張雅娟

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301800

兒童睫狀肌調(diào)節(jié)能力較強，對遠視兒童驗光前睫狀肌進行充分麻痹是非常重要的[1]。遠視的矯正過程主要包括驗光和配戴眼鏡，眼科醫(yī)生需要根據(jù)兒童的實際情況選擇合適的藥物用于散瞳驗光[2]。由于治療調(diào)節(jié)性遠視、矯正遠視性屈光不正引起的屈光不正性弱視均基于此，所以驗光結(jié)果的準確性是非常重要的。它需要麻痹睫狀肌，消除調(diào)節(jié)的干擾，得到準確的結(jié)果，配戴合適的眼鏡，達到矯正的目的[3]。復方托品酰胺作為新型睫狀肌麻痹藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床散瞳驗光與眼底檢查中，但在遠視散瞳驗光中尚未被接受[4]。為進一步探討復方托品酰胺對遠視兒童散瞳驗光的適應(yīng)證，本文將結(jié)合復方托品酰胺在遠視兒童散瞳驗光中的臨床新進展進行研究，詳見于下文。

1 遠視的病因及臨床表現(xiàn)

1.1 遠視的病因遠視是指在調(diào)節(jié)和放松眼球的折射后，平行光束反射到視網(wǎng)膜后面的一種屈光狀態(tài)。遠視發(fā)生在眼軸長度不足或者眼球屈光力不足時。遠視兒童的光學焦點在視網(wǎng)膜后面，所以在視網(wǎng)膜上形成的圖像是不清楚的。為看到近距離的東西，應(yīng)使用調(diào)整力將視網(wǎng)膜后的焦點轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜上，通常采用凸透鏡進行矯正，所以遠視眼往往處于調(diào)整狀態(tài)，容易發(fā)生眼睛疲勞情況。遠視病因主要包括曲率性遠視、軸性遠視與指數(shù)性遠視等，其中曲率性遠視是因兒童眼球屈光系統(tǒng)中的任何一個屈光體的表面曲率較小導致。角膜是眼球最易發(fā)生變化的地方?？赡苁墙悄せ蛲鈧膊≡斐?，也可能是先天性平角膜。指數(shù)性遠視主要因晶狀體的屈光力減弱造成，晶狀體向后脫位也可產(chǎn)生遠視，它可能是眼外傷、先天性疾病或眼病引起，此外晶狀體缺乏也可造成遠視。根據(jù)光學理論，角膜彎曲半徑每增加1mm，能夠造成600度遠視。在曲率性遠視眼兒童中，僅有少數(shù)角膜可以完全保持球形，而且?guī)缀跛薪悄ざ加谐潭炔灰坏纳⒐鈁5]。軸性遠視眼的前后軸較正視眼更短，其在遠視兒童中最常見，也是較為常見的屈光異常之一[6]。眼的前后軸變短，可能是生理變化，也可是病理情況。眼眶炎性腫塊或眼內(nèi)腫瘤可使眼后極下沉變平，球后新生物及球壁組織水腫可使視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前移。

