陳璐，王芳，汪芳，呂琳，狄恒丹

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)是指皮膚由于長期暴露于大小便而引起的一種接觸性、刺激性皮炎[1]，是導(dǎo)致壓力性損傷的重要危險因素[2]，給患者帶來生理和心理負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量。研究表明，危重癥患者IAD的發(fā)生率為36.0%～50.0%[3-4]，但臨床護(hù)士對IAD相關(guān)知識的掌握程度不容樂觀[5-6]。此外，神經(jīng)外科危重癥患者常伴有意識障礙、肌力減退，且臥床時間長，是發(fā)生IAD的高危人群。因此，基于預(yù)警理念，建立整合型IAD管理方案，對神經(jīng)外科危重癥患者至關(guān)重要[7-8]。我院神經(jīng)外科自2018年7月開始，對危重患者采取IAD風(fēng)險分級護(hù)理方案，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2019年6月入住我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的80例危重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②GCS評分≤8分；③排便和(或)排尿失禁；④預(yù)計入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室時間≥1周；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官衰竭；②凝血功能異常；③入院時已發(fā)生IAD。將2018年7～12月收治的40例患者作為對照組，2019年1～6月收治的40例患者作為觀察組，兩組研究期間無脫落病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室期間，對照組予常規(guī)排便護(hù)理，即排便排尿后使用溫水或含有清潔、滋潤保護(hù)成分的一次性濕巾清洗肛門、肛周皮膚及會陰部，選用無紡布擦干，涂抹皮膚保護(hù)劑如二甲硅油、凡士林滋潤皮膚。大便失禁或水樣便者，清潔后使用皮膚保護(hù)劑如賽膚潤等。當(dāng)患者排尿排便次數(shù)增多時，使用輔助器具，如男性接尿器、留置導(dǎo)尿管肛門造口袋、尿墊、紙尿褲等，保持局部皮膚清潔與床單位整潔。觀察組采取IAD風(fēng)險分級護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1準(zhǔn)確鑒別和判定IAD，開展IAD風(fēng)險預(yù)警評估 IAD是因潮濕和摩擦引起的發(fā)生在會陰部的“自上而下”的損傷，顏色由淺紅到深紅，形狀彌散，邊界模糊且不規(guī)則，而壓力性損傷是因壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起“自下而上”的損傷，常見于骨隆突處，顏色可能為紅色、黃色或黑色，形狀局限且邊界清楚。若為IAD，則采用IAD皮膚損傷評估量表[9](IAD Severity Instrument，IADS)進(jìn)行嚴(yán)重程度界定，將易發(fā)生IAD的部位劃分14個區(qū)域，共14個條目，每個條目采用Likert 5級計分法(0分=無IAD，1分=粉色，2分=紅色，3分=紅疹，4分=皮膚缺失)。根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴(yán)重程度，總分為0～56分，得分越高說明IAD越嚴(yán)重。評估結(jié)果報告護(hù)理組長、管床醫(yī)生，進(jìn)行原因分析，制定個體化、綜合性治療方案及護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)控管理。此外，開展IAD風(fēng)險預(yù)警：患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室后3 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士查看患者全身皮膚情況，采用會陰評估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)[5]評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險，包括刺激物的類型、刺激持續(xù)時間、會陰部皮膚狀態(tài)及其他影響因素4個維度，影響因素包括鼻飼營養(yǎng)、低白蛋白血癥、有無感染艱難梭菌或其他，每個維度1～3分，總分4～12分；4～6分為低風(fēng)險，7～12分為高風(fēng)險。評估頻率：評估4～6分者，每3天評估1次；7～12分者，每天評估1次，床尾懸掛“預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎”標(biāo)識，記錄PAT評分，班班嚴(yán)格交接；患者發(fā)生病情變化、術(shù)后、轉(zhuǎn)科時再次進(jìn)行評估；危重癥監(jiān)護(hù)室建立患者皮膚狀況監(jiān)測本，記錄患者每日皮膚情況，包括好轉(zhuǎn)、加重、無變化。

