仲駿，丁紫微，張賢玲，鄭吉莉

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，所收治患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度也在不斷增加[1]。幾乎所有心臟外科患者術(shù)后均需轉(zhuǎn)入ICU，待生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后再返回普通病房。統(tǒng)計(jì)顯示，2.3%～6.0%的心臟外科患者由于術(shù)后病情惡化需要再次轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，而再入ICU的患者病死率可高達(dá)20%[2-5]。借助有效的評估工具，準(zhǔn)確評估患者病情危重程度，采取積極有效的治療措施，對挽救患者生命、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上常用的評估病情嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評分系統(tǒng)有急性生理和慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)[6]、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分系統(tǒng)(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE)[7]、早期預(yù)警評分(Early Warning Score，EWS)、改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)[8]、早期預(yù)警評分結(jié)合乳酸評分(Early Warning Score-Lactate，EWS-L)[9]等，但目前缺乏對上述評分工具預(yù)測效果的比較研究。在心臟外科領(lǐng)域，當(dāng)患者發(fā)生病情惡化再入ICU時(shí)，應(yīng)選擇哪種評估工具指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展早期醫(yī)療干預(yù)仍然未知。因此，本研究收集心臟外科術(shù)后再入ICU患者數(shù)據(jù)，并評估比較上述5種評估工具對患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能，旨在為臨床選擇合理的評估工具提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018～2019年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行心臟外科手術(shù)且術(shù)后發(fā)生再入心外科ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行心臟外科手術(shù)，包括擇期和非擇期手術(shù)，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入心外科ICU接受監(jiān)護(hù)和治療；②年齡≥18歲；③由ICU返回普通病房后因病情惡化再次轉(zhuǎn)入心外科ICU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因再次轉(zhuǎn)入心外科ICU，如更換頸靜脈置管，且再入ICU后在ICU停留時(shí)間<4 h。所有心臟外科患者均接受標(biāo)準(zhǔn)心臟外科手術(shù)方案以及圍術(shù)期治療護(hù)理方案。由醫(yī)生決定患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU。若患者在一次住院期間發(fā)生多次非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入ICU，僅將首次再轉(zhuǎn)入ICU的信息納入分析。

1.2方法

1.2.1一般資料 包括年齡、性別、BMI、紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、高血壓、糖尿病、腎功能不全、心臟外科手術(shù)史、手術(shù)類型、再入ICU時(shí)的生化檢驗(yàn)結(jié)果、再入ICU的主要原因、患者住院期間是否死亡、首次ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間等。