1.2 遠視的臨床表現(xiàn)遠視兒童的臨床表現(xiàn)主要包括視力障礙與視覺疲勞、調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動失調(diào)、全身癥狀、眼部變化等方面。遠視常引起不同程度的視力障礙與視覺疲勞[7]。因為遠視患者無論距離遠近都需要使用眼的調(diào)節(jié)功能，所以除了年齡小、遠視度小的眼睛外，在閱讀、寫作或其他近距離工作時，均容易出現(xiàn)視覺疲勞。也就是說，如果長時間用眼，眼睛會出現(xiàn)眼球沉重、視力模糊的現(xiàn)象，酸脹感、壓迫感、不同程度頭痛或眼球深度疼痛。眼淚與結(jié)膜充血很容易出現(xiàn)。頭痛部位多在眼眶上部或前額，甚至可引起偏頭痛、肩胛骨不適、甚至嘔吐、惡心等。上述癥狀均是由調(diào)節(jié)作用引發(fā)的，所以稱為調(diào)節(jié)性視疲勞[8]。調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動失調(diào)：遠視兒童看遠方物體時，視線需保持平行，即不需要集合，但需要調(diào)整。遠視兒童看近處物體時，所需要的調(diào)節(jié)一般大于集合，導致集合與調(diào)節(jié)之間的聯(lián)系失衡。全身癥狀：遠視不僅容易引起調(diào)節(jié)性視覺疲勞，有時還會引起全身癥狀，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的改變。眼部變化：高度遠視兒童可見眼底與眼前部改變。普通眼球相對較小，前房淺，外觀眼球稍凹陷，瞳孔小。因為經(jīng)常調(diào)節(jié)結(jié)膜充血、眼球緊張，可伴有慢性瞼腺炎、結(jié)膜炎和瞼緣炎[9]。由于遠視兒童的α角較大，視軸通常位于光軸的鼻側(cè)，因而遠視的外觀一般呈假性外斜視。

2 散瞳驗光的對兒童影響與優(yōu)點

2.1 散瞳驗光的對兒童影響散瞳驗光的本質(zhì)是緩解由于兒童眼肌長期過度緊張而引起的疲勞，從而獲得眼睛的真實屈光狀態(tài)。散瞳驗光是通過藥物讓兒童眼睛的睫狀肌完全麻痹而失去調(diào)節(jié)作用。主要由于兒童眼睛的調(diào)節(jié)能力較強，如果驗光時瞳孔不擴大，睫狀肌的調(diào)節(jié)可使晶狀體凸出，屈光度增強，從而不能去除所謂的假性近視成分，影響結(jié)果的準確性。因此，遠視兒童有必要進行散瞳驗光。散瞳本身不會對兒童產(chǎn)生不利影響[10]。但散瞳后，可能會出現(xiàn)暫時怕光和視力模糊。

2.2 兒童散瞳驗光的優(yōu)點兒童遠視主要由眼的調(diào)節(jié)過強導致，根據(jù)相關(guān)研究表明，遠視是造成兒童內(nèi)斜視與弱視的主要因素。對兒童遠視散瞳驗光必須使用強睫狀肌麻痹劑散瞳，使其完全放松調(diào)節(jié)，以便準確測出兒童的遠視度數(shù)。散瞳驗光可避免兒童松解調(diào)節(jié)痙攣，或睫狀肌過度調(diào)節(jié)，使得主觀驗光成為客觀驗光，提高驗光的準確度，減少因痙攣調(diào)節(jié)引起的假性遠視，對相關(guān)疾病起到治療作用。由于部分兒童在驗光時不能很好地配合，在擴瞳后能夠掌握客觀、有效的指標，使驗光所獲得的度數(shù)更加準確。部分兒童眼底及屈光間質(zhì)正常，但遠視較為嚴重。需要用驗光來消除屈光不正帶來的問題[11]。因此，對于屈光間質(zhì)混濁或者視力矯正不良的兒童，需進行散瞳驗光。

3 遠視兒童散瞳驗光的研究進展

3.1 阿托品在遠視兒童散瞳驗光中的應(yīng)用最理想的驗光用眼藥都要求有最強的眼藥力，且有效時間越短越好。當前，阿托品是常用的睫狀肌麻痹藥物。阿托品能使睫狀肌充分麻痹，在散瞳驗光中能夠得到準確的結(jié)果，因而該藥物被廣泛應(yīng)用于遠視兒童散瞳驗光中。在遠視兒童每晚睡前給予1%阿托品眼膏(唐山眼科醫(yī)院制)涂于兒童結(jié)膜囊內(nèi)，采用尼德克 -APK700A電腦驗光儀于次日進行散瞳驗光，每日1次，一共7次。阿托品作為一種抗膽堿藥物，可以阻斷副交感神經(jīng)對瞳孔括約肌與睫狀肌的興奮作用，麻痹睫狀肌，避免調(diào)節(jié)對散瞳驗光的干擾。但阿托品對散瞳的影響緩慢，30～60min后開始起效，12～24h達高峰，作用時間持續(xù)24h。瞳孔不斷擴大導致調(diào)節(jié)困難、畏光與視力模糊，引起兒童學習與生活不方便。此外，使用阿托品后的皮膚干燥、面部萎縮、心跳過快等不良反應(yīng)容易引起兒童心理緊張，兒童和家長難以接受。

