李豪，王海播，李育紅，徐榆林，曲瑞杰，黃志紅

俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)對(duì)于糾正患者難治性低氧血癥和降低中重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)有顯著效果[1-6]，已成為目前臨床治療ARDS患者的重要手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)途徑[7-8]。2018重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)指出在對(duì)重癥患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，將床頭抬高30～45°可以減少誤吸和吸入性相關(guān)性肺炎的發(fā)生[9]，且對(duì)俯臥位通氣患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，置患者于頭高足低位也能夠減少誤吸等并發(fā)癥發(fā)生[10-12]。但目前對(duì)頭高足低位角度尚不統(tǒng)一，本研究通過設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，比較0°、30°、45°頭高足低位對(duì)俯臥位通氣患者氧合指數(shù)、胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的影響，旨在探討俯臥位期間頭高足低位的最佳角度，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年12月至2019年11月河南省人民醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)且行機(jī)械通氣的中、重度ARDS患者[13]；②醫(yī)囑擬行俯臥位通氣，每次俯臥位時(shí)間≥12 h；③經(jīng)鼻胃管或鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②存在妊娠、腹部或脊柱損傷等俯臥位相對(duì)禁忌證；③行體位引流的俯臥位通氣。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間(5 d)出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆省?0次/min；②研究期間轉(zhuǎn)出或死亡；③醫(yī)生或家屬要求終止研究。共納入患者60例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為0°、30°、45°頭高足低俯臥位組各20例。研究過程中剔除情況：0°組1例轉(zhuǎn)出，5例死亡；30°組4例死亡；45°組1例轉(zhuǎn)出，4例死亡。最終45例患者完成研究，0°組14例，30°組16例，45°組15例。三組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1體位安置方法 俯臥位標(biāo)準(zhǔn)為患者以游泳姿勢(shì)俯臥于病床，頭偏向一側(cè)，同側(cè)手臂略微舉起，另一側(cè)手臂自然平放，同側(cè)腿彎曲，肢體位置每4小時(shí)變換1次。近髖部墊軟枕，同時(shí)置一軟枕于對(duì)側(cè)腿足背下方，避免造成會(huì)陰部及膝蓋受壓；肩頸部、腹部用軟枕支撐，并分別于患者前肋下緣、髖部、膝蓋、足背貼減壓貼保護(hù)，預(yù)防壓力性損傷。俯臥位期間調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使患者RASS躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分為-4～-3分。根據(jù)不同分組，采用可精確顯示床面傾斜角度的電動(dòng)ICU病床(型號(hào)RLRF304)調(diào)整不同頭高足低位角度，30°、45°組分別在床尾放置軟枕，以防患者因重力作用下滑。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 營(yíng)養(yǎng)管采用紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱鼻胃管和鼻腸管(雙腔)。營(yíng)養(yǎng)泵采用復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)泵BN-700A或袋鼠營(yíng)養(yǎng)泵。泵管采用復(fù)爾凱針刺式瓶裝800型泵管或江蘇康諾公司生產(chǎn)的一次性使用營(yíng)養(yǎng)泵管(D-0型)。營(yíng)養(yǎng)液為整蛋白全營(yíng)養(yǎng)配方(能全力、瑞代、瑞能)。具體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案：①24 h持續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速度為20 mL/h，使用50 mL注食器每6小時(shí)回抽GRV，若GRV<150 mL且無反流等不良反應(yīng)則依次增加喂養(yǎng)速度至40 mL/h、60 mL/h，直至達(dá)到最大喂養(yǎng)速度80 mL/h；若GRV≥250 mL或患者發(fā)生反流則先暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待6 h后再次評(píng)估GRV與臨床癥狀，若GRV<250 mL且無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，則將喂養(yǎng)速度減速至上一水平，繼續(xù)喂養(yǎng)。③體位改變(當(dāng)行俯臥位達(dá)到12 h或16 h時(shí)為患者更換體位)前30 min暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。④俯臥位通氣期間每6小時(shí)靜脈推注250 mg紅霉素。⑤環(huán)境溫度22～24°，所有營(yíng)養(yǎng)液不加溫處理。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為400～500 mmHg，<300 mmHg提示肺呼吸功能衰竭。每日6:00由護(hù)士使用BD公司生產(chǎn)的血?dú)忉槼槿?dòng)脈血，行血?dú)夥治霾⒂涗洈?shù)值。②GRV。GRV為每次行俯臥位后6 h、12 h的殘余量。③并發(fā)癥發(fā)生情況。包括反流、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)。反流指在口咽部、口腔外或者氣道檢測(cè)到胃或腸內(nèi)容物，或自發(fā)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溢出。數(shù)據(jù)收集前對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確評(píng)判并記錄研究對(duì)象俯臥位期間反流、腹瀉發(fā)生情況。由研究者本人查閱護(hù)理文書和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，記錄患者開始俯臥位到俯臥位第5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、F檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較 見表2。

