李志杰，李文珊，林麗群，樊建鳳

（廣州新海醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510300）

宮角妊娠和殘角子宮妊娠兩者雖然受精卵著床部位不同，由于隨著孕周的增大，導致破裂，出現嚴重的大出血甚至死亡，所以能夠做到早期診斷，及時處理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2018 年12 月在我院經手術、妊娠追蹤及病理檢查證實診斷的28 例患者，包括宮角妊娠16 例，殘角子宮12 例。年齡18 ～45 歲，停經5 ～18 周，血或尿-HCG 陽性，因常規(guī)產檢、腹痛伴或不伴陰道不規(guī)則流血就診；其中漏診2 例因既往停經病史不清伴有慢性盆腔炎。

1.2 儀器與方法

采用SIEMENS X300、Philips iU Eilite 彩色超聲診斷儀，應用經陰道（探頭頻率范圍5 ～8MHz）和經腹部（探頭頻率范圍3 ～6MHz）兩種方法進行對比掃查。經陰道檢查：排空膀胱，采用截石位，探頭套上避孕套后進入患者陰道內多角度掃查；經腹部檢查：充盈膀胱后，采用平臥位，探頭放在恥骨上區(qū)，不同方位掃查。主要觀察內容：子宮形態(tài)與大小、宮腔內是否存在妊娠囊，子宮周圍是否存在積液，觀察宮角部是否膨大變形，宮角區(qū)域及宮角周圍是否存在腫塊，如果存在腫塊，確認腫塊與子宮間的位置關系，觀察腫塊周圍結構情況，應用CDFI 顯示宮角區(qū)域及腫塊內部及周邊血流信號分布，觀察腫塊內部及周圍血流信號頻譜特征。

2 結果

2.1 超聲提示與手術病理結果

16 例宮角妊娠結局：1 例超聲誤診為間質部妊娠，經腹腔鏡檢查為宮角妊娠后改經宮腔鏡清宮手術，1 例超聲漏診，后破裂出血經宮腹腔鏡聯合手術證實，14 例術前超聲正確診斷為宮角妊娠，其中12 例經宮腔鏡清宮手術證實，2 例因孕婦有生育要求繼續(xù)監(jiān)測妊娠。

12 例殘角子宮妊娠結局：2 例超聲誤診為宮角妊娠，宮腔鏡手術未發(fā)現孕囊，改腹腔鏡手術治療成功；1 例漏診，后大出血休克，腹腔鏡手術后證實為殘角子宮妊娠；9 例正確診斷為殘角妊娠，皆經過腹腔鏡或開腹手術證實。

2.2 超聲表現

16 例宮角妊娠的聲像圖：妊娠囊位于宮角膨大位置，妊娠囊與子宮內膜回聲相連通，妊娠囊周圍可見肌層組織包繞，宮角妊娠往往在宮角出現妊娠囊，妊娠囊向內延伸為宮腔，如果出現流產，妊娠囊消失，代之以混合性腫塊回聲，此時腫塊回聲可見肌層組織包繞，向內延伸為宮腔。

12 例殘角子宮妊娠的聲像圖：殘角子宮妊娠時，妊娠囊位于近宮角部，妊娠囊與子宮內膜回聲不相連，周圍有肌層圍繞。

3 討論

宮角妊娠是受精卵種植在宮角部位并在此生長發(fā)育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側，胚胎向宮腔側發(fā)育生長而不是向間質部發(fā)育[1]。宮角妊娠占異位妊娠的2%-4%，因隨孕齡的增大，宮角部妊娠囊既可向宮腔內移位，也可由宮角處向外移位。因逐漸增大的妊娠囊可以逐漸向宮腔移位，部分孕婦可以占據整個宮腔，但胎盤遷移不明顯，仍附著于宮角，由于宮角處子宮內膜薄，蛻膜發(fā)育不良，很多病例因絨毛發(fā)育不良，容易早期流產；部分妊娠至足月者，因胎盤位于宮角區(qū)域，肌層薄絨毛植入，容易導致產后胎盤殘留或者妊娠子宮破裂。宮角妊娠向外側擴展者，宮角肌層膨脹變薄外突，最終引起宮角肌層破裂，導致致命性大出血。

