羅慶華，張麗娟，劉鳳，李金蘭，鐘巧玲，張慧珍

2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌的發(fā)病率和病死率位于女性惡性腫瘤的第4位[1]，手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段。下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥之一，宮頸癌手術(shù)時接受盆腔淋巴結(jié)清掃和(或)腹股溝淋巴結(jié)切除的患者發(fā)生率為12.6%，其中69.4%的患者淋巴水腫在術(shù)后2年內(nèi)被確診[2]；術(shù)后輔助放療患者發(fā)生率為10%～20%，78.8%在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出淋巴水腫[3]。下肢淋巴水腫患者在肢體功能、日常生活、生存質(zhì)量和心理健康方面均可產(chǎn)生負面影響[4]。淋巴水腫綜合消腫療法(Complex Decongestion Therapy，CDT)是下肢淋巴水腫目前安全有效的保守治療方法，被推薦為標準療法，其中包括專業(yè)化徒手淋巴引流、低彈性繃帶加壓包扎、個性化皮膚護理和患肢功能鍛煉四步[5]。隨著新技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多新方法被用于淋巴水腫治療。我院淋巴水腫門診在國際四步CDT的基礎(chǔ)上改良，增加舒緩瘢痕組織、空氣壓力波水腫治療儀治療，形成六步綜合消腫療法，應(yīng)用于105例宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，取得較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 獲得醫(yī)院倫理委員會批準后，選取2019年1～6月在我院淋巴水腫門診就診的宮頸癌行廣泛子宮切除術(shù)后下肢淋巴水腫患者為研究對象。納入標準：①術(shù)后引起單側(cè)下肢淋巴水腫；②未接受其他水腫治療；③小學(xué)以上文化程度；④知曉下肢淋巴水腫診斷；⑤自愿接受六步綜合消腫療法；⑥知情，同意參與本研究。排除標準：①雙側(cè)下肢淋巴水腫；②合并心肺等重要器官器質(zhì)性病變；③淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移；④認知障礙；⑤局部有感染、潰瘍、滲液、出血傾向、血栓。剔除因各種原因中途放棄治療者。共105例患者納入并完成研究；年齡32～76(53.94±10.46)歲；教育水平為初中以下36例，高中/中專49例，大專以上20例；腫瘤分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期69例，Ⅲ期31例。治療方式：單純手術(shù)4例，手術(shù)+化療18例，手術(shù)+化療+放療83例。病程0.5～14(6.39±3.98)年。輕度水腫為患側(cè)周徑比健側(cè)增加3 cm以下，中度增加3～6 cm，重度增加6 cm以上[6]，本研究納入輕度水腫25例，中度68例，重度12例。水腫時間：<1年9例，1～年17例，3～5年25例，>5年54例。

1.2干預(yù)方法

由獲得國際淋巴水腫治療師資格的?？谱o士對患者的水腫情況進行評估，然后制定詳細的治療計劃，均給予1個療程為期28 d、20次、1次/d(周末休息)的六步綜合消腫療法，具體如下。

1.2.1皮膚護理 嚴格衛(wèi)生防護，處理皮膚并發(fā)癥，做好皮膚清潔和完整性護理是保證CDT治療完成的前提[7]。①檢查皮膚完整性，避免患肢損傷；②做好皮膚清潔(特別是會陰部、腹股溝內(nèi)側(cè)、趾縫、腳踝、腘窩、皺褶處)；③保持皮膚濕潤，使用含少量水分或不含水分的中性潤膚劑以免皮膚干燥脫屑；④避免受壓，穿寬松的內(nèi)褲及襪子以免循環(huán)受阻加重淋巴水腫。

1.2.2舒緩瘢痕組織 患者取平臥位，治療師以靜止旋轉(zhuǎn)的手法順著傷口邊緣橫向和縱向循序漸進輕柔按壓腹部傷口周圍組織及腹股溝的皮膚瘢痕及皮下瘢痕[8]，力度適中，以患者感受為主。

1.2.3徒手淋巴引流 首先開通淋巴通路：患者取平臥位，在完全放松的狀態(tài)下，由治療師用雙手并攏的示指、中指和無名指指腹，通過輕、柔、緩、慢的技巧以靜止旋轉(zhuǎn)法刺激淺表淋巴結(jié)及淋巴管，激活淋巴通路[9]，開通順序為：鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)→頸前、后淋巴結(jié)區(qū)→耳前、耳后淋巴結(jié)區(qū)→胸骨兩旁淋巴結(jié)區(qū)→腋窩淋巴結(jié)區(qū)→腹部淋巴結(jié)區(qū)→腹股溝淋巴結(jié)區(qū)→背部→腘窩淋巴結(jié)區(qū)，之后再徒手淋巴引流，激活淋巴系統(tǒng)，使其吸收淋巴液再重新分布以達到有效治療淋巴水腫的目的[10]。治療師按照淋巴管的走向，采用定圈法、泵送法、旋轉(zhuǎn)法、鏟狀法進行徒手淋巴引流，將下肢的淋巴液引流至腹部及雙側(cè)腋窩。具體操作：①從腹部傷口處開始，腹部縱向傷口兩側(cè)淋巴液引流至同側(cè)腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)；②會陰部淋巴液引流至腹部；③身體正面大腿內(nèi)側(cè)淋巴液引流至大腿外側(cè)直至腋窩淋巴結(jié)；④身體背面大腿內(nèi)側(cè)淋巴液引流向大腿外側(cè)后，經(jīng)背部到達同側(cè)腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)或經(jīng)臀部引流至對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；⑤小腿、足背、足底、踝關(guān)節(jié)淋巴液引流至腘窩淋巴結(jié)，再引流至大腿外側(cè)，最后到腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)。徒手淋巴引流時不能操之過急，力度適中(根據(jù)患者病情)，其最大力度以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜[11]。

