吳國忠 王文懷 陳守勃 林三福

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000

跗骨間骨橋在胚胎發(fā)育過程中由于兩個(gè)或多個(gè)跗骨間分裂失敗形成的，出生時(shí)已存在，癥狀只在生長后出現(xiàn)，跟距骨橋及跟舟骨橋占跗骨間骨橋所有病例的90%以上[1]。盡管尸體解剖研究已經(jīng)確定了跗骨間骨橋有13%發(fā)生率，但有癥狀的患病率為1%～2%。他們經(jīng)常第一次出現(xiàn)癥狀是由于腳踝扭傷。選擇何種治療方法，目前仍有爭議。本文對近年來跗骨間骨橋臨床治療方法進(jìn)行綜述。

1 保守治療

對無癥狀骨橋建議隨訪觀察，不需特殊處理，文獻(xiàn)中沒有證據(jù)表明無癥狀骨橋未來可能出現(xiàn)癥狀。有癥狀的患者首先選擇保守治療。保守治療的目的是減輕跗骨間骨橋引發(fā)的疼痛，方法包括改變活動方式及習(xí)慣，應(yīng)用非甾體抗炎藥抗炎治療、局部封閉注射皮質(zhì)類固醇激素和應(yīng)用功能矯形器固定[2]。通過內(nèi)側(cè)弓支撐和定制成型的矯形器控制運(yùn)動或防止疼痛的距下關(guān)節(jié)運(yùn)動，減少后足負(fù)重緩解疼痛。如果疼痛緩解不夠，可以外用支具固定在中立位置4～6周完全制動，在外固定支具去除后，大約30%的患者可得到癥狀緩解[2]。物理療法可能幫助解決足外翻患者側(cè)副韌帶、腓骨肌腱及腓腸肌群軟組織攣縮問題。Shirley E在一項(xiàng)50例回顧性病例中，對有癥狀患者采用多種保守治療并對比研究，該組病例平均年齡11.4歲，范圍8.1～17.9歲，研究中保守治療方法包括矯形器連續(xù)固定，步行靴間歇性固定以及其他的保守治療措施，53%患者獲得了疼痛緩解，這些保守治療方法在減輕疼痛或預(yù)防手術(shù)方面沒有顯著性差異[2]?？偟膩碚f，跟距骨橋?qū)ΡＪ刂委煹姆磻?yīng)比跟舟骨橋效果好[3]。如果癥狀通過保守治療能夠解決，患者可以重新開始活動。目前對于各種保守治療措施的效果缺乏科學(xué)性研究，保守治療的適應(yīng)證尚缺乏定論。但對長期存在癥狀或已出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變征象的老年患者，采用保守治療癥狀不太可能解決。

2 跗骨間骨橋切除

如果跟舟骨橋患者經(jīng)保守治療，足踝部疼痛癥狀持續(xù)存在，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限，在沒有合并局部骨性關(guān)節(jié)炎或畸形存在時(shí)，可以手術(shù)切除骨橋，跟舟骨橋切除有80%以上的滿意結(jié)果。如果跟距骨橋患者在經(jīng)保守治療后仍持續(xù)疼痛，單純行骨橋切除的手術(shù)指征限定在距下關(guān)節(jié)退變的范圍不能大于50%及跟骨外翻角不能大于16°[4]。已有的文獻(xiàn)表明單純切除跟距骨橋[5]可以取得良好的結(jié)果，因其改善了距下關(guān)節(jié)活動度、解除了骨橋擠壓鄰近結(jié)構(gòu)。骨橋切除對年輕患者有更好的效果[1，4，6]。

2.1 開放手術(shù)骨橋切除 跟舟骨橋開放切除，手術(shù)切口在足外側(cè)跗骨竇口、跟舟骨橋位置上，剝離跟舟骨橋表面的趾短伸肌，顯露骨橋表面，在術(shù)中透視定位輔助下完整切除骨橋[7]。特別強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)切除的術(shù)前計(jì)劃重要性,根據(jù)術(shù)前骨橋CT或MRI圖像幫助確定骨橋空間位置，術(shù)中切除至少1cm厚骨橋以確保充分完整切除。兩條有助于建立適當(dāng)跟舟骨橋切除邊緣的界限：在足舟狀骨側(cè)，它是距骨頸外側(cè)邊界的延伸，在跟骨側(cè)，它是骰骨內(nèi)側(cè)邊界延伸。

