高巖，李華，姜李，趙霞，劉乃全

意識障礙(Disorders of Consciousness，DOC)是一種保持睡眠覺醒周期但對外界和自身無認(rèn)知或很低認(rèn)知的狀態(tài)，一般認(rèn)為腦損傷后數(shù)天或1個(gè)月后進(jìn)入該狀態(tài)，包括植物狀態(tài)(VS)、無反應(yīng)覺醒綜合征(UWS)和微小意識狀態(tài)(MMCS)[1]。我國每年新增意識障礙患者超過10萬例，年醫(yī)療開支達(dá)300～500億元，帶來的社會、經(jīng)濟(jì)和倫理學(xué)問題日漸凸顯[2]。此類患者長期臥床，機(jī)體免疫功能低下，無力咳嗽等多種因素導(dǎo)致痰液多集聚于雙肺下葉的背段及基底段，從呼吸道的解剖特點(diǎn)來看，二級以上支氣管的走向大多數(shù)朝向后下方，傳統(tǒng)的體位引流達(dá)不到理想的排痰效果。根據(jù)患者痰液積聚的部位進(jìn)行針對性的特定節(jié)段性引流，對于患者氣道的廓清具有實(shí)際意義。俯臥位能夠改變橫膈運(yùn)動，使肺有較大程度的擴(kuò)張，從而改善肺內(nèi)氣體交換，利于肺內(nèi)分泌物清除[3]。但是由于意識障礙患者多伴有四肢強(qiáng)直痙攣合并陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征，同時(shí)留置多種管路，俯臥位不利于病情觀察及護(hù)理。因此制定科學(xué)的神經(jīng)重癥康復(fù)單元意識障礙氣管切開非機(jī)械通氣患者人工氣道管理策略，探尋有效、便捷、耐受性高的痰液引流方法對于改善患者肺部感染情況，幫助患者有效調(diào)整呼吸模式，增強(qiáng)肌群力量，提高氣道廓清能力，進(jìn)而促進(jìn)安全拔管至關(guān)重要。3/4俯臥位具有更強(qiáng)的腹部游離效果，尤其對于肥胖或者腹部膨脹不能耐受其他改良的俯臥位患者[4]。自2019年以來，本院康復(fù)中心神經(jīng)重癥康復(fù)單元組建重癥患者氣管切開非機(jī)械通氣人工氣道管理小組，在原有氣道管理基礎(chǔ)上進(jìn)行特定節(jié)段3/4俯臥位引流，用于40例意識障礙氣管切開肺部感染患者，取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018～2019年在我院康復(fù)中心住院治療的腦卒中、缺血缺氧性腦病、重癥顱腦損傷行氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染的康復(fù)期意識障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行氣管切開術(shù)后；②意識障礙，GCS評分<8分；生命體征平穩(wěn)；③痰量較多，聽診肺部痰鳴音明顯，外周血白細(xì)胞增多以中性粒細(xì)胞增多為主，胸部X線檢查可見肺部感染征象，發(fā)熱，體溫<40℃；④無嚴(yán)重并發(fā)癥，如心腦腎功能不全，深靜脈血栓等；⑤家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，后續(xù)仍需要外科手術(shù)治療。