李晨菲，賀玲，黃幼玲，劉艷，高蒙蒙，閆浚瑋，路小纖，馬珍珍

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選方法，可有效糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和減緩關(guān)節(jié)疼痛[1]。隨著人口老齡化和肥胖癥的增多，預(yù)計TKA需求將穩(wěn)步增加[2-3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者TKA術(shù)后數(shù)月和數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)慢性疼痛，形成公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[4]。Yang等[5]報道，高達(dá)30%的TKA患者在手術(shù)成功后仍遭受慢性術(shù)后疼痛。疼痛災(zāi)難化(Pain Catastrophizing)指在經(jīng)歷實際或可預(yù)期疼痛體驗時所表現(xiàn)出夸大的消極心理定勢，是一種對疼痛的負(fù)面認(rèn)知和情感應(yīng)對方式[6]。據(jù)報道，疼痛災(zāi)難化是TKA術(shù)后持續(xù)性疼痛和軀體功能低下的重要危險因素[7]。目前國內(nèi)有關(guān)TKA患者疼痛災(zāi)難化的影響因素研究較少，且局限于描述疼痛災(zāi)難化與情緒狀態(tài)的相關(guān)性，對疼痛災(zāi)難化相關(guān)影響因素分析不足。鑒此，本研究調(diào)查TKA患者疼痛災(zāi)難化水平，并探討其影響因素，旨在為相關(guān)健康教育提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年3～11月采用便利抽樣法，選取豫北地區(qū)5所三級綜合醫(yī)院骨科行TKA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TKA手術(shù)指征，行單側(cè)或雙側(cè)TKA；②年齡18～85歲，意識清楚，無精神類疾病；③知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤及罕見疾病；②存在認(rèn)知障礙；③患有其他疼痛性疾病。共有效調(diào)查356例，其中男86例，女270例；雙側(cè)TKA53例，單側(cè)303例；年齡52～82(67.33±6.33)歲。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、人均月收入。②疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale，PCS)：采用Yap等[8]漢化的中文版量表。該量表包括無助(6個條目)、夸大(3個條目)、反復(fù)思慮(4個條目)3個維度共13個條目，從“從來沒有”到“總是如此”依次賦0～4分，總分0～52分，得分≥38分表示疼痛程度達(dá)到疼痛災(zāi)難化水平。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.968。③膝關(guān)節(jié)功能評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[9]：由7個問題組成，其中6項為得分項目(疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)，另外1項為扣分項目，包括是否需要助行器、伸直不全、內(nèi)外翻畸形等，總分0～100分，得分≤59分表示膝關(guān)節(jié)功能差，60～69分為一般，70～84分為良好，≥85分為優(yōu)。分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。④正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS)：采用黃麗等[10]修訂的中文版量表。該量表包括正性情緒(10個條目)、負(fù)性情緒(10個條目)2個維度，各條目采用Likert 5級評分法，從“幾乎沒有”到“極其多”依次賦1～5分，總分20～100分，各維度評分越高表示相應(yīng)的情緒表達(dá)程度越強烈。

1.2.2資料收集方法 由研究組成員在TKA患者術(shù)后1個月回院復(fù)查時調(diào)查。問卷發(fā)放前，研究者向患者及家屬說明調(diào)查目的和意義，經(jīng)患者同意后發(fā)放問卷。對于不能獨立填寫問卷者，研究者以中立態(tài)度協(xié)助完成，填寫完畢當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷356份，有效回收率98.89%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1TKA患者疼痛災(zāi)難化得分 TKA患者疼痛災(zāi)難化總分為15～49(31.01±7.05)分，無助、夸大、反復(fù)思慮維度的條目均分分別為(2.35±0.55)分、(2.16±0.58)分、(2.61±0.57)分。共74例(20.79%)患者疼痛災(zāi)難化總分≥38分，即達(dá)到疼痛災(zāi)難化水平。

2.2不同特征TKA患者疼痛災(zāi)難化得分比較 見表1。

2.3TKA患者疼痛災(zāi)難化與膝關(guān)節(jié)功能、情緒狀態(tài)的相關(guān)性 患者膝關(guān)節(jié)功能評分為(61.38±13.84)分，情緒總分為55.00(55.00，55.00)分，正性情緒為20.00(10.00，20.00)分，負(fù)性情緒為35.00(35.00，44.00)分，相關(guān)性分析結(jié)果見表2。

2.4TKA患者疼痛災(zāi)難化影響因素的多因素分析 以疼痛災(zāi)難化總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量及膝關(guān)節(jié)功能評分、正性情緒得分為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)功能評分、正性情緒得分、職業(yè)(以農(nóng)民為參照設(shè)置啞變量)、年齡(實測值)是影響TKA患者疼痛災(zāi)難化的主要因素，見表3。

3 討論

3.1TKA患者疼痛災(zāi)難化水平現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，TKA患者疼痛災(zāi)難化總分為(31.01±7.05)分，提示TKA患者疼痛災(zāi)難化水平較高?？赡芤驗門KA手術(shù)操作復(fù)雜，過程時間長等，對患者機體功能的損害較為嚴(yán)重，且進(jìn)行TKA的患者年齡普遍較大，焦慮和早期功能鍛煉等加劇患者的疼痛。同時本研究結(jié)果顯示，反復(fù)思慮維度條目均分最高，其余依次為無助、夸大維度，與王坤等[11]研究一致，表明TKA患者過度關(guān)注疼痛，無法控制經(jīng)常性疼痛思想和恐懼。鄧詩裔等[12]發(fā)現(xiàn)，患者反復(fù)思慮會影響其疼痛程度。Birch等[13]研究結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可以降低TKA患者疼痛災(zāi)難化水平。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視TKA患者疼痛災(zāi)難化評估，注意患者反復(fù)思慮狀況，指導(dǎo)患者采用分散注意力的疼痛管理方法，改變患者不正確的認(rèn)知，消除負(fù)性情緒和行為，進(jìn)而減輕患者疼痛災(zāi)難化水平。