殘角子宮妊娠是指受精卵種植于殘角子宮內并生長發(fā)育，形成殘角子宮妊娠，其發(fā)生率很低，約1/10000 ～1/40000[2]，殘角子宮是先天性子宮發(fā)育異常，胚胎期副中腎管未能及時合并，出現一側副中腎管發(fā)育不良甚至停止發(fā)育，下段缺如而形成，無峽部也無宮頸。臨床上分為三型，Ⅰ型：殘角子宮有宮腔，宮腔與發(fā)育正常的單角子宮連通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，宮腔與發(fā)育正常宮腔不連通；Ⅲ型：殘角子宮無宮腔，僅為一實體的始基子宮，借纖維束與發(fā)育單角子宮相連。殘角子宮為臨床以Ⅱ型殘角子宮最為多見，約占72 ～85%[3]。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮的受孕機制：（1）對I 型而言，精子或受精卵從發(fā)育側單角子宮游走至殘角子宮內生長而成殘角子宮妊娠；（2）對II 型而言，受精卵由腹腔外到達殘角子宮側的輸卵管，通過這個途徑受精卵運動到殘角子宮內生長發(fā)育而形成殘角子宮妊娠。

宮角妊娠的超聲一般表現：妊娠囊多位于宮角膨大區(qū)域，妊娠囊與子宮內膜回聲相連通，妊娠囊周圍可見厚度不均肌層組織包繞，宮角部位妊娠囊向內延伸為宮腔，如果出現流產，妊娠囊結構消失，多表現為形態(tài)不同的腫塊回聲，腫塊回聲周圍仍可見肌層組織包繞，向內延伸為宮腔。殘角子宮妊娠超聲一般表現：子宮呈不對稱雙角狀，妊娠囊位于宮角附近，妊娠囊周邊有肌層圍繞，妊娠囊與一側單角子宮腔不相關，與正常宮頸管不相通。

宮角妊娠在既往臨床上不多見，但近年來發(fā)病率呈上升趨勢，主要原因與頻繁人流與多次孕產有關。宮角妊娠由于妊娠囊或流產后引起的腫塊包繞著肌肉組織，宮角妊娠出現破裂的時間通常較其他異位妊娠晚。宮角部的子宮肌層較厚，存在有豐富的血運，在其破裂之后，通常會有嚴重出血現象出現，危險性較高[4]；殘角子宮的肌層發(fā)育不良，所以在受精卵著床后，宮腔會隨著胚胎的持續(xù)發(fā)育而發(fā)生破裂，引發(fā)嚴重后果。殘角子宮妊娠的臨床發(fā)病率極低，并且在懷孕早期多無特殊臨床癥狀，大部分殘角子宮妊娠患者都是在妊娠中期出現了急腹癥或者流產反復失敗才引起重視[5]。宮角妊娠與殘角子宮妊娠兩者的互為誤診或診斷不確定的原因有多方面，主要是在不同階段更加明顯，當妊娠囊或包塊較大時與官腔內膜及周圍肌層的關系較難清晰顯示，此類患者在定位診斷上存在較大難度不易做出明確診斷，用上述的超聲診斷標準也不能完全鑒別宮角妊娠或者殘角子宮妊娠，因為其既符合宮角妊娠的診斷，又符合殘角子宮妊娠的診斷，對于手術處理，只能通過手術探查才能明確診斷，我們如果能更早的時間鑒別兩者，對處理方式無疑取得主動性。

采用經陰道聯合經腹部兩種方法對宮角妊娠與殘角子宮妊娠的鑒別診斷進行研究表明，經腹部超聲能夠對子宮形態(tài)大小結構及宮旁附件進行多方位觀察，能夠準確確定宮角妊娠的宮角走向，能夠解決經陰道檢查由于角度原因或者子宮角位置過高無法掃查宮角的局限。經陰道超聲檢查利用大角度的高頻探頭，經陰道近距離掃查，可以清晰分辨子宮腔、輸卵管及卵巢的解剖結構，具有較高的圖像分辨力和圖像清晰度，解決了經腹部檢查由于分辨力不夠的局限。通過兩種方法分析兩種妊娠的各自的解剖與妊娠生理機制的特征，早期分析宮角妊娠與殘角子宮妊娠特征不同之處，從而為兩者的鑒別診斷提供可靠的依據，這幾個關鍵點在掃查過程中必須明確：（1）妊娠囊與正常子宮腔的位置關系。（2）妊娠囊處于宮腔的位置。（3）妊娠囊周邊是否存在肌層包繞。（4）妊娠囊周邊的血流分布情況。在這幾個關鍵點中，妊娠囊的位置，妊娠囊是否與宮腔相通，這是兩者定位是診斷的關鍵所在[6]。

綜上所述，對于宮角妊娠與殘角子宮妊娠的診斷及鑒別診斷，有其共同點與不同點，這些有助于為檢查者在診斷中提供可靠的依據，從而提高診斷率。