魏瑾瑤，成俊，黃芳

(1.中國(guó)藥科大學(xué),江蘇 南京 211100；2.南京中山制藥有限公司,江蘇 南京 210046)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種慢性并且使人衰弱的胃腸功能紊亂，影響了全球9%～23%的人口。該疾病的特征是腹痛、腹脹以及排便習(xí)慣改變，而這些改變?nèi)狈σ阎慕Y(jié)構(gòu)或解剖學(xué)解釋[1-3]。多年來(lái)，已經(jīng)用各種術(shù)語(yǔ)描述了無(wú)法解釋的 IBS胃腸道癥狀，包括黏液性結(jié)腸炎、痙攣性結(jié)腸炎、神經(jīng)結(jié)腸和腸易激[4]。隨著時(shí)間的流逝，IBS的癥狀會(huì)出現(xiàn)并消失，并且經(jīng)常與其他功能性胃腸道疾病和非胃腸道痛癥相關(guān)聯(lián)[5]。盡管有大量的研究試圖解釋IBS，但治愈該疾病在21世紀(jì)仍然是一種挑戰(zhàn)。

1 腸易激綜合征的致病因素

1.1 遺傳易感性 遺傳易感性對(duì)IBS發(fā)病的影響已經(jīng)得到了很好的研究。33%的患者有IBS 家族史[6]，但有研究表明具有患IBS的父母比有患IBS的雙胞胎更能預(yù)測(cè)IBS的患病率，這表明環(huán)境因素可能比遺傳因素發(fā)揮更大的作用[7]。有大量的研究調(diào)查了編碼抗炎和促炎性白介素、α2腎上腺素能受體、血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)和膽囊收縮素(CCK)受體的基因多態(tài)性的可能作用[8]。發(fā)現(xiàn)SERT與IBS的癥狀嚴(yán)重程度之間存在顯著相關(guān)性，但二者間的直接因果關(guān)系仍有待證實(shí)。

1.2 腸蠕動(dòng)改變 在患有IBS的患者中，環(huán)境壓力或通過(guò)腦-腸軸強(qiáng)烈的情緒會(huì)導(dǎo)致整個(gè)小腸和大腸的運(yùn)動(dòng)障礙。與正常受試者相比，IBS患者對(duì)應(yīng)激源的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)甚至更高[9-10]。小腸蠕動(dòng)障礙表現(xiàn)為易腹瀉的病人進(jìn)餐加速，而易便秘的病人進(jìn)餐延遲。另外，患者在遷徙運(yùn)動(dòng)復(fù)合體之間的間隔時(shí)間較短(主要是消化不良的小腸運(yùn)動(dòng)模式)。IBS的結(jié)腸動(dòng)力異常表現(xiàn)為慢波頻率的變化以及尖峰電位的餐后遲鈍、遲發(fā)高峰反應(yīng)。易腹瀉的患者在這些變化中比易便秘的患者有更大程度的改變。

5-HT主要是通過(guò)受體起作用，在控制胃腸蠕動(dòng)功能中起著重要作用。已經(jīng)觀察到，在便秘型患者中血漿 5-HT 濃度降低，而在腹瀉型患者中升高。這些受體作為IBS的可能治療靶點(diǎn)已引起相當(dāng)大的關(guān)注。

1.3 腸過(guò)敏 腸超敏反應(yīng)是可能在周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的多因素過(guò)程，在IBS的病因中起主要作用[11]。

這種選擇性的超敏反應(yīng)是由于腸擴(kuò)張或腹脹而刺激腸壁內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維的各種受體而引起的，這一過(guò)程可能是對(duì)IBS癥狀的有力解釋。結(jié)腸敏感性的提高可能受到反射疼痛和緊迫感的心理傾向的影響，而不是神經(jīng)感覺(jué)敏感性的提高[12-13]。

1.4 心理病理學(xué) 在為 IBS尋求醫(yī)療服務(wù)的患者中，發(fā)現(xiàn)一些患者的心理困擾明顯增加。這些患者通常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、偏執(zhí)狂和整體心理癥狀。一項(xiàng)研究表明，IBS患者可能完全會(huì)因其腸癥狀而具有自殺意念或自殺企圖。多項(xiàng)研究表明，IBS患者的身體和性虐待水平高于其他患者。