表1 不同特征TKA患者疼痛災(zāi)難化得分比較

表2 TKA患者疼痛災(zāi)難化與膝關(guān)節(jié)功能、情緒狀態(tài)的相關(guān)性(n=356) r

表3 TKA患者疼痛災(zāi)難化影響因素的多元線性回歸分析(n=356)

3.2TKA患者疼痛災(zāi)難化的影響因素

3.2.1膝關(guān)節(jié)功能 本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能是TKA患者疼痛災(zāi)難化的重要影響因素(P<0.01)，即膝關(guān)節(jié)功能評分越低，其疼痛災(zāi)難化水平越高，與王春生等[14]對TKA患者的研究結(jié)果相一致。主要由于膝關(guān)節(jié)功能低下的患者，其關(guān)節(jié)疼痛和僵硬癥狀明顯，患者的不適感加重，進(jìn)而影響疼痛災(zāi)難化水平。趙勇等[15]調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)功能與疼痛災(zāi)難化存在中度相關(guān)關(guān)系。Hayashi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膝伸肌強度與疼痛災(zāi)難化顯著相關(guān)。任小華[17]研究結(jié)果顯示，對TKA患者實施康復(fù)功能鍛煉，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而降低疼痛災(zāi)難化水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)系統(tǒng)評估患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，加強對患者功能鍛煉的指導(dǎo)，監(jiān)督并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)功能康復(fù)，減輕疼痛。

3.2.2正性情緒 本研究結(jié)果表明，正性情緒表達(dá)越強烈的患者疼痛災(zāi)難化水平越低(P<0.01)，與Keefe等[18]研究結(jié)果一致?？赡芤驗檎郧榫w的表達(dá)能促進(jìn)患者的心理健康，減輕患者的心理壓力，進(jìn)而改善患者的疼痛災(zāi)難化水平。裴菊紅等[7]報道，患者的正性情緒與疼痛災(zāi)難化水平呈顯著負(fù)相關(guān)，改善TKA患者的疼痛災(zāi)難化水平在于提高患者的正性情緒。王銀燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，積極向上的情緒是有效減輕疼痛的關(guān)鍵因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察TKA患者的心理健康狀態(tài)，積極與患者溝通，正確疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，使患者以積極樂觀的生活態(tài)度面對疾病治療，降低其疼痛災(zāi)難化水平。

3.2.3職業(yè) 表3顯示，職業(yè)是TKA患者疼痛災(zāi)難化的影響因素(P<0.01)。以務(wù)農(nóng)為參照，退休的TKA患者疼痛災(zāi)難化得分顯著低于務(wù)農(nóng)人員。可能與農(nóng)民文化程度普遍較低、缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)。張軍峰等[20]研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村患者患骨關(guān)節(jié)疾病較高，缺乏預(yù)防疾病知識，對疼痛災(zāi)難化的認(rèn)識不足。建議醫(yī)護(hù)人員重點評估TKA患者的疼痛災(zāi)難化水平，加強對農(nóng)村老年患者普及TKA相關(guān)知識，對長期從事重體力勞動的患者進(jìn)行健康教育，盡可能減少高強度工作，預(yù)防疼痛災(zāi)難化的發(fā)生。

3.2.4年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是TKA患者疼痛災(zāi)難化的影響因素(P<0.01)，即年齡越大，其疼痛災(zāi)難化水平越高，可能與高齡患者機能功能低下和術(shù)后恢復(fù)緩慢有關(guān)。隨著年齡的增長，機能功能出現(xiàn)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛、神經(jīng)反射減緩及外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成軟骨損傷，進(jìn)而形成病理改變[21]。Booker等[22]發(fā)現(xiàn)，年齡對TKA患者的疼痛災(zāi)難化水平有顯著影響。有文獻(xiàn)證實，高齡患者是TKA持續(xù)疼痛的預(yù)測因素[23]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮高齡患者術(shù)后恢復(fù)的程度，重視高齡患者的疼痛管理，全面評估疼痛災(zāi)難化水平，并給予針對性干預(yù)方案，最大程度降低疼痛災(zāi)難化水平。

綜上所述，TKA患者疼痛災(zāi)難化水平較高，膝關(guān)節(jié)功能、正性情緒、職業(yè)和年齡是TKA患者疼痛災(zāi)難化的影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員提高對TKA患者疼痛災(zāi)難化的關(guān)注度，制定科學(xué)有效的干預(yù)方案，對TKA患者的疼痛管理有重要意義。本研究的局限性是僅針對豫北地區(qū)TKA患者進(jìn)行疼痛災(zāi)難化的橫斷面調(diào)查，未來研究可在全國大范圍調(diào)查TKA患者疼痛災(zāi)難化的發(fā)生情況，并采用前瞻性研究以進(jìn)一步探討其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員制定科學(xué)有效的干預(yù)方案提供參考。