1.2.1.2建立患者IAD護(hù)理風(fēng)險報告制度 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病因、病情、PAT評分，采用有效醫(yī)護(hù)溝通模式，即SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通方式[10]向管床醫(yī)生匯報病情，包括現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)。如患者發(fā)生腹瀉或失禁，可采用以下匯報方式：S-患者失禁或腹瀉情況(何時發(fā)生，何種程度)；B-患者診斷、意識水平、是否機(jī)械通氣、目前營養(yǎng)類型及用量、有無腸道感染、抗生素及胃腸動力藥物使用等情況；A-患者皮膚狀況、有無低蛋白血癥、糖尿病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤等；R-如暫?；蚋臓I養(yǎng)制劑種類、調(diào)整單位時間內(nèi)營養(yǎng)劑的入量、應(yīng)用止瀉藥物、送檢大便常規(guī)及培養(yǎng)、及時去除機(jī)械通氣等。責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生共同全面分析患者病情，制定個體化預(yù)防措施，并密切觀察患者會陰部皮膚變化。對疑難危重病例申請我院傷口造口護(hù)理學(xué)組專家進(jìn)行會診，進(jìn)行指導(dǎo)處理。

1.2.1.3落實IAD分級預(yù)防措施 PAT評分4～6分者，采用溫水或免沖洗皮膚清洗劑清洗局部皮膚，用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干，涂抹鞣酸軟膏以隔離中斷尿液和糞便的刺激，并針對病因、營養(yǎng)、液體攝入等問題采取針對性護(hù)理干預(yù)。PAT評分7～12分、皮膚完整、無紅斑破潰者，按照“清潔-滋潤-保護(hù)”綜合性防治措施：采用免沖洗皮膚清洗劑清洗皮膚后，用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干，噴涂皮膚保護(hù)劑，如賽膚潤、二甲硅油等，每次清潔皮膚后使用，間隔4～6 h使用1次，噴涂范圍超過尿液或糞便污染皮膚邊緣1 cm，噴涂時手持皮膚保護(hù)劑距離距會陰皮膚10 cm[11]，每次噴涂后皮膚至少懸空30 s后再放下，以形成穩(wěn)固的保護(hù)層。必要時使用隔離措施，如大便失禁患者使用肛門造口袋、大便引流裝置；小便失禁患者使用留置導(dǎo)尿管，男性失禁患者可使用接尿器。在落實上述措施的基礎(chǔ)上，制定和實施營養(yǎng)支持方案，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力；積極查找導(dǎo)致腹瀉的原因，采取針對性的治療方案減少腹瀉次數(shù)、改善糞便性狀，避免肛周受到持續(xù)潮濕刺激。

1.2.1.4實施IAD分級動態(tài)管理 根據(jù)IADS總分判斷IAD的嚴(yán)重程度，分為4個等級：粉色、紅色、紅疹、皮膚缺失。針對發(fā)紅但皮膚完好的輕度IAD患者：在清潔皮膚的基礎(chǔ)上，采用皮膚保護(hù)劑對受損皮膚部位進(jìn)行均勻噴涂，3次/d。針對發(fā)紅且皮膚破裂的中重度IAD患者：在輕度處理措施基礎(chǔ)上于受損皮膚處均勻涂抹適量造口粉后，噴涂皮膚保護(hù)劑，最后再均勻涂抹適量造口粉；皮膚破損處使用銀離子凝膠外涂，3～5次/d，必要時使用藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料隔離破損皮膚，嚴(yán)禁使用帶粘性的敷料；在病情允許、管床醫(yī)生同意的前提下，協(xié)助患者采取側(cè)臥位、且床頭抬高<30°，懸空會陰部、臀部皮膚，2次/d，每次30 min；對于存在真菌感染的患者，將抗真菌粉劑或軟膏均勻涂抹于受損部位表面，然后使用液體保護(hù)膜覆蓋以防止抗真菌粉沫結(jié)塊。在此過程中，責(zé)任護(hù)士每班采用IADS動態(tài)評估皮膚情況，當(dāng)皮損加重時，報告護(hù)理組長和管床醫(yī)生，及時調(diào)整醫(yī)療和護(hù)理計劃。