2.2三組不同時(shí)間GRV比較 見表3。

表2 三組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較

表3 三組不同時(shí)間GRV比較 mL，M(P25，P75)

2.3三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.10°、30°頭高足低俯臥位通氣有利于改善氧合 重度ARDS患者常因動(dòng)靜脈分流導(dǎo)致頑固性低氧血癥，僅僅機(jī)械通氣難以改善缺氧狀態(tài)。俯臥位通氣改善患者缺氧狀態(tài)的機(jī)制主要是通過體位改變使胸腔內(nèi)壓力重新分布，使背部區(qū)域的肺泡受壓減小，萎縮狀態(tài)得以復(fù)張，從而改善通氣血流比值[14]。近期國(guó)內(nèi)外有研究通過頭高足低位的方式使患者頭部抬高，從而改善ARDS患者俯臥位通氣時(shí)的喂養(yǎng)耐受性[10-12]，但對(duì)于其體位改變后氧合改善效果沒有明確報(bào)道與闡述。本研究比較不同頭高足低角度對(duì)ARDS俯臥位患者氧合的影響，表2結(jié)果顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位均可改善ARDS患者氧合指數(shù)，且時(shí)間效應(yīng)顯著(P<0.01)，表明俯臥位持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，氧合改善效果越好。值得注意的是，在俯臥位通氣第5天，0°組與30°組氧合指數(shù)均顯著高于45°組(均P<0.05)，可能因?yàn)?5°組床面傾斜角度過大，患者俯臥位后胸腔內(nèi)壓力梯度改善不明顯，血流重新分布的區(qū)域有限，從而影響了氧合改善的效果。雖然本研究俯臥位通氣第5天0°組與30°組氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相比于0°組，30°組氧合改善效果有下降趨勢(shì)。

3.230°與45°頭高足低俯臥位有利于提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性 當(dāng)患者行俯臥位通氣時(shí)，較高的腹壓、鎮(zhèn)靜與肌松藥的使用會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)能力下降，造成GRV過高，繼而可能導(dǎo)致反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。當(dāng)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)抬高床頭有助于食物通過幽門進(jìn)入小腸，從而降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)反流和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[18-22]。基于此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)俯臥位通氣患者采用了類似方法進(jìn)行研究，Reignier等[10]將俯臥位通氣患者置于25°頭高足低位，結(jié)果顯示患者GRV較少，反流、誤吸的發(fā)生率較低，提高了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。劉紅等[11]將俯臥位患者置于45°頭高足低位，結(jié)果改善了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。本研究也發(fā)現(xiàn)，將患者置于30°、45°頭高腳低俯臥位均能改善患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。其中，在俯臥位通氣第4天，30°組、45°組GRV少于0°組，且非0°組(30°組 +45°組)反流發(fā)生率顯著低于0°組(均P<0.05)，可能因?yàn)?0°組與45°組適當(dāng)抬高了患者床頭，可以借助重力作用促進(jìn)胃排空，進(jìn)而減少GRV、降低反流發(fā)生率。本研究顯示，30°組與45°組GRV、反流、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性不一定會(huì)隨著頭高足低位角度增大而無限提高。

4 小結(jié)

本研究顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位通氣均可改善ARDS患者氧合指數(shù)，其中0°與30°氧合改善效果較好，同時(shí)30°與45°可提高俯臥位通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，降低相關(guān)并發(fā)癥。故30°頭高足低俯臥位既可以有效改善氧合，也可以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，是ARDS患者行俯臥位通氣時(shí)較適宜的體位。本研究樣本量較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究以驗(yàn)證該實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本研究采用注食器回抽監(jiān)測(cè)GRV，精確性不夠，將GRV作為衡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的一種指標(biāo)也有待斟酌。未來可采用更加科學(xué)的耐受性衡量指標(biāo)，同時(shí)增加心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以探討不同頭高足低位角度俯臥位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并探討不同角度俯臥位對(duì)患者壓力性損傷的影響。