1.5 腸道菌群改變 相對(duì)于健康個(gè)體，IBS 患者腸道細(xì)菌組成的差異以及糞便微生物多樣性的降低暗示了 IBS 發(fā)作和維持的致病作用[14]。IBS 中的微生物群已發(fā)生改變，這種改變可能通過(guò)增加通透性、改變免疫狀況、對(duì)腸-腦軸的影響以及對(duì)腸神經(jīng)肌肉功能的調(diào)節(jié)來(lái)促進(jìn)疾病的發(fā)病[15]。有研究發(fā)現(xiàn) IBS 患者乳酸桿菌和雙歧桿菌減少，其活動(dòng)受到嚴(yán)重?fù)p害[6]。此外，還有證據(jù)表明益生菌可以影響腸道發(fā)酵并穩(wěn)定微生物，使促炎和消炎細(xì)胞因子之間的關(guān)系正?；?。這一結(jié)果對(duì)腸道炎癥、通透性和內(nèi)臟敏感性產(chǎn)生有益的作用[16]。

1.6 腸道感染或產(chǎn)生炎癥 急性傳染性胃腸炎是西方國(guó)家常見(jiàn)的疾病，平均每人每年發(fā)生1.4次。絕大多數(shù)患者在感染源被驅(qū)除后能夠完全康復(fù)，但仍有一小部分患者繼續(xù)出現(xiàn)長(zhǎng)期的消化癥狀。在某些形式的腸易激綜合征中感染性起源已被證實(shí)，稱為感染后IBS[17]。引起感染后IBS的機(jī)制尚不清楚，但可能與殘留炎癥或黏膜免疫細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞和肥大細(xì)胞、腸神經(jīng)和胃腸道微生物群的持續(xù)變化有關(guān)[18]。

1.7 食物不耐受 常有IBS患者稱他們的病癥往往會(huì)因某些食物而加重。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)攝入谷蛋白會(huì)引起腹部不適和類似于IBS的癥狀，但這些癥狀沒(méi)有被診斷為腹腔疾病(即所謂的谷蛋白敏感性)。研究者猜測(cè)有可能谷蛋白和我們所了解的其他因素一樣，改變了腸道的通透性、激活了腸道和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生典型的腸易激綜合征癥狀[19]。

1.8 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 在IBS患者中由于腸道的異常刺激導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的作用已被假定。主要過(guò)程是源自外界的傷害性內(nèi)臟刺激到達(dá)腦干和丘腦，之后將信號(hào)傳遞至邊緣和皮質(zhì)系統(tǒng)。前扣帶皮層是前額葉皮層的一個(gè)區(qū)域，它的激活對(duì)痛苦和相關(guān)情緒的編碼至關(guān)重要。大腦功能成像顯示，與健康對(duì)照組相比，IBS患者的前扣帶皮層活動(dòng)增強(qiáng)。這種增加的大腦活動(dòng)發(fā)生在實(shí)際施加于結(jié)腸的疼痛刺激過(guò)程中。在IBS患者中，大腦區(qū)域的激活也有顯著的性別差異，從而進(jìn)一步證明了IBS病理生理學(xué)中與性別相關(guān)的差異[20]。

2 中醫(yī)對(duì)腸易激綜合征的認(rèn)識(shí)及治療方法

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中尚無(wú)腸易激綜合征的理論，但是根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸于中醫(yī)中的“便秘”“泄瀉”“久泄”“腹痛”“腸郁”等幾個(gè)腸胃疾病范疇。中醫(yī)對(duì)腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制也有較多認(rèn)識(shí)，但多認(rèn)為 IBS 主要與肝脾胃功能失常及氣血津液代謝紊亂密切相關(guān)，并且與其他臟腑功能失調(diào)也有一定關(guān)聯(lián)。從發(fā)病誘因上來(lái)看，情志失調(diào)、體弱失和、外邪內(nèi)入、飲食不當(dāng)?shù)榷际前l(fā)病的重要誘因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前沒(méi)有一種能夠完全有效治療所有類型 IBS的藥物，主要以對(duì)癥治療為主，并且面臨著復(fù)發(fā)率高、副作用大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，而中醫(yī)藥在緩解 IBS 的癥狀和防止復(fù)發(fā)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)治療的核心及精髓是辨證論治，常用方劑為傳統(tǒng)方及其加減方等。呂向陽(yáng)[21]將治療組腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D) 患者辨證分為脾腎陽(yáng)虛、脾虛濕困、肝脾不和三型，分別給予自擬補(bǔ)腎舉陷湯、益氣健脾方、疏肝理氣方治療，結(jié)果治療組有效率優(yōu)于給予常規(guī)西藥標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照組。張俊杰等[22]用調(diào)暢氣機(jī)、益氣健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征有顯著療效。岳妍等[23]用清心醒脾法治療腹瀉型腸易激綜合征，取得了明顯的效果。蘇曉蘭等[24]教授認(rèn)為，IBS 可分為4種類型。脾虛濕阻證，用參苓白術(shù)散能健脾益氣、化濕消滯。肝郁脾虛證，宜用抑肝扶脾法。脾腎陽(yáng)虛證，用附子理中湯能溫補(bǔ)脾腎。對(duì)于脾胃濕熱證，應(yīng)采用葛根芩連湯清熱利濕。