1.2.2死亡風(fēng)險(xiǎn)評分工具 ①EuroSCORE評分：用于評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，共17個(gè)條目，分別從患者相關(guān)因素、心臟相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素三方面評估，評估時(shí)若存在相關(guān)危險(xiǎn)因素則累計(jì)對應(yīng)的分值，總分1～2分為低危，3～5分為中危，≥6分為高危，相對應(yīng)的手術(shù)病死率分別為0.8%、3.0%、11.2%[7]。該評分在術(shù)前由醫(yī)生完成評估。②APACHE Ⅱ評分：用于評估患者病情嚴(yán)重程度，由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成[6]，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高表明患者病情越嚴(yán)重。該量表在患者再入ICU時(shí)由ICU醫(yī)生進(jìn)行評估。③EWS評分：評估內(nèi)容包括脈搏、體溫、呼吸、收縮壓、意識。所有發(fā)生病情惡化的患者在再入ICU前由護(hù)士記錄當(dāng)時(shí)的生命體征及意識情況，并根據(jù)各項(xiàng)值賦分計(jì)算EWS總分，得分0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。④MEWS評分：是在EWS評分的基礎(chǔ)上增加24 h尿量(根據(jù)最近24 h或最接近24 h記錄的總尿量計(jì)算平均尿量乘以24 h)和外周血氧飽和度，總得分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。⑤EWS-L評分：評分方法為EWS評分結(jié)果加實(shí)際的乳酸值。所有患者轉(zhuǎn)入ICU后即刻采集動脈血進(jìn)行床旁血?dú)夥治觯o(hù)士根據(jù)測得的乳酸值(mmol/L)與EWS評分直接相加計(jì)算EWS-L評分，得分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。全組校準(zhǔn)度檢驗(yàn)采用Logistic回歸法，計(jì)算不同評分系統(tǒng)預(yù)測全組死亡例數(shù)、死亡率、95%CI，若全組實(shí)際死亡例數(shù)位于預(yù)測全組死亡例數(shù)的95%CI內(nèi)，則表明該模型在全組水平上預(yù)測校準(zhǔn)度較好。分組校準(zhǔn)度檢驗(yàn)使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度進(jìn)行檢驗(yàn)，P>0.05表示校準(zhǔn)度較好。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)比較各評分工具區(qū)分死亡與否的能力，當(dāng)AUC>0.75表示評分區(qū)分度較好。采用ROC曲線確定最佳預(yù)測指標(biāo)截?cái)帱c(diǎn)，并采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)等指標(biāo)綜合評價(jià)5種量表的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 研究期間共收治心臟外科手術(shù)患者9 747例，其中184例(1.89%)再次轉(zhuǎn)入ICU。184例再入ICU患者中，30例(16.30%)在住院期間死亡(再入ICU原因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)障礙5 例、 呼吸衰竭2 例、 心功能不全7 例、腎功能不全7 例、CPR 5例、 感染2例、 出血或填塞2例)，154例(83.70%)好轉(zhuǎn)出院(再入ICU的原因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)障礙17例、呼吸衰竭49例、心功能不全55例、腎功能不全6例、CPR 17例、感染4例、出血或填塞6例)。不同結(jié)局患者一般資料及再入ICU時(shí)生化指標(biāo)比較見表1、表2。

表1 不同結(jié)局再入ICU患者一般資料比較

表2 不同結(jié)局患者再入ICU時(shí)生化指標(biāo)比較 M(P25，P75)

2.2不同結(jié)局再入ICU患者5種工具評分比較 見表3。

表3 不同結(jié)局再入ICU患者5種工具評分比較 分，M(P25，P75)

2.35種評分工具全組水平預(yù)測校準(zhǔn)度比較 見表4。

表4 5種評分工具預(yù)測校準(zhǔn)度及預(yù)測百分比(n=184)

2.45種評分工具對再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能 見表5。

表5 5種評分工具對再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能

3 討論

3.1心臟外科術(shù)后再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高 心臟外科手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)復(fù)雜，患者術(shù)后易發(fā)生病情惡化，緊急返回ICU治療是首選的處理措施，但此類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中再入ICU患者的死亡率為16.30%，與國外研究[2-5]類似。分析原因，心臟外科患者返回普通病房后，生命體征和生化指標(biāo)的監(jiān)測頻率降低、監(jiān)測設(shè)備較ICU簡單、夜班人力相對不足，患者發(fā)生病情變化難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而部分重癥患者再次轉(zhuǎn)入ICU后病情惡化已經(jīng)發(fā)展到更加嚴(yán)重的狀態(tài)，器官功能損傷難以糾治，最終導(dǎo)致患者死亡[10]。

