何婷婷 錢涯鄰 孫靜云 陳維銘

近年來，非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver，NAFLD）患病率逐漸上升，現(xiàn)已位列中國肝臟疾病譜第二位，且與多種肝膽內(nèi)外疾病相互促進(jìn)。人體體質(zhì)不同，對(duì)病邪的反應(yīng)不一樣，各人體質(zhì)狀態(tài)可作為預(yù)測疾病的重要依據(jù)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的提升，中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD 患者越來越受到大多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可。中醫(yī)藥發(fā)展迅速，在辨證、循證方面也取得了進(jìn)步。2009年頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》將中醫(yī)體質(zhì)分為九個(gè)類型。臨床上對(duì)于芳香消脂方治療NAFLD 報(bào)道較少，本文旨在研究NAFLD中醫(yī)易感體質(zhì)，并應(yīng)用芳香消脂方干預(yù)治療，觀察患者體質(zhì)分布、治療有效率及與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)，取得了效果。具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)選擇我院2015 年3 月—2018 年12 月NAFLD 患者187例進(jìn)行研究探討。入組患者年齡18 ～69 歲，平均（49.82±15.03）歲；男108 例，女79 例。治療前患者性別、年齡、體質(zhì)分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。治療前患者的體質(zhì)分型詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入患者符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為NAFLD[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合非酒精性脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合痰濕內(nèi)阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18 ～70 歲；（4）患者意識(shí)清晰，能夠配合醫(yī)生進(jìn)行檢查和治療；（5）無飲酒史；（6）所有患者都是自愿參與本次研究，并簽有知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有飲酒病史或飲酒折含乙醇量男性每周＞140 g，女性每周＞70 g；（2）除外酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃曰蛩幬?、其他疾病等?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；（4）溝通障礙的患者，不能很好的配合醫(yī)生的治療與后期的問卷調(diào)研；（5）具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病，可能影響體質(zhì)診斷者。

1.5 治療方法

均進(jìn)行健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)，均給予芳香消脂方（藿香10 g、田基黃15 g、八月札10 g、六月雪10 g、白芍10 g、茵陳10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g 等）口服，每次200 mL，每日2 次，療程12 周。隨訪3 個(gè)月。除上述用藥外，觀察期間禁止使用保肝降酶及其他治療NAFLD 的藥物。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察方法及指標(biāo) （1）根據(jù)“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”，使用“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定測量表”對(duì)187 例NAFLD 患者進(jìn)行問卷調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果記錄下來并將原始分進(jìn)行一個(gè)轉(zhuǎn)化。分?jǐn)?shù)越高的患者，其體質(zhì)傾向越明顯。除平和質(zhì)之外的8 種體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)。

（2）療效性指標(biāo)：①8 種偏頗體質(zhì)癥狀評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，主癥按照其輕重程度計(jì)分，分別是2、4、6 分；次癥則是按1、3、5 計(jì)分。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）治療前及治療結(jié)束后各檢測1 次。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。臨床痊愈：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥90%；顯效：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥70%但＜90%；有效：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥30%但＜70%；無效：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 芳香消脂方干預(yù)治療后各組療效情況

治療總有效率得分由高到低，依次為痰濕質(zhì)組、濕熱質(zhì)組、氣虛質(zhì)、其他體質(zhì)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=4.156 3，P＜0.05），詳見表2。

2.2 芳香消脂方治療前后各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

干預(yù)治療后，痰濕質(zhì)組的ALT、AST、TC 值低于氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)組、其他體質(zhì)組（ZALT=4.517 3，ZAST=3.971 2，ZTC=3.784 1，P＜0.05）。痰濕質(zhì)組、氣虛質(zhì)組的TG 數(shù)值低于濕熱質(zhì)組、其他體質(zhì)組（ZTC=4.978 5，P＜0.05），詳見表3。