1.2.4空氣波壓力水腫治療儀治療 采用POWER-Q6000型空氣波壓力水腫治療儀進行治療。患者取平臥位，以4～6節(jié)氣囊的腿部套袖包裹整個腿部，自遠心端開始以適當壓力向近心端循環(huán)充氣加壓，對腿部進行360°全方位按壓，根據(jù)患者的水腫程度及耐受量設(shè)定初始壓力，一般為25～30 mmHg逐步增加到最大治療量(不超過45 mmHg)，1次/d，15 min/次。治療時密切觀察未包裹患肢的皮膚顏色變化及患者主觀感受，如不適立即暫停治療[12]。

1.2.5繃帶加壓包扎 治療儀治療結(jié)束后再次進行徒手淋巴引流，著重在局部腫硬及纖維化部位并檢查皮膚的完整性，分5層包扎，由內(nèi)到外依次為固位繃帶層、軟棉襯墊繃帶層、泡沫塊卷狀繃帶層、低彈性壓力繃帶層及高彈性壓力繃帶層。具體流程：患者取坐位或臥位，在患肢下方用結(jié)實軟墊支撐；固位繃帶層以足凹處為起點纏繞兩圈后，輕度拉伸后纏繞各個足趾，每個足趾至少繞兩圈，足底部留空，每個足趾繃帶包扎后都在足凹部纏繞一圈加以固定；軟棉襯墊繃帶層、泡沫塊卷狀繃帶層、低彈性壓力繃帶層及高彈性壓力繃帶層均從趾根部開始向近心端平行纏繞直至大腿根部，需以50%的重疊率纏繞患肢；腳踝及腘窩處用8字法交叉加強包扎。包扎時范圍要求軟棉襯墊繃帶層>泡沫塊卷狀繃帶層>低彈性壓力繃帶層>高彈性壓力繃帶層，壓力梯度由遠心端向近心端逐級遞減。以患者感受為主，不宜過松或者過緊，壓力30～40 mmHg[13]。

1.2.6功能鍛煉 每天其他五步完成后，根據(jù)患者耐受力及理解能力指導(dǎo)其個性化功能鍛煉，3次/d，每次30 min。可以在日常生活和工作的間隙進行，但必須穿戴彈力褲襪或使用壓力繃帶[7]。功能鍛煉內(nèi)容包含但不局限于盆底肌鍛煉、呼吸功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)運動、平躺抬臀運動、臥位髖關(guān)節(jié)運動、臥位屈膝扭轉(zhuǎn)運動、仰臥抱腿靠胸運動、仰臥踩單車運動、原地高抬腿運動[14]。鍛煉后指導(dǎo)患者在未包扎處進行自我徒手淋巴引流。

1.3評價方法 ①周徑。設(shè)8個測量點由治療師分別測量治療前兩側(cè)肢體周徑，測量點分別為足背中點、足跟上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm、60 cm、70 cm處(大腿根部)，后續(xù)每次治療前測量患側(cè)肢體周徑并記錄，患肢腫脹最明顯處即為最大周徑。②50kHz生物電阻抗及節(jié)段水分。淋巴水腫主要是以細胞外液積聚為主，水腫越嚴重節(jié)段細胞外水分越高。采用人體成分分析儀分別檢測健肢和患肢細胞外液含量以判斷組織淋巴水腫程度，細胞外液量較高時生物電阻抗值相對較低，反之生物電阻抗值較高[15]。本研究選取50kHz生物電阻抗和節(jié)段水分作為評價指標。③生活質(zhì)量。選用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)中文版3.0測量[16]，共30個條目，包括5個功能維度，3個癥狀維度，6個單一條目以及1個總體健康狀況維度，可分為總體健康狀況評分、功能評分和癥狀評分3個分量表，各維度標準化得分0～100分，本研究選取功能評分量表中5個功能維度來評價生活質(zhì)量，得分越高則生活質(zhì)量越好。④主觀癥狀體征。采用Carter等[17]設(shè)計的婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ)評估患者的自感癥狀，包括沉重感(1個)、整體腫脹(2個)、局部腫脹(4個)、感染相關(guān)癥狀(3個)、疼痛感(2個)、麻木感(2個)、肢體功能障礙(6個)7個癥狀群，共20個條目，“無”計0分，“有”計1分，每個癥狀群評分≥1分即為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行配對t檢驗、χ2檢驗及Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同程度水腫患者治療前后患肢最大周徑比較 見表1。