共納入患者70例，按住院時(shí)間將2018年入院治療的30例作為對照組，2019年入院治療的40例作為觀察組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)人工氣道管理。首先由責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)生、治療師共同評估患者的意識狀態(tài)、呼吸功能及氣道、痰液、自理能力及吞咽功能，結(jié)合評估情況制定當(dāng)日氣道管理措施的重點(diǎn)和目標(biāo)。醫(yī)生根據(jù)病情采用抗感染化痰、氣道濕化、氧氣超聲霧化等基礎(chǔ)藥物對癥支持治療，給予呼吸道管理及營養(yǎng)支持，為患者制定康復(fù)計(jì)劃。治療師針對患者肢體功能障礙給予運(yùn)動療法、作業(yè)療法、高壓氧等，針對肺功能給予呼吸訓(xùn)練有效排痰、電動起立床、超短波等治療，針對吞咽功能給予吞咽訓(xùn)練、電刺激、肌電生物反饋治療等綜合治療，4～6 h/d，5 d/周。護(hù)理組根據(jù)患者治療情況給予常規(guī)健康宣教，營養(yǎng)管飼指導(dǎo)及配合醫(yī)生治療師進(jìn)行呼吸道管理(環(huán)境管理、氣管切開護(hù)理，口腔護(hù)理、霧化，氣道濕化，吸痰，機(jī)械振動排痰)及傳統(tǒng)體位引流(患側(cè)部位在上的側(cè)臥位，根據(jù)患者病情及耐受情況適當(dāng)取頭低足高30°)2周、指導(dǎo)家屬叩背、良肢位擺放等。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行特定節(jié)段3/4俯臥位引流，具體如下。①引流前準(zhǔn)備：充分解釋引流目的、過程和注意事項(xiàng)，測量生命體征、聽診肺部明確病變位置。引流前20 min遵醫(yī)囑給予霧化藥物及胸部手法被動呼吸治療。②引流體位：根據(jù)肺部感染具體位置應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的體位支撐充氣系統(tǒng)進(jìn)行體位擺放，感染部位位于右下肺者，支撐系統(tǒng)將胸腹向左側(cè)旋轉(zhuǎn)60°～70°體位(3/4俯臥位)，前胸部放置支撐球，防止患者俯臥窒息，雙手?jǐn)[放呈抱球狀；肩頸下墊軟墊，將口角處于頭部最低位，便于口水引流，同時(shí)根據(jù)患者的耐受情況抬高髖部充氣墊20°～30°，下肢彎曲保持腹肌放松(或大腿彎曲，小腿伸直，兩膝之間墊軟枕)。感染部位位于左下肺者，支撐系統(tǒng)將胸腹向右側(cè)旋轉(zhuǎn)60°～70°體位(3/4俯臥位)，其他同感染部位位于右下肺者。③引流時(shí)間：每天3次，每次10～20 min，早晨空腹及午晚餐后2 h進(jìn)行，持續(xù)引流2周。④引流觀察：引流過程中給予持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測以及吸氧3 L/min，觀察患者有無出汗、脈搏細(xì)速、面色蒼白等，如果出現(xiàn)心率>120次/min、心律失常、高血壓、低血壓、發(fā)紺等，立即停止操作通知醫(yī)生。⑤引流配合：引流過程中給予叩背及振動排痰，同時(shí)協(xié)助吸痰，保持呼吸道通暢。⑥引流后協(xié)助患者進(jìn)行健側(cè)、患側(cè)、仰臥位、3/4俯臥位交替，每1～2小時(shí)更換1次臥位。