3.2 復方托品酰胺在遠視兒童散瞳驗光中的應(yīng)用近些年來，臨床提出用復方托品酰胺代替阿托品作為遠視兒童散瞳驗光劑，以避免因阿托品散瞳驗光時間過長而影響兒童正常生活和學習的缺點。復方托品酰胺是以0.5%去甲腎上腺素與5%托吡卡胺為主要成分的一種短效睫狀肌麻痹劑。前者是一種腎上腺素受體興奮劑，可以選擇性地刺激瞳孔開大肌，使瞳孔變大，起效快，持續(xù)時間短，但沒有睫狀肌麻痹效果。后者是M受體阻滯劑，即一種阿托品衍生物，具有較強的麻痹作用，通過對睫狀肌收縮的抑制效果，放松瞳孔括約肌，對抗節(jié)后副交感神經(jīng)節(jié)，可達到睫狀肌麻痹和散瞳的目的。兒童在使用0.5%復方托品酰胺眼水(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限公司制)進行滴眼，每次5min，每次3滴，共點4次，最后一次點藥后20min進行散瞳驗光，后每隔1h進行1次驗光，一共7次。甲腎上腺素與托吡卡胺制成復方制劑能散瞳與麻痹睫狀肌。用藥十分鐘后瞳孔散大，20～25min達到最大效果，持續(xù)15～20min，藥效共持續(xù)6h左右，復方托品酰胺不會對第二天的生活與學習產(chǎn)生影響，兒童無不適反應(yīng)。

但由于遠視兒童睫狀肌調(diào)節(jié)力度較大，可導致復方托品酰胺放松眼的調(diào)節(jié)與麻痹睫狀肌不充分，復方托品酰胺在遠視兒童散瞳驗光中仍然存留部分隱性遠視的屈光度數(shù)。對于中度、高度遠視兒童，特別是并發(fā)內(nèi)斜視兒童仍應(yīng)以阿托品散瞳驗光為宜。在滕峰等[12]研究中也顯示，將復方托品酰胺應(yīng)用于遠視兒童檢影的治療中，也能夠取得較好效果，4歲～和8歲～各組及12～15歲中度，高度組兩種藥物檢影所得結(jié)果差異較大。12～15歲輕度遠視組兩種藥物散瞳檢影所得結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。12歲以下的學齡兒童及12～15歲中度、高度遠視患兒應(yīng)以阿托品進行散瞳驗光，12～15歲輕度遠視患兒可用復方托品酰胺進行散瞳驗光，在不能使用阿托品檢影的特殊情況可用復方托品酰胺散瞳檢影。其結(jié)果和本研究類似，能夠說明復方托品酰胺用于遠視兒童散瞳驗光有較高的價值。

4 結(jié)論

兒童遠視主要由眼的調(diào)節(jié)過強導致，根據(jù)相關(guān)研究表明，遠視是造成兒童內(nèi)斜視與弱視的主要因素。因此，對兒童遠視散瞳驗光必須使用強睫狀肌麻痹劑散瞳，使其完全放松調(diào)節(jié)，以便準確測出兒童的遠視度數(shù)，提高驗光的準確度。復方托品酰胺作為新型睫狀肌麻痹藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床散瞳驗光與眼底檢查中，有利于抑制睫狀肌收縮，放松瞳孔括約肌，促進睫狀肌麻痹和散瞳，復方托品酰胺作為遠視兒童散瞳驗光劑，可避免因阿托品散瞳驗光時間過長而影響兒童正常生活和學習的缺點，值得臨床普及與推廣。