1.2.2評價方法 ①IAD發(fā)生率。每班由責(zé)任護(hù)士根據(jù)IAD的定義以及臨床表現(xiàn)(最初臨床表現(xiàn)為紅斑，顏色從淡紅色到紅色不等；受累部位界限不清，具有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)水皰或大皰、丘疹或膿皰，表皮糜爛、滲出和潰瘍形成；受累部位可出現(xiàn)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感，甚至繼發(fā)真菌或細(xì)菌性感染)，判斷是否發(fā)生IAD，比較兩組入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室期間IAD發(fā)生率。②IAD嚴(yán)重程度。于出現(xiàn)IAD當(dāng)天進(jìn)行處理，計為處理第1天，于處理后第7天由白班責(zé)任護(hù)士，采用IAD分級標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評價，統(tǒng)計嚴(yán)重程度。③IAD持續(xù)時間。記錄比較兩組開始出現(xiàn)IAD至IAD消失的時間。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間比較，見表2。

表2 兩組IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間比較

3 討論

危重癥患者IAD的管理是近年來研究的熱點(diǎn)[13-15]，主要聚焦于IAD的具體防治方法，缺乏系統(tǒng)的護(hù)理風(fēng)險評估流程和預(yù)警措施。此外，合并腹瀉、排便排尿失禁患者的護(hù)理多依賴于護(hù)理者的經(jīng)驗和習(xí)慣，且輕預(yù)防重治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組IAD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明風(fēng)險評估與分級護(hù)理有利于降低神經(jīng)外科危重癥患者IAD發(fā)生率。分析原因為觀察組開展風(fēng)險預(yù)警評估，采用會陰評估工具動態(tài)評估腹瀉、失禁患者IAD的發(fā)生風(fēng)險，篩查出高風(fēng)險人群；建立患者IAD護(hù)理風(fēng)險報告制度，采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)溝通方式匯報患者病情，醫(yī)護(hù)共同合作調(diào)整治療和護(hù)理方案；根據(jù)風(fēng)險高低，落實IAD分級預(yù)防措施，提前干預(yù)阻斷了排尿、排便等刺激物對皮膚的傷害，同時增強(qiáng)了皮膚屏障保護(hù)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組IAD嚴(yán)重程度輕于對照組，且IAD持續(xù)時間顯著短于對照組(P<0.01)，表明風(fēng)險評估與分級護(hù)理有利于縮短神經(jīng)外科危重癥患者IAD持續(xù)時間。因為基于預(yù)警理念的整合型IAD管理方案是在充分了解危重癥患者個體情況的前提下，整體預(yù)測和識別高?；颊?并實施分級動態(tài)管理，根據(jù)IAD的不同等級采取個性化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化的預(yù)防IAD發(fā)展的護(hù)理措施，早發(fā)現(xiàn)、早處理有利于促進(jìn)皮炎好轉(zhuǎn)，縮短IAD持續(xù)時間。如當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)異常時，護(hù)理人員及時與壓力性損傷甄別，準(zhǔn)確判定IAD，為IAD的動態(tài)評估、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施護(hù)指明方向；針對已確診IAD的患者，根據(jù)皮炎展開評估，且依據(jù)不同皮膚損傷程度實施分級護(hù)理，并靈活應(yīng)用個性化護(hù)理措施，實施破損皮膚隔離護(hù)理、抗真菌護(hù)理及皮膚暴露護(hù)理，故觀察組的護(hù)理干預(yù)更具針對性性，利于損傷愈合。

4 小結(jié)

本研究基于預(yù)警理念，構(gòu)建神經(jīng)外科危重癥患者IAD風(fēng)險分級護(hù)理方案，方案應(yīng)用結(jié)果顯示有利于降低患者IAD發(fā)生率、促進(jìn)皮炎愈合。但本研究對象僅限于神經(jīng)外科的危重癥患者，研究周期較短，該方案是否適用于其他科室的危重癥患者，以及長期的干預(yù)效果有待進(jìn)一步研究。