1.2.3評價(jià)方法 ①自主排痰改善情況。干預(yù)1周后比較兩組自主排痰改善情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥0.96或SpO2較1周前升高超過10%為顯效；痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥0.93或SpO2較1周前升高7%～10%為有效；聽診肺部呼吸音弱且有濕啰音，SpO2無改善為無效[5]。②肺部滲出吸收情況。分別于干預(yù)前、干預(yù)后14 d、28 d進(jìn)行胸部X線攝片，統(tǒng)計(jì)肺部感染滲出完全吸收例數(shù)。③住院期間肺部感染使用抗生素治療時(shí)間。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組自主排痰改善情況比較 干預(yù)1周后，對照組顯效、有效、無效依次為3例、15例、12例，觀察組依次為18例、21例、1例，兩組比較，Z=-4.277，P=0.000。

2.2兩組肺部滲出完全吸收率及抗生素使用時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組肺部滲出完全吸收率及抗生素使用時(shí)間比較

3 討論

3.1特定節(jié)段3/4俯臥位引流有利于改善患者自主排痰 本研究對40例意識障礙患者實(shí)施特定節(jié)段3/4俯臥位引流，結(jié)果顯示干預(yù)1周后觀察組自主排痰改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明特定節(jié)段3/4俯臥位引流有利于改善患者自主排痰。體位引流時(shí)體位擺放是基于支氣管肺節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)，使目標(biāo)節(jié)段支氣管處于垂直位置，利用重力促進(jìn)特定節(jié)段的引流。可能因?yàn)樘囟ü?jié)段3/4俯臥位能夠使積聚在肺底的痰液在重力作用下自主排出，同時(shí)該體位有利于改善通氣提高血氧飽和度。從呼吸道的解剖特點(diǎn)來看，二級以上支氣管的走向大多數(shù)朝向后下方，傳統(tǒng)的側(cè)臥位引流難以達(dá)到理想的排痰效果，俯臥位更有利于痰液的排出。俯臥位對于心肺疾病的益處具有生理基礎(chǔ)，其可以增加肺的順應(yīng)性，但不是所有患者都適宜采取全俯臥位，如合并廣泛的大腦損傷且長期臥床的慢性意識障礙患者，缺乏自主運(yùn)動，俯臥位會加劇痙攣癥狀[6]，導(dǎo)致受影響的肌肉群張力增高和反射亢進(jìn)，不利于俯臥位實(shí)施；并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征患者，以心率增加、血壓升高、呼吸急促、體溫升高、出汗和姿勢或肌張力障礙為臨床特征[7]，若進(jìn)行大幅度體位轉(zhuǎn)換會誘發(fā)交感神經(jīng)過度興奮綜合征出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)；而且慢性意識障礙者留置多種管路，在變換體位時(shí)患者發(fā)生導(dǎo)管異位的概率更高。故對于此類患者，接近俯臥的中間體位可能比較有益，并將潛在危害最小化[8]。如成人昏迷患者采取半俯臥位會將內(nèi)臟向前移動，使膈肌有更大的空間活動[9]。當(dāng)俯臥位是禁忌或者不能實(shí)行時(shí)，3/4側(cè)俯臥位可能是最好的體位，側(cè)俯臥位通氣能夠減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比值，使肺內(nèi)液體、氣體再分布，從而使通氣血流比值更加匹配，萎縮的肺泡復(fù)張，增加功能性殘氣量，改善氧合[10]。值得注意的是，對于意識障礙患者進(jìn)行體位擺放時(shí)同時(shí)要充分利用支撐物，有效保護(hù)肌肉關(guān)節(jié)，避免損傷。

3.2特定節(jié)段3/4俯臥位引流有利于促進(jìn)肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時(shí)間 重癥顱腦損傷、腦卒中、缺氧及中毒性腦病、高位脊髓損傷患者氣管切開術(shù)后常并發(fā)肺部感染，呼吸道分泌物及時(shí)排出是治療的關(guān)鍵，臨床急性期感染控制以敏感抗生素治療為主，但長期大量使用抗生素可能會繼發(fā)細(xì)菌耐藥及二重感染，使肺部感染遷延難愈，拔管困難，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至生命安全問題[11]，因此痰液的體位引流成為此類患者的常用治療方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后14 d與28 d肺部滲出完全吸收率顯著優(yōu)于對照組，且觀察組住院期間使用抗生素的時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明特定節(jié)段3/4俯臥位引流有利于促進(jìn)肺部感染滲出物吸收，縮短抗生素治療時(shí)間。首先，該體位引流有利于改善患者自主排痰，針對病灶選取體位精準(zhǔn)引流可充分引流出病灶所在小氣道內(nèi)存留的分泌物，避免細(xì)菌大量繁殖導(dǎo)致的肺部感染遷延不愈，消除無效腔，增加肺有效通氣，利于組織的新生和肺單位修復(fù)[12]。側(cè)俯臥位通氣可以使口咽部分泌物及定植的細(xì)菌經(jīng)口角向外引流，減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，同時(shí)減輕氣管導(dǎo)管氣囊對食管上段括約肌壓迫，提高食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能，減少胃、十二指腸定植菌的逆行和移位，減少肺炎發(fā)生[13]。意識障礙患者長期仰臥位會顯著減少肺容積和氣體流速，增加呼吸做功，同時(shí)會造成血流動力學(xué)的改變，產(chǎn)生肺水腫，導(dǎo)致通氣/血流比值異常，增加細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

4 小結(jié)

本研究在神經(jīng)重癥康復(fù)單元對意識障礙氣管切開后肺部感染患者采用特定節(jié)段3/4俯臥位引流，結(jié)果顯示該體位引流有利于改善患者自主排痰情況，促進(jìn)肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時(shí)間。由于本研究樣本量較少，且干預(yù)時(shí)間較短，其效果還需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證?？祻?fù)治療是一個(gè)綜合性干預(yù)過程，針對氣管切開患者呼吸功能的恢復(fù)要與吞咽功能促進(jìn)有效結(jié)合，提高患者整體協(xié)調(diào)能力更有利于早期康復(fù)，這是以后研究的重點(diǎn)。