2.1.2 經(jīng)方治療 張蕾[25]治療 IBS 患者，以平調(diào)寒熱、扶正固本為主，采用半夏瀉心湯加減方治療。治療1個(gè)月后總有效率達(dá)88.5%。張紅麗[26]采用痛瀉要方合參苓白術(shù)散進(jìn)行治療 IBS-D患者，對(duì)照組采用思密達(dá)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對(duì)照組達(dá)93.8%。黃穗平等[27]用四神丸加減治療脾腎虛寒型IBS患者，結(jié)果治療組療效高達(dá)94.87%，療效顯著高于匹維溴銨對(duì)照組且更安全。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 針灸治療 針灸是中醫(yī)治療手段的重要組成部分，有調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、推動(dòng)氣血的功效，并具有操作簡(jiǎn)單、療效明顯、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，是治療IBS的常用方法。

魏波等[28]通過(guò)針刺足三里、支溝、天樞、氣海四穴治療便秘型腸易激綜合征(IBS-C)；治療 IBS-D，通過(guò)針刺足三里、中脘、天樞三穴，且其中中脘、天樞加火罐輔助治療。兩型治療取針后，均取脾俞、胃俞、大腸俞，結(jié)果總有效率達(dá)93.3% 。郭光麗等[29]對(duì)治療組50例患者針刺取天樞、足三里、三陰交為主穴，隨證加減，并根據(jù)證型采用不同行針手法，配合溫針治療，治療組結(jié)果總有效率為80.0%，顯著高于48例給予鹽酸洛哌丁胺膠囊對(duì)照的60.5%。丘文靜等[30]采用浮針療法，尋找相關(guān)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，施以浮針。與口服西藥匹維溴銨片相比，治療效果明顯改善了IBS-D患者的臨床癥狀。洪盛[31]選擇“子午流注”法，于辰巳時(shí)施溫針治療脾胃虛弱型IBS-D，療效優(yōu)于普通針灸療法。

2.2.2 灌腸及腸道水療 喬敏等[32]運(yùn)用中藥灌腸法，對(duì)照組口服嗎丁啉、思密達(dá)、谷維素西藥，結(jié)果表明中藥灌腸法治療 IBS-D 有效。時(shí)晶[33]采用中藥灌腸，治療組分為脾虛型和大腸濕熱型，以西藥阿米替林、洛派丁胺口服對(duì)照，結(jié)果表明治療組對(duì)便秘型腸易激綜合征有顯著療效。吳曉君等[34]采用水療2號(hào)方治療IBS-C，結(jié)果表明水療法療效高達(dá)90.63%，明顯高于對(duì)照組。與常規(guī)灌腸法相比，水療法具有深入和直達(dá)病變部位的優(yōu)點(diǎn)，并且水療法是先用灌腸將排泄物除盡再給予中藥保留。與單純中藥灌腸法相比，能降低疾病復(fù)發(fā)率，達(dá)到理想的效果。

