葉萬平 曾德輝 曾安祥 王勝炳

上消化道黏膜下隆起型病變作為一種形態(tài)學(xué)病變，主要是指上消化道正常黏膜發(fā)生隆起型的病變[1]。而上消化道黏膜下隆起型病變多種多樣，包括但不限于間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺以及纖維瘤等[2-3]，但是上述多種病變類型在普通內(nèi)鏡下觀察差異并不明顯，故無法準(zhǔn)確對病變性質(zhì)進(jìn)行判斷[4]。另一方面，隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，超聲內(nèi)鏡、電子胃鏡和CT 等各類檢查技術(shù)層出不窮，在一定程度上提高了上消化道黏膜下隆起型病變的診斷率[5-6]。但是各類檢查技術(shù)各有不足，例如CT 檢查在病變較小或者是早期病變時，診斷率較低[7]，而電子胃鏡對于患者自主配合性要求較高，患有嚴(yán)重心肺疾病的患者以及精神疾病患者不宜接受該檢查，并且病理類型診斷率不高[8]?；诖?，為系統(tǒng)比較電子胃鏡、CT 和超聲內(nèi)鏡檢查在上消化道黏膜下隆起型病變篩查和診斷中的臨床價值，本研究回顧性分析了2018 年1 月—2019 年12 月收治于我院消化內(nèi)科中心上消化道黏膜下隆起型病變行ESD 手術(shù)的患者中隨機(jī)選取的126 例，通過對比電子胃鏡和CT 檢查兩者對上消化道黏膜下隆起型病變的臨床篩查準(zhǔn)確率，并對篩查問題病例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡診斷，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT、超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率，以期為臨床選擇上消化道黏膜下隆起型病變的篩查和診斷手段提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月—2019 年12 月收治于我院消化內(nèi)科中心上消化道黏膜下隆起型病變行ESD 手術(shù)的患者中隨機(jī)選取的126 例，所有病例都是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起型病變，后根據(jù)情況完善CT 和（或）超聲內(nèi)鏡，最后均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），術(shù)后病理平滑肌瘤患者60 例，間質(zhì)瘤患者44 例，異位胰腺患者5 例，脂肪瘤患者3 例，纖維瘤患者3 例，神經(jīng)鞘瘤患者2 例、炎性息肉患者2 例，囊腫患者2 例，腺肌瘤患者1 例，淋巴管瘤患者1 例，其他類型患者3 例。126 例患者中男性56 名，女性70 名，患者年齡為16 ～79 歲，平均年齡（53.9±4.5）歲。本研究以獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）考慮為上消化道黏膜下隆起型病變患者，并同意行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）；（2）獲得了病理檢查結(jié)果的患者，并且至少具備超聲內(nèi)鏡、電子胃鏡和CT 三項檢查中的兩個；（3）患者及家屬同意參與本研究，并簽署之情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲內(nèi)鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)不屬于上消化道黏膜下隆起型病變患者；（2）無ESD 手術(shù)指征或不同意行ESD 患者；（3）沒有獲得病理檢查結(jié)果的患者。

1.3 方法

1.3.1 超聲內(nèi)鏡 本研究使用的超聲內(nèi)鏡為GF-UE260-AL5，結(jié)合病灶大小、部位等，超聲頻率結(jié)合腫物大小選擇不同頻率，多為2.5 ～10.0 MHz，掃查范圍為360°，采用脫氣水浸泡法、水囊法或者兩者聯(lián)合進(jìn)行檢查，觀察患者病灶的聲像圖特點，例如形態(tài)、回聲、大小以及邊界等。

1.3.2 電子胃鏡 本研究所使用的電子胃鏡為Olympus CV-290 胃鏡主機(jī)以及HQ-290 電子胃鏡。按照儀器標(biāo)準(zhǔn)流程觀察患者病灶的聲像圖特點，例如形態(tài)、大小以及邊界等。

1.3.3 CT 檢查 患者常規(guī)空腹4 小時，接受檢查前飲水500 mL 左右來保持胃腸道充盈狀態(tài)，掃描層距和厚距一般是5 mm。

1.3.4 病理檢查 在內(nèi)鏡下尋找患者病變黏膜，給予電針標(biāo)記，局部注射腎上腺素、甘油果糖及美藍(lán)，給予高頻電切除，切除樣本送病理學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