表1 不同程度水腫患者治療前后患肢最大周徑比較

2.2不同程度水腫患者治療前后患肢50kHz生物電阻抗及節(jié)段水分比較 見表2。

2.3治療前后患者生活質(zhì)量比較 見表3。

2.4治療前后患者主觀癥狀比較 見表4。

表2 不同程度水腫患者治療前后患肢50KHZ生物電阻抗及患肢節(jié)段水分比較

表3 治療前后患者生活質(zhì)量比較 分，

表4 治療前后患者主觀癥狀比較 例

3 討論

3.1六步綜合消腫療法可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫 淋巴水腫屬于慢性進行性發(fā)展疾病，易反復(fù)急性發(fā)作，每發(fā)作一次病情就加重一次，越到后期治療越困難[18]。如果不治療，部分患者單側(cè)下肢淋巴水腫的同時有可能會伴隨著會陰部、下腹部、雙側(cè)下肢的淋巴水腫，經(jīng)過治療，隨著側(cè)支循環(huán)的建立輕中度淋巴水腫可逐步緩解。六步綜合消腫療法中皮膚護理可有效保護皮膚屏障，保持皮膚完整性，可預(yù)防感染、減少局部皮膚并發(fā)癥、減少淋巴系統(tǒng)和靜脈血管損傷，是保障治療連續(xù)性的前提；舒緩瘢痕組織可降低切口部位皮下組織黏連，疏松結(jié)締組織，緩解因瘢痕攣縮導(dǎo)致淋巴管受壓、變形引起的淋巴回流受阻；徒手淋巴引流通過手法使手術(shù)被破壞后累積到皮下組織淺淋巴管和組織液淤積的淋巴液引流至腹部及雙側(cè)腋窩，有效促進淋巴循環(huán)及皮膚纖維化的軟化[19]；空氣波壓力水腫治療儀使用多腔室氣囊進行循環(huán)式充放氣，可產(chǎn)生漸進性、方向性的擠出作用，促進淋巴液回流，加速淋巴水腫消除；繃帶加壓包扎通過物理加壓方式將淤積在患側(cè)下肢的淋巴液引流至正常部位，減少淋巴液的再聚集，改善淋巴管輸送功能，使淋巴液重新分布；功能鍛煉通過下肢關(guān)節(jié)配合呼吸訓(xùn)練及肌肉活動可有節(jié)奏地擠壓靜脈血管和淺表淋巴管，改善血液循環(huán)，加強局部和全身淋巴液回流，從減輕淋巴水腫。表1、2結(jié)果顯示，不同程度水腫患者經(jīng)過20次治療后，患肢最大周徑顯著低于治療前，患肢50KHZ生物電阻抗顯著增加，且節(jié)段水分顯著低于治療前(均P<0.01)，說明六步綜合消腫療法可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫。

3.2六步綜合消腫法有利于緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者主觀癥狀，提高生活質(zhì)量 大多數(shù)淋巴水腫患者在患肢尚未出現(xiàn)明顯的周徑變化前便會出現(xiàn)各種主觀感受，易被患者忽視，直至發(fā)展至明顯肢體腫脹。因為六步綜合消腫療法各步驟均可以有效緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫，故患者主觀感受的各種癥狀也改善。表4顯示，治療后患者自我感覺感染、疼痛、麻木、整體腫脹、局部腫脹、關(guān)節(jié)活動能力等明顯改善(均P<0.01)，說明六步綜合消腫法有利于緩解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者主觀癥狀。由于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫致殘性高、不可治愈性等特點，最后易形成象皮腫病變、關(guān)節(jié)活動障礙等，嚴重影響患者的肢體功能及生活質(zhì)量[20]。經(jīng)過一個療程六步綜合消腫治療后，患者下肢淋巴水腫程度減輕，主觀癥狀減少或消失，活動度增加，自理能力提升，進一步提升了患者的生活質(zhì)量。表3顯示，治療后患者生活質(zhì)量5個功能維度評分顯著高于治療前(均P<0.01)，表明六步綜合消腫療法有利于提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究在國際四步消腫療法的基礎(chǔ)上改良形成六步綜合消腫療法，用于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，結(jié)果顯示可以有效緩解患者的下肢淋巴水腫，改善其主觀癥狀體征，提高其生活質(zhì)量。本研究采取自身前后對照，缺乏與常規(guī)四步法CDT的臨床效果對比，僅治療一個療程(20次)，缺乏全程監(jiān)督和定期隨訪，長期治療效果有待觀察。今后將設(shè)計對照試驗，加強監(jiān)督并觀察長期治療效果，提高結(jié)論的科學(xué)性。