表1 NAFLD 患者治療前中醫(yī)體質(zhì)分布

表2 各中醫(yī)體質(zhì)組NAFLD 患者治療后療效情況

表3 各組患者治療前后ALT、AST、TG、TC 比較結(jié)果 （±s）

表3 各組患者治療前后ALT、AST、TG、TC 比較結(jié)果 （±s）

注：*表示與治療前比較，P ＜0．05

組別 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L）痰濕質(zhì)（n=61） 治療前 82．19±15．23 61．89±9．26 3．27±0．97 6．97±0．36治療后 46．17±11．68* 39．26±11．57* 1．32±1．81* 3．56±0．19*氣虛質(zhì)（n=32） 治療前 80．23±14．95 62．11±8．53 3．19±0．86 6．48±0．71治療后 49．51±13．27* 45．37±10．48* 1．64±1．39* 4．12±0．52*濕熱質(zhì)（n=30） 治療前 83．06±15．39 60．14±8．12 3．08±1．02 6．11±0．69治療后 57．02±17．47* 50．98±9．35 1．96±0．94* 4．63±0．93*其他體質(zhì)（n=54） 治療前 81．15±16．51 61．57±10．68 2．96±1．63 6．52±0．52治療后 59．35±12．24* 51．02±11．61 2．11±2．45 5．28±0．84

3 討論

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是除外酒精和其他明確損肝因素所致脂肪在肝臟堆積所產(chǎn)生的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕∽兊呐R床病理綜合征，關(guān)于NAFLD 發(fā)生機(jī)制的解釋目前占主導(dǎo)地位的是“二次打擊”學(xué)說，即與胰島素抵抗之間的聯(lián)系，亦有研究認(rèn)為，腸道微生物在NAFLD 發(fā)病機(jī)制中有著重要作用，這與“腸-肝軸”學(xué)說密切相關(guān)[4-6]。

NAFLD 根據(jù)其癥狀及臨床特征，歸屬于“脅痛”“肝著”“痰痞”“積聚”“痞滿”“肥氣”等范疇[7-8]。NAFLD 與中醫(yī)的“肝”密切相關(guān)，漢代張仲景秉承《難經(jīng)》旨意，在《金匱要略》提出肝脾關(guān)系，即：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。本病多因嗜食膏粱飲食不節(jié)，或感染濕熱疫毒，或病后體質(zhì)虛弱等誘發(fā)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚濕生痰；或情志不舒，郁怒傷肝，思慮傷脾，氣機(jī)升降失調(diào)，最終影響水液代謝、血液運(yùn)行，導(dǎo)致痰濕交結(jié)，氣滯血瘀，積聚于肝。因此本病病機(jī)為肝失疏泄，脾氣虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)[9-11]。

芳香消脂方由我科錢涯鄰主任長期臨床總結(jié)而成，方中以藿香芳香理氣化濕為主，配以茵陳、茯苓清化濕熱，八月札疏肝理氣，當(dāng)歸、田基黃、六月雪化瘀祛濕，白芍養(yǎng)陰柔肝，諸藥合用，共奏芳香化濕、疏肝健脾之效，用于治療慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等。前期臨床研究表明具有調(diào)脂、清除氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化作用，面對(duì)不同的中醫(yī)證型NAFLD 的療效也不同，效果最好的是痰濕內(nèi)阻證組，其次是肝郁脾虛證組[12-13]。

本研究證明芳香消脂方對(duì)NAFLD 痰濕質(zhì)組、濕熱質(zhì)組、氣虛質(zhì)組的療效顯著，對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)生化指標(biāo)均有改善，能降血脂，降低肝功能，尤以痰濕質(zhì)組最優(yōu)。符合傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

中醫(yī)體質(zhì)九分法由王琦教授首創(chuàng)并提出體質(zhì)可調(diào)論，據(jù)此，我們將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與辨證論治相結(jié)合，針對(duì)NAFLD 進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)與干預(yù)研究。本研究從橫斷面出發(fā)搜集病例，可隨研究的深入進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并干預(yù)治療，以便降低本病患病率。另外，限于條件，本課題中研究對(duì)象大多為B 超檢查。

綜上所述，可通過對(duì)NAFLD 患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，選取效方針對(duì)有效體質(zhì)調(diào)整，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度，將NAFLD 重心由治療前移至預(yù)防，改善亞健康人群的中醫(yī)體質(zhì)，能夠更有效的預(yù)防NAFLD疾病的發(fā)生與發(fā)展，遠(yuǎn)離疾病，健康生活。