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        頸動脈粥樣硬化斑塊的影像指標(biāo)與中醫(yī)證型關(guān)系探討

        2020-12-17 10:45:38顧景輝余瀛鰲

        顧景輝,余瀛鰲,郝 穎,柳 萍,丁 玲

        (1 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100026)

        (2 中國中醫(yī)科學(xué)院 北京 100700)

        心腦血管病嚴(yán)重危害人類的健康,重者致死,輕者致殘,同時(shí)其造成的家庭和社會的負(fù)擔(dān)也非常沉重,追其直接原因就是動脈粥樣硬化,而頸動脈粥樣硬化斑塊則是引發(fā)腦血管疾病的主要因素,有研究表明腦梗死發(fā)病,與頸動脈粥樣硬化造成頸動脈狹窄、閉塞密切相關(guān)[1]。同時(shí)頸動脈斑塊更能反映冠狀動脈狹窄程度[2],所以預(yù)防頸動脈斑塊形成,可有效減少心腦血管疾病發(fā)生[3]。因此,及早干預(yù)頸動脈硬化斑塊的形成,同時(shí)在其形成之后尋找有效的治療方法,對預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生有重要意義,所以針對頸動脈粥樣硬化斑塊借助現(xiàn)代影像學(xué)的客觀評價(jià)在傳統(tǒng)中醫(yī)藥中挖掘理論,尋找良法良方值得期待。

        1 頸動脈粥樣硬化斑塊確定的標(biāo)準(zhǔn)

        可采用飛利浦Affiniti70 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭選擇頻率L11-3MHz。一般需要測量管腔內(nèi)膜交界面至中膜與外膜交界面間的垂直距離即頸動脈后壁內(nèi)中膜厚度(IMT),要求測量3 次,取平均值。當(dāng)IMT <1.0mm,頸動脈分叉部IMT <1.2mm 時(shí),頸動脈無異常;當(dāng)頸動脈IMT ≥1.0mm,頸動脈分叉部IMT ≥1.2mm 時(shí),定義為內(nèi)膜增厚;當(dāng)IMT ≥1.5mm 可視為斑塊形成。同時(shí)又將斑塊分為四型,主要依據(jù)斑塊形態(tài)、性質(zhì)及超聲下表現(xiàn)的不同,分別是①扁平斑:頸動脈內(nèi)膜中早期有少量類脂質(zhì)沉積,局部隆起或彌漫性增厚,聲像圖顯示內(nèi)膜不規(guī)整,呈現(xiàn)為均勻低回聲;②軟斑:有纖維組織增生,鈣鹽沉積,斑塊內(nèi)出血,血栓形成,表現(xiàn)為突入至管腔內(nèi)的混合性回聲或弱回聲,斑塊表面光滑;③硬斑:斑塊鈣化,回聲強(qiáng),后方聲影明顯或聲衰減,斑塊表面較光滑;④潰瘍斑:斑塊表面不光滑,形態(tài)無規(guī)則,有時(shí)呈壁龕樣,潰瘍邊緣回聲較低。其中扁平斑、硬斑為相對穩(wěn)定斑塊,潰瘍斑、軟斑為相對不穩(wěn)定斑塊[4]。

        2 中西醫(yī)對頸動脈斑塊的認(rèn)識

        頸動脈斑塊是怎么形成的呢,有研究證明[5]頸動脈斑塊的形成是多因素共同作用的結(jié)果,而年齡、性別、吸煙、高收縮壓、高血糖可能是頸動脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,飲酒、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白增高是頸動脈斑塊形成的相關(guān)因素。