3.25種評分工具對心臟外科再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能 本研究結(jié)果顯示，5種評分工具中，EWS-L評分區(qū)分度最高(AUC=0.794)，當(dāng)預(yù)測界值為6.45時(shí)，約登指數(shù)為0.534，此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能最佳。同時(shí)，EWS-L敏感度最高，為0.800，提示使用EWS-L能夠最大程度地發(fā)現(xiàn)再入ICU患者中的死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者。目前臨床上再入ICU的發(fā)生率較低但患者死亡率較高(16.30%)，即使EWS-L的陽性預(yù)測值在5種評分中較低(36.92%)，在綜合考慮人力成本和患者可能的獲益后，仍認(rèn)為應(yīng)根據(jù)EWS-L評分結(jié)果，對所有死亡高風(fēng)險(xiǎn)的患者提供相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。Jo等[11]使用EWS-L評估創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(Trauma Revised Injury Severity Score，TRISS)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EWS-L比TRISS能更好地預(yù)測創(chuàng)傷患者的病情變化及入院后死亡情況。分析原因，EWS-L將EWS評分與乳酸水平結(jié)合，有利于發(fā)現(xiàn)患者病情的隱匿性變化。其中乳酸能夠反映機(jī)體組織灌注情況，當(dāng)組織灌注降低導(dǎo)致缺氧時(shí)，乳酸水平將顯著升高[12-13]。以往研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)乳酸濃度>4 mmol/L時(shí)提示存在嚴(yán)重的組織低灌注[12]，入ICU時(shí)乳酸值>0.75 mmol/L即與患者住院期間死亡率顯著相關(guān)[14]。因此在加入乳酸值后，極大提升了EWS-L對死亡的預(yù)測效能。本研究還發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組與死亡組患者肌酐、腎小球?yàn)V過率、氨基末端利鈉肽前體等指標(biāo)同樣有顯著差異，提示可進(jìn)一步分析其他生化指標(biāo)對患者預(yù)后的影響，以改進(jìn)現(xiàn)有評估工具。

5種評分工具中，EuroSCORE的預(yù)測效能最低，AUC為0.550，敏感度為0.223，且好轉(zhuǎn)組與死亡組患者EuroSCORE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此不建議使用EuroSCORE預(yù)測再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于EuroSCORE中的各評估條目均來自歐洲心血管手術(shù)患者數(shù)據(jù)篩選的高危因素，因此在中國人群中應(yīng)用的準(zhǔn)確性不足[7]，且再入ICU患者的死亡危險(xiǎn)因素多在術(shù)后，而EuroSCORE則是針對術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，未考慮術(shù)后治療和護(hù)理情況，因此評估內(nèi)容欠準(zhǔn)確[15]。APACHEⅡ是目前國際公認(rèn)的重癥患者危重程度首選評估工具，但其評估較為耗時(shí)，且對評估者專業(yè)水平有一定要求。本研究結(jié)果顯示其在預(yù)測校準(zhǔn)度、區(qū)分度和預(yù)測效能上并不優(yōu)于EWS-L，敏感度為0.567，遠(yuǎn)低于EWS-L的敏感度0.800，因此也不要求臨床護(hù)士必須掌握[16-18]。以生命體征測量為基礎(chǔ)的EWS和MEWS在評估方式上最簡便，且能夠通過電子信息系統(tǒng)采集生命體征數(shù)據(jù)，達(dá)到持續(xù)動態(tài)評估的效果，近年來被廣泛運(yùn)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)[19-20]，但其缺乏患者器官功能改變的敏感指標(biāo)，使得其預(yù)測效能較低[21]。本研究結(jié)果顯示，EWS和MEWS評分的AUC分別為0.653和0.685，處于較低水平，因此單純以生命體征監(jiān)測為基礎(chǔ)的EWS或MEWS評分同樣不適合心臟外科術(shù)后再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評估。

4 小結(jié)

在心臟外科術(shù)后患者護(hù)理過程中，及時(shí)準(zhǔn)確的危重程度評估對改善病情惡化患者的預(yù)后十分重要。此次研究結(jié)果顯示，5種危重度評分工具中，EWS-L評分對再入ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能最高，建議臨床護(hù)士使用EWS-L評分評估心臟外科術(shù)后再入ICU患者的病情危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。今后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)所收治患者的特點(diǎn)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分析結(jié)果，制定新的評估工具，或選擇合適的特異性指標(biāo)，進(jìn)一步增強(qiáng)現(xiàn)有評估工具的預(yù)測效能。