跟距骨橋開放切除，切口位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)跟骨載距突上。松解屈肌支持帶，辨別踝管結(jié)構(gòu)，將脛后肌腱向足背側(cè)牽開，趾長伸肌腱向足后側(cè)牽開。切開骨橋表面筋膜，顯露骨橋，切除骨橋，松解關(guān)節(jié)，骨蠟涂抹在骨橋切除后骨面上。術(shù)中確認(rèn)骨橋切除的準(zhǔn)確性，需內(nèi)外翻活動距下關(guān)節(jié)，必要時(shí)借助透視，如果后關(guān)節(jié)面活動度不滿意，任何可能的包膜粘連都必須切除。再從同側(cè)大腿、腹部或局部獲得的自體脂肪移植填塞骨橋切除后間隙[5]。Edmonds等在傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口基礎(chǔ)上加做外側(cè)跗骨竇水平切口，術(shù)中透視下在距下關(guān)節(jié)K線位置放置1枚克氏針作為引導(dǎo)，其相信這種方法能夠最佳完整、安全和有效地切除骨橋[8]。

2.2 骨橋切除后間隙組織填塞 為了減少骨橋復(fù)發(fā)，建議自體組織或材料填塞植入骨橋切除后間隙[3]，然而目前對是否行組織填塞、采用何種組織填塞，仍有爭議。骨橋切除后間隙可填塞組織材料，例如可考慮使用趾短伸肌、脂肪、骨蠟或硅膠片[9]。趾短伸肌常用于填塞跟舟骨橋切除后間隙。通過縫合線將趾短伸肌肌肉起點(diǎn)牽拉進(jìn)入骨橋切除后間隙，并將其固定于足內(nèi)側(cè)組織，則肌肉被拉進(jìn)骨橋切除后間隙。脂肪組織也常用于填塞骨橋切除后間隙，這些脂肪組織通常來自大腿根部、臀部、腹部或局部。有作者采用其他材料填充，如Krief等[9]在4名兒童的跗骨間骨橋切除后間隙填塞無菌硅膠片沒有觀察到復(fù)發(fā)病例，其認(rèn)為無菌硅膠片干預(yù)可預(yù)防骨橋復(fù)發(fā)。采用骨蠟或纖維蛋白膠填塞介入，具有不需要額外的取材切口優(yōu)點(diǎn)，但可能導(dǎo)致異物反應(yīng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Masquijo等人[10]比較了趾短伸肌、脂肪、骨蠟這三種填塞干預(yù)方法，認(rèn)為與趾短伸肌填塞干預(yù)相比，脂肪組和骨蠟組能更好緩解疼痛、更好獲得功能評分、更有效地避免骨橋復(fù)發(fā)，但仍需要進(jìn)一步研究來評價(jià)骨蠟作為填塞材料的安全性。

3 關(guān)節(jié)鏡下跗骨間骨橋切除

因傳統(tǒng)開放手術(shù)存在以下劣勢：(1)切口神經(jīng)瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)；(2)淺表性傷口感染和延遲傷口愈合的風(fēng)險(xiǎn)；(3)因傷口管理和疼痛控制延長住院時(shí)間；(4)不易顯露后方骨橋。最近文獻(xiàn)報(bào)告更多提出了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)[4]，因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)具有其優(yōu)勢：可減少術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、感染率、傷口并發(fā)癥和恢復(fù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)跗骨間骨橋微創(chuàng)切除。但內(nèi)鏡技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線。

3.1 關(guān)節(jié)鏡下跟舟骨橋切除 關(guān)節(jié)鏡下跟舟骨橋切除以跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)作為骨橋切除的邊界，沒有組織填塞植入，跟開放手術(shù)切除骨橋一樣，術(shù)中需要對骨橋切除的范圍進(jìn)行透視以輔助判斷。觀察入路位于跟骨前突外上方偏后側(cè)(Gissane角的背側(cè))，操作入路位在跟骨遠(yuǎn)端,趾長伸肌肌腱及第三腓骨肌腱的外側(cè)，在定位導(dǎo)針指引下建立操作入路，優(yōu)勢在于避免損傷腓長伸肌、第三腓骨肌腱以及中間背皮神經(jīng)(腓淺神經(jīng)的一個(gè)分支)，能夠徹底去除骨橋。關(guān)節(jié)鏡下跟舟聯(lián)合切除術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)，具有更快的恢復(fù)和更好的美學(xué)效果，有更好的視野實(shí)現(xiàn)完整切除和避免足底骨橋殘留。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除 關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除是一種有效、微創(chuàng)的方法。Kn?rr 對一組15名有持續(xù)癥狀的跟距骨橋患兒，平均年齡為11.8歲(范圍為8～15歲)，關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除，顯示良好術(shù)后效果，患兒癥狀緩解和恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)運(yùn)動，平均2年多隨訪，沒有復(fù)發(fā)病例[11]，該組回顧性病例研究顯示了鏡下跟距骨橋切除技術(shù)有良好的應(yīng)用前景。