        中醫(yī)怎么認(rèn)識頸動脈斑塊的呢,中醫(yī)針對疾病,更多的是病機(jī)和癥候,所以并無頸動脈斑塊的確切病名,因?yàn)榘邏K發(fā)病于血脈之中,所以有研究者[6]提出“血脈病”之說,雖然也有很多學(xué)者將其歸于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“健忘”“癡呆”等范疇。而中醫(yī)頸動脈粥樣硬化斑塊形成多屬本虛標(biāo)實(shí),臟腑氣血虧損為本,痰濕、血瘀、瘀毒凝滯血脈為標(biāo),比如王永炎院士等[7]針對此類疾病總結(jié)出了4加3 共7 個(gè)證候要素,分別是陰虛、陽虛、氣虛腎虛4 個(gè)虛證;瘀血、毒邪、痰濁3 個(gè)實(shí)證。還有研究者[8]認(rèn)為頸動脈斑塊的形成過程應(yīng)該以痰瘀為核心并貫穿始終。總之標(biāo)識為最終的病理形態(tài)無外乎痰、瘀、毒。

        3 脈壅為識,瘀毒為終的認(rèn)識

        綜上所述,筆者認(rèn)為將其病位歸于血脈病更為貼切,而對于所形成之要素,雖有本虛標(biāo)實(shí)之分,而對于所終成之“斑塊”本身,應(yīng)考慮為“瘀”或“毒”之性或更為直接,在臨床治療中可以特異性去針對“瘀”和“毒”,筆者從余瀛鰲教授針對頸動脈斑塊總結(jié)出的“化瘀消斑湯”應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)治瘀貫穿始終,而針對“毒”,可加上消毒之味,效果亦佳,而消毒之味可選擇化膿排毒更為理想,比如冬瓜子、薏苡仁、敗醬草、紅藤等,概因不通所致膿癰于此,久而成壅,對此筆者曾與余瀛鰲教授等諸弟子探討,余老提出將頸動脈斑塊命名為“脈壅病”,在辨證施治基礎(chǔ)上對于中醫(yī)藥治療治療的基礎(chǔ)上更有精準(zhǔn)性,而有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]免疫功能失調(diào)及炎性反應(yīng)加重導(dǎo)致了動脈硬化的進(jìn)展,是否可支撐斑塊瘀毒之性需要更多的臨床案例去驗(yàn)證。

        4 病案舉例

        馬某,男,55 歲,“發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊3 年余”于2019 年6 月17 日初診?;颊哳^暈,胸悶,心煩燥,納可、寐可,舌紫胖苔白膩,脈沉弦。有高血壓、冠心病病史十余年,現(xiàn)服“琥珀酸美托洛爾12.5mg,1 次/d”,血壓控制在140/90mmHg 左右。頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈起始處管腔狹窄,IMT 值1.8mm,可見最大斑塊,約1.9cm×0.4cm,左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚IMT 值1.3mm,血脂中甘油三酯低密度脂蛋白3.34mmol/L,中醫(yī)辨病為“脈壅病”,辨證屬瘀毒互結(jié)。治宜化瘀解毒通絡(luò),方選化瘀消斑湯加減:丹參30g,葛根15g,赤芍15g,澤瀉15g,生薏苡仁15g,炒蒲黃10g,五靈脂6g,冬瓜仁10g,敗醬草10g,小薊10g,天麻10g。水煎服分2 次口服。2 周后復(fù)診:頭暈明顯改善,胸悶煩躁緩解,舌紫減輕。后三個(gè)月在前方基礎(chǔ)隨證加減,3個(gè)月后復(fù)診,查血脂、肝腎功能及頸動脈超聲,甘油三酯降至正常,低密度脂蛋白2.90mmol/L,頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈IMT1.0mm,左側(cè)IMT 值0.8mm,斑塊消失,血流通道較前明顯改善。

        5 小結(jié)

        后繼續(xù)從瘀毒來治數(shù)十例,皆有療效,當(dāng)然不離基礎(chǔ)辨證,以脈壅為識,瘀毒為終,是否合理或者是能得到更廣泛的認(rèn)可,尚需更多的有效病例去干預(yù),當(dāng)然也需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀的依據(jù)和結(jié)果來證明,但是中醫(yī)藥有推不翻的道理那就是象中求理,就像頸動脈斑塊的認(rèn)識和治療一樣,壅為象,通為理,至于怎么去通,或祛瘀、或解毒、或化痰,取決我們的識,也依賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比如影象學(xué)的發(fā)展,但永遠(yuǎn)需遵循的是整體觀和辨證施治。

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