向在患者置入導(dǎo)管后進(jìn)行有目的的預(yù)防，有助于早期識(shí)別堵管風(fēng)險(xiǎn)，從而減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

3.2CVC堵塞的影響因素分析

既往報(bào)道的CVC堵塞的危險(xiǎn)因素包括藥物因素、活動(dòng)能力、凝血相關(guān)指標(biāo)等[12]。本研究對(duì)30個(gè)導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素進(jìn)行分析，篩選出血栓史、糖尿病、D-二聚體、腸外營(yíng)養(yǎng)4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.1血栓史 表2顯示，血栓史是CVC堵塞的危險(xiǎn)因素，與Revel-Vilk等[13]的研究一致，血栓形成是導(dǎo)管堵塞發(fā)生的主要原因[14]。有血栓史的患者發(fā)生CVC堵塞的危險(xiǎn)是無(wú)血栓史患者的近9倍，分析原因?yàn)椋植垦軆?nèi)膜已經(jīng)受到損傷，促使血小板在內(nèi)膜顯露處粘附并釋放由血小板衍生的生長(zhǎng)因子，引起血管內(nèi)膜的反復(fù)損傷[15]。此外，有血栓史的患者本身就存在發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)管更容易形成血栓堵塞導(dǎo)管。因此，患者置管前應(yīng)詢問(wèn)是否有血栓史，對(duì)有血栓史的置管患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈血栓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取預(yù)防措施。

3.2.2糖尿病 糖尿病患者的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。另外，糖尿病患者常伴有血脂異常，可致血小板聚集功能增強(qiáng)[17]。高血糖癥、高血脂以及血小板異常增加了血液的粘稠度，從而使得血流速度減緩，誘發(fā)血栓形成，增加堵管風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于置管的糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好健康宣教工作，加強(qiáng)血糖的檢測(cè)，維持患者血糖的正常水平，降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生的可能。

3.2.3D-二聚體升高 本研究結(jié)果表明，D-二聚體升高患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。D-二聚體是體內(nèi)凝血酶生成、纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志，是反映集體凝血功能的重要參考指標(biāo)。當(dāng)D-二聚體升高時(shí)，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)或有微血栓形成，容易發(fā)生堵管[19]。因此，在置管前要對(duì)患者進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)于D-二聚體過(guò)高的患者采取抗凝治療或不予以置管；D-二聚體高的留置導(dǎo)管患者應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給于抗凝治療。

3.2.4接受腸外營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)是導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素[20]。可能因?yàn)檩斪⒏邼舛葼I(yíng)養(yǎng)液會(huì)增加患者血液的粘稠度，使血流速度減慢。此外，脂肪乳是最常用的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，其呈現(xiàn)油滴狀態(tài)，脂肪顆粒會(huì)因電解質(zhì)、pH的改變而聚集，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[21]。對(duì)于輸注腸外營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，可適當(dāng)增加沖封管次數(shù)，及時(shí)評(píng)估以預(yù)防導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

3.3CVC堵塞預(yù)測(cè)模型診斷效能和預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià) 本研究采用ROC曲線對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，AUC為0.5～0.7表示模型的判別效能低，0.7～0.9表示判別效能中等，0.9～1.0表示判別效能高[22]。對(duì)建立的模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC曲線分析，建模組預(yù)測(cè)概率為87.00%，AUC為0.745，特異性為73.98%，敏感性為65.57%。將模型在外部人群進(jìn)行驗(yàn)證，預(yù)測(cè)概率84.50%，AUC為0.750，特異性為75.29%，敏感性為68.00%。表明該模型具有較強(qiáng)的鑒別和預(yù)測(cè)能力，能較好地預(yù)測(cè)CVC堵塞的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型包括血栓史、糖尿病、D-二聚體、腸外營(yíng)養(yǎng)4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)驗(yàn)證本模型具有良好的預(yù)測(cè)效能，能夠?yàn)榕R床CVC堵塞高?；颊叩暮Y查提供參考。本研究的研究對(duì)象僅來(lái)源于一所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量相對(duì)較少，未來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步修訂和改善其適用性，修訂后的模型可以在實(shí)踐中應(yīng)用。