跟距骨橋鏡下切除有不同手術(shù)入路。Aldahshan采用后踝雙入路，以后內(nèi)側(cè)為觀察入路，后外側(cè)為工作通道，處理不同類型的跟距骨橋，內(nèi)鏡下切除跟距骨橋聯(lián)合的后側(cè)部分比中內(nèi)側(cè)部分效果更好[4]。Koji等[12]介紹了通過后內(nèi)方入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除的技術(shù)，他采用內(nèi)踝尖后方2橫指作為觀察入路，內(nèi)踝尖下方大約3橫指寬作為工作入路，在屈趾支持帶的出入口建立后內(nèi)側(cè)入路，該入路主要針對內(nèi)側(cè)跟距骨橋切除，對跟距骨橋的后側(cè)不能顯露。本文作者選擇低位后內(nèi)側(cè)為操作入路，其位于外踝尖下方0.5cm、跟腱旁內(nèi)側(cè)0.5cm處，該入口優(yōu)勢在于操作器械與跟骨骨橋、距下中后小關(guān)節(jié)面的同一水平高度，鏡下操作更為直觀、方便；選擇高位后外側(cè)為觀察入路，其位于外踝尖上方5cm、跟腱旁外側(cè)0.5cm處，該位置無重要的神經(jīng)、血管組織經(jīng)過，該處皮膚軟組織移動性、彈性好于下方靠近跟腱止點(diǎn)周圍的皮膚，通過該觀察入路可以方便地觀察到距下關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)及中小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下跗骨間骨橋缺點(diǎn)及禁忌證 但關(guān)節(jié)鏡下骨橋切除缺點(diǎn)可能包括：(1)學(xué)習(xí)曲線延長；(2)手術(shù)時(shí)間增加；(3)脛后神經(jīng)血管束損傷；(4)骨橋切除后間隙填塞組織材料困難。關(guān)節(jié)鏡下骨橋切除有其禁忌證。跟舟骨橋鏡下切除禁忌證包括：無疼痛癥狀、無活動受限患者，局部活動性感染患者，再次手術(shù)，顯著跗骨關(guān)節(jié)炎病變患者。跟距骨橋鏡下切除禁忌證包括：無癥狀患者，前或中小關(guān)節(jié)面骨橋患者，距下關(guān)節(jié)炎和(或)跗骨關(guān)節(jié)炎病變，骨橋超過50%關(guān)節(jié)面積，再次手術(shù)，活動性感染，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通道有過手術(shù)病史患者，沒有脛后動脈搏動患者。

4 骨橋切除預(yù)后影響因素

對跗骨間骨橋選擇好適應(yīng)證行骨橋切除手術(shù)，大部分手術(shù)效果優(yōu)良，但對預(yù)后可能造成的影響因素很多，包括骨橋切除方式如選擇開放或關(guān)節(jié)鏡下切除，骨橋部位，骨橋不同類型，術(shù)前疼痛程度，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，患者年齡及術(shù)前關(guān)節(jié)退變程度。

有明顯疼痛的跟距骨橋成人患者，無骨性關(guān)節(jié)炎、聯(lián)合面積未達(dá)到1/2跟距關(guān)節(jié)面，無論采用傳統(tǒng)開放切除手術(shù)或是關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)骨橋切除均取得滿意效果[5]。與早期研究相矛盾的是，與跟距骨橋切除的療效相比，跟舟骨橋切除的結(jié)果并不差。骨橋切除術(shù)后的結(jié)果顯示，超過70%的患者活動不受疼痛的限制，足踝功能結(jié)果良好，跟距骨橋及跟舟骨橋類型不影響術(shù)后效果。那些纖維軟骨骨橋比骨性骨橋患者手術(shù)切除預(yù)后效果更好。Aldahshan等采用鏡下切除不同類型的跟距骨橋，也發(fā)現(xiàn)纖維性骨橋切除比軟骨和骨性切除效果好，跟距骨橋后側(cè)部分比中內(nèi)側(cè)部分切除效果更好[4]。

Birisik通過一組回顧性病例分析，對于VAS評分在6分以上有癥狀的跗骨間骨橋患者，相對于非手術(shù)治療，選擇早期外科手術(shù)可能可以更加地有效緩解疼痛[13]。隨著年齡的增長，骨橋骨化逐漸進(jìn)展，骨性關(guān)節(jié)炎也進(jìn)行性加重，年齡較小的患者手術(shù)切除可能會得到更好的結(jié)果。但骨橋切除不應(yīng)局限于青少年患者，只要沒有發(fā)生關(guān)節(jié)退變，良好的結(jié)果就不依賴于年齡，單純骨橋切除手術(shù)也可以得到滿意效果。作者對9例成人疼痛性跟距骨橋患者，術(shù)前CT示距下關(guān)節(jié)間隙均等、無退變，采用關(guān)節(jié)鏡后踝入路骨橋切除手術(shù)，取得滿意效果。所以當(dāng)考慮是否采用骨橋切除手術(shù)時(shí)，相比患者年齡，術(shù)前關(guān)節(jié)退變程度對預(yù)后的影響更重要。