通過對比電子胃鏡和CT 檢查兩者對上消化道黏膜下隆起型病變的臨床篩查準(zhǔn)確率，并對篩查問題病例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡診斷，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT、超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率，以期為臨床選擇上消化道黏膜下隆起型病變的篩查和診斷手段提供理論參考。此處臨床診斷準(zhǔn)確率定義為術(shù)前診斷與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，表明兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)電子胃鏡和CT 檢查在上消化道黏膜下隆起型病變診斷中的篩查準(zhǔn)確率結(jié)果比較，電子胃鏡的篩查準(zhǔn)確率為100%（109/109），CT 檢查的篩查準(zhǔn)確率為50.0%（48/96），電子胃鏡的篩查準(zhǔn)確率高于CT（P＜0.05）（見表1）。另一方面，從診斷診斷率比較，將電子胃鏡篩查問題病例使用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行進(jìn)一步診斷，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)72.6%（90/124），而CT 檢查的診斷僅為30.2%（29/96），兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）?；诖?，本研究認(rèn)為相對于CT 檢查，發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起型病變，電子胃鏡具有更大的優(yōu)勢。另一方面，相對于CT 檢查，超聲內(nèi)鏡作為一種觀察食管、胃部以及腸道管壁病變情況的重要工具，具有靈巧便捷、能更直觀的對病變的起源、回聲特點、范圍以及大小等進(jìn)行判斷，能提高對病變性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確性，故而在上消化道黏膜下隆起型病變的篩查及診斷中，電子胃鏡與超聲內(nèi)鏡聯(lián)用更具優(yōu)勢。

表1 電子胃鏡和CT 檢查在上消化道黏膜下隆起型病變診斷中的篩查準(zhǔn)確率對比

表2 CT 檢查和超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下隆起型病變的診斷準(zhǔn)確率對比

3 討論

上消化道黏膜下隆起型病變類型良多，在普通內(nèi)鏡下的形態(tài)學(xué)較為類似，且病變通常位于黏膜層以下，故而較難對上消化道黏膜下隆起型病變類型進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分[9-10]。基于此，為了為臨床選擇上消化道黏膜下隆起型病變的診斷手段提供理論參考，本研究回顧性分析了上消化道黏膜下隆起型病變的患者126 例，病例都是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起型病變，后根據(jù)情況完善CT 和（或）超聲內(nèi)鏡，最后均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），通過對比電子胃鏡和CT 檢查兩者對上消化道黏膜下隆起型病變的臨床篩查準(zhǔn)確率，并對篩查問題病例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡診斷，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT、超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率，以期為臨床選擇上消化道黏膜下隆起型病變的篩查和診斷手段提供理論參考[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，相對于CT 檢查而言，電子胃鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的篩選準(zhǔn)確率更高，在電子胃鏡檢查基礎(chǔ)上，結(jié)合病灶完善超聲內(nèi)鏡檢查，對管壁層次予以清晰顯示，并根據(jù)回聲特點、病變大小、起源層次等，對病變性質(zhì)進(jìn)行判斷，從而提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療提供有效指導(dǎo)，因此，電子胃鏡與超聲內(nèi)鏡聯(lián)用，對上消化道黏膜下隆起型病變的篩查和診斷具有重要的臨床意義。

但是另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡在臨床診斷準(zhǔn)確率事實上還并未到達(dá)100%，例如有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純超聲內(nèi)鏡對小的消化道黏膜下隆起型病變的診斷準(zhǔn)確率不高，但其能為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或高頻電凝切除術(shù)提供很好的指導(dǎo)，可以很大地提高診斷準(zhǔn)確率，這在側(cè)面提示我們將超聲內(nèi)鏡與黏膜下剝離術(shù)或高頻電凝切除術(shù)相結(jié)合的臨床診治優(yōu)勢。與此同時，CT 檢查雖在診斷準(zhǔn)確率上有相對不足，卻在診斷層面具有較大的普適性，特別是在基層醫(yī)院或者對不宜行胃鏡、超聲胃鏡檢查患者，具有優(yōu)勢，故在臨床實際診斷工作的開展，依舊建議根據(jù)實際情況選擇合適的檢查手段[13-14]。最后，鑒于本研究納入樣本量少，后續(xù)建議繼續(xù)開展對比不同的檢查手段對于上消化道黏膜下隆起型病變類型的臨床篩查、診斷準(zhǔn)確率差異，以期為臨床此類疾病的診斷提供更為全面和專業(yè)的參考。

綜上所述，不同的檢查手段可能對于不同病變類型的上消化道黏膜下隆起型病變的敏感度不同，但普通胃鏡與超聲內(nèi)鏡聯(lián)用更具優(yōu)勢，對于上消化道黏膜下隆起型病變類型的臨床篩查、診斷準(zhǔn)確率較高，能夠為臨床診斷提供參考。