2.2.3 臍敷 臍療法是中醫(yī)外治的傳統(tǒng)方法。臍即是神闕，是人體的本源，是任脈的重要穴位，有“任通百脈”之說(shuō)。臍表皮薄弱，藥物易于穿透和擴(kuò)散，通過(guò)藥物的滲透直接作用在神闕穴上，聯(lián)系五臟六腑，刺激該穴可達(dá)到調(diào)節(jié)全身臟腑功能的作用。郭閆萍等[35]將安神健脾收澀的中藥研成細(xì)粉，敷于臍部治療IBS-D，觀察治療 3 個(gè)月的短期療效和1年后隨訪的長(zhǎng)期療效。結(jié)果表明，短期療效為89.1%，長(zhǎng)期療效為91.8%，說(shuō)明臍敷法能鞏固療效，長(zhǎng)期療效也相對(duì)穩(wěn)定。張燁等[36]運(yùn)用自擬中藥臍療(烏藥、青皮、白術(shù))治療IBS-D，結(jié)果表明，治療組在降低腹脹評(píng)分和腹痛方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有明確的療效。張曉軍等[37]觀察樞機(jī)散敷臍治療IBS-D患者的療效，結(jié)果表明，治療組總有效率達(dá)93%，顯著高于對(duì)照組的66% 。

2.2.4 耳穴貼壓 人體任何部位發(fā)生的病理變化都能反映到相應(yīng)的耳穴，耳穴貼壓具有健脾助運(yùn)、止痛解痙、調(diào)整自主神經(jīng)、鎮(zhèn)靜/興奮等功能，通過(guò)刺激相應(yīng)耳穴，能暢輕經(jīng)絡(luò)和血液，從而達(dá)到治療目的?？导t千等[38]用耳穴貼壓法治療IBS患者，總有效率達(dá)94.44%。黃應(yīng)杰[39]通過(guò)耳壓法治療IBS-D患者，總有效率達(dá)93.8%，可顯著減輕患者的臨床癥狀以及抑制5-HT的過(guò)度表達(dá)。于新捷[40]治療 60 例IBS患者，治療組給予耳穴貼壓和心理疏導(dǎo)，對(duì)照組給予奧替溴銨片治療4周。結(jié)果表明耳穴貼壓結(jié)合心理疏導(dǎo)能調(diào)節(jié)胃腸道及消化系統(tǒng)功能，恢復(fù)大腸的生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)耳穴貼壓法在治療IBS上療效顯著。

2.2.5 中西醫(yī)結(jié)合 李天罡等[41]用馬來(lái)酸曲美布汀聯(lián)合半夏瀉心湯加味治療IBS-D患者，對(duì)照組口服馬來(lái)酸曲美布汀。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療組總有效率達(dá)95.56%，顯著高于對(duì)照組。周國(guó)建等[42]用氣滯胃痛顆粒加匹維溴銨片治療IBS-D患者，與口服匹維溴銨及雙歧三聯(lián)活菌膠囊組對(duì)比，結(jié)果表明，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。張雄燕等[43]用參苓白術(shù)散聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀片治療IBS-D患者，與口服馬來(lái)酸曲美布汀片組對(duì)比，總有效率治療組高于對(duì)照組。李玲[44]用匹維溴銨片結(jié)合參苓白術(shù)顆粒治療IBS ，與口服匹維溴銨片組對(duì)比。療程為6周，結(jié)果顯示聯(lián)用組療效顯著高于對(duì)照組且復(fù)發(fā)率低。

3 小結(jié)

盡管有大量針對(duì)IBS的研究，但是IBS的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。大多研究認(rèn)為 IBS 是社會(huì)、生物學(xué)和心理因素之間相互作用的結(jié)果。這一觀點(diǎn)說(shuō)明在預(yù)防和治療該綜合征時(shí)有必要考慮這些所有的因素。因此本文總結(jié)整理了可能導(dǎo)致患腸易激綜合征的病因，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在研究治療該綜合征上提供更全面的病因探究思路。盡管在中醫(yī)理論中沒(méi)有腸易激綜合征的相關(guān)概念，但腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)在中醫(yī)中均有相對(duì)應(yīng)的證候，且對(duì)于這些證候都有著較為深刻的研究。不論是通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治法還是針灸等中醫(yī)外治法治療IBS，中醫(yī)藥治療IBS 的療效均已得到初步證實(shí)，可見(jiàn)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療 IBS 上有很大的優(yōu)勢(shì)，也為 IBS 的臨床治療提供更多選擇。因此，進(jìn)一步完善腸易激綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制，以及發(fā)掘新的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療思路和方法是值得我們繼續(xù)探究的。