5 伴有畸形的跗骨間骨橋切除與重建

5.1 伴有畸形的跟舟骨橋 跗骨間骨橋患者中常合并扁平足畸形。文獻(xiàn)很少報(bào)告伴有扁平足畸形的跟舟骨橋采用骨橋切除結(jié)合畸形矯正手術(shù)的相關(guān)研究。Quinn等[14]為了用保留關(guān)節(jié)功能，改善術(shù)后關(guān)節(jié)序列對齊情況以避免關(guān)節(jié)融合，對跟舟骨橋患者行骨橋切除及平足矯正，成功地恢復(fù)了放射學(xué)角度，卻沒有得到臨床所要的結(jié)果。由于足外翻畸形并發(fā)軟組織攣縮，需要使用一種恰當(dāng)?shù)能浗M織和骨骼手術(shù)方法以平衡負(fù)重載荷。

5.2 伴有畸形的跟距骨橋 對于跟距骨橋合并嚴(yán)重后足外翻畸形，單純骨橋切除術(shù)不能重塑骨性結(jié)構(gòu)和恢復(fù)軟組織平衡，癥狀不能得到徹底緩解，甚至出現(xiàn)后足外翻畸形加重，通常需要接受了二期手術(shù)以糾正后足畸形，故有作者傾向在一期手術(shù)操作中同時(shí)作平足矯正重建。Di Gennaro GL等[6]對疼痛并伴有僵硬平足畸形的跟距骨橋兒童進(jìn)行骨橋切除、移植物填塞及距下關(guān)節(jié)制動，與非手術(shù)保守治療組相比，手術(shù)治療效果更好，但仍需前瞻性隨機(jī)研究來明確。

另有學(xué)者對跟距骨橋外翻畸形進(jìn)行跟骨延長截骨或跟骨內(nèi)移截骨手術(shù)矯正后足力線，以減輕在站立位和行走時(shí)中足的承重壓力，舉得良好效果。國內(nèi)學(xué)者尚林等采用跟骨外側(cè)延長截骨術(shù)治療跟距骨橋合并足外翻畸形，經(jīng)過平均18個(gè)月的短期隨訪，有效糾正了畸形、緩解疼痛[15]。Masquijo等[10]報(bào)告了對伴有平足畸形的患者采用跟骨延長截骨術(shù)矯正平足畸形，在骨橋面積<50%的患者中，不管骨橋切除與否均取得了成功結(jié)果。

6 距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)

對于多個(gè)跗骨間骨橋，失敗的初次骨橋切除手術(shù)，明顯跗骨關(guān)節(jié)退變情況，可以考慮選擇性或三關(guān)節(jié)融合手術(shù)，但融合術(shù)通常不針對青少年人群。關(guān)節(jié)融合的主要誘因是明顯的關(guān)節(jié)退化、嚴(yán)重疼痛癥狀，目的是穩(wěn)定后足、重建后足力線。

距下關(guān)節(jié)融合可以通過開放或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)來實(shí)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下融合手術(shù)比傳統(tǒng)開放技術(shù)更少損傷、更有優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)在俯臥位下用2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后入路，在手術(shù)期間精確控制后足對齊，另在跗骨竇水平上創(chuàng)建第3入路，引入大直徑套管打開距下關(guān)節(jié)，去除距下關(guān)節(jié)的前半關(guān)節(jié)軟骨，實(shí)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)融合，對距下關(guān)節(jié)空間狹窄的跟距骨橋患者也可實(shí)行。關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種安全的技術(shù)，在沒有或很少有后足畸形的患者中具有良好的關(guān)節(jié)融合率和少量的并發(fā)癥。

綜上所述，跗骨間骨橋最常見的類型包括跟舟骨橋或跟距骨橋。保守治療能夠緩解部分有癥狀的骨橋患者。骨橋切除是保守治療失敗后一種有效的手術(shù)方式，可開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下切除，骨橋切除后間隙填塞組織可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。選擇好骨橋切除的適應(yīng)證，大部分手術(shù)效果優(yōu)良，但骨橋切除預(yù)后可能造成的影響因素很多。合并外翻、平足畸形時(shí)，可在骨橋切除基礎(chǔ)上行畸形矯正，或跟骨截骨矯正后足力線。距下關(guān)節(jié)融合可通過開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，常用于多個(gè)跗骨間骨橋，失敗的初次骨橋切除手術(shù)或明顯跗骨關(guān)節(jié)退變情況。因大多數(shù)研究是回顧性病例分析，小規(guī)模研究人群，目前跗骨間骨橋手術(shù)治療的研究成果尚不足以得出適當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。