李潔

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，主要是以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，臨床癥狀以慢性咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、氣短為主，并進(jìn)行性加重，晚期患者常見(jiàn)體質(zhì)量下降、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良等。該病高發(fā)于老年男性群體，嚴(yán)重時(shí)可致患者呼吸衰竭，威脅其生命安全[1]。由于老年群體的免疫能力本身就不如青壯年群體，在慢性阻塞性肺疾病發(fā)病后其免疫功能會(huì)進(jìn)一步受到損壞，導(dǎo)致患者免疫力低下，進(jìn)而并發(fā)諸多感染性并發(fā)癥，為患者的治療增添難度，因此需要在對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的治療中盡可能為其提供足夠的營(yíng)養(yǎng)以維持其免疫功能，目前為患者提供營(yíng)養(yǎng)最好的方式為個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。本院針對(duì)上述議題開(kāi)展了相關(guān)的研究，觀(guān)察該方案對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者的切實(shí)療效，研究的結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80 例本院于2016 年6 月—2019 年5 月收治的老年慢性阻塞性肺疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入患者均滿(mǎn)足國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）制定的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者無(wú)精神障礙，能與醫(yī)護(hù)人員正常交流；（3）所有患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；（2）藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組對(duì)象分為常規(guī)組和干預(yù)組，每組各40 例。常規(guī)組：男性32 例，女性8 例，年齡60 ～76 歲，平均年齡（68.42±6.81）歲；干預(yù)組：男性28 例，女性12 例，年齡62 ～77 歲，平均年齡（70.33±5.75）歲。以上兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者行常規(guī)慢性阻塞性肺疾病治療，即給予患者適當(dāng)?shù)闹夤軘U(kuò)張劑、并做好患者的祛痰、抗感染等治療。干預(yù)組則是在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，該營(yíng)養(yǎng)支持的具體操作為：患者入組后即給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（使用NRS2002 評(píng)分量表篩查，≥3 分定義為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3 分定義為營(yíng)養(yǎng)正常）。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予營(yíng)養(yǎng)教育，指導(dǎo)其飲食搭配及每日觀(guān)察患者進(jìn)食情況，并定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，一旦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)立即開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者立即開(kāi)始給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。即口服或經(jīng)鼻插入胃管或空腸管，選用整蛋白型（短肽型）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，配合乳清蛋白粉等組件組成個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑（特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品），先根據(jù)“負(fù)氮平衡期低熱卡原則”給予能量20 ～25 Kcal/kg·d，代謝穩(wěn)定后給予能量30 ～35 Kcal/kg·d蛋白質(zhì)1.0 ～1.5 g/kg·d，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵緩慢勻速泵入喂養(yǎng)，并注意喂養(yǎng)的溫度及速度。在給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中觀(guān)察每名患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者胃腸道耐受情況及癥狀調(diào)整每日用量及配方組成，評(píng)估其是否在營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)患者有上述情況則查找原因并給予相應(yīng)處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前后對(duì)比兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量及肺功能指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：治療前后采集患者靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白、血清前白蛋白和血清總蛋白；生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)分量表（WHO-QOL-100）進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域以及獨(dú)立性領(lǐng)域4 項(xiàng)，領(lǐng)域得分通過(guò)其所屬各目的平均分再乘以4 獲得；肺功能指標(biāo)[3]：統(tǒng)計(jì)患者最大呼氣流量（PEF）與第1 秒用力呼氣容積（FEV1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析以上數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

治療前，兩組患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和總蛋白水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和總蛋白水平較治療前提高，并且高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肺功能對(duì)比

干預(yù)組患者治療后PEF 高于常規(guī)組[（86.4±6.9）L/minvs. （63.2±7.1）L/min]， 差 異 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=14.820，P=0.000），干預(yù)組患者治療后FEV1高于常規(guī)組[（2.48±0.55）Lvs. （2.03±0.41）L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.149，P=0.011）。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L，±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L，±s）

組別 例數(shù) 血清白蛋白 血清前白蛋白 總蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后干預(yù)組 40 28．53±2．41 32．14±3．21 0．15±0．02 0．26±0．03 57．69±1．28 65．34±2．11常規(guī)組 40 27．96±3．51 28．91±3．15 0．16±0．04 0．20±0．03 57．38±1．46 59．23±2．21 t 值 - 0．847 4．542 1．414 8．944 1．010 12．647 P 值 - 0．400 0．002 0．161 0．001 0．316 0．001

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

組別 例數(shù) 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)領(lǐng)域 獨(dú)立性領(lǐng)域干預(yù)組 40 80．12±12．83 78．60±12．30 76．91±12．73 77．52±12．41常規(guī)組 40 66．45±10．73 64．21±10．82 63．52±10．45 65．73±10．65 t 值 - 5．169 5．556 5．142 4．56 P 值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)包括肺、呼吸肌、胸廓、神經(jīng)系統(tǒng)以及與肺防御和代謝相關(guān)的細(xì)胞。營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能不良，呼吸通氣調(diào)節(jié)反射下降，以及呼吸系統(tǒng)免疫、防御功能減弱，并影響肺組織損傷的修復(fù)和肺泡表面活性物質(zhì)的合成。因此，營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)肺結(jié)構(gòu)和功能的影響，以及營(yíng)養(yǎng)支持在呼吸道疾病治療中的作用應(yīng)引起重視。

慢性阻塞性肺疾病患者常常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其主要原因是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足、能源底物配比不合理，患者呼吸肌負(fù)荷增高和肺部慢性炎癥導(dǎo)致能量消耗增大。慢性阻塞性肺疾病患者由于呼吸肌負(fù)荷增加，基礎(chǔ)能量消耗隨之增加，尤其是病情較重，氣道明顯阻塞以及消瘦的患者，為克服增高的氣道阻力和效率低下的呼吸肌活動(dòng)，保持適當(dāng)?shù)耐饬?，必然使呼吸肌耗能增加，另一方面慢性阻塞性肺疾病患者肺部慢性炎癥也使能量消耗增加，上述均導(dǎo)致基礎(chǔ)能量消耗較正常人增高，而且慢性炎癥和基礎(chǔ)能量消耗增高可加速肌蛋白的降解，導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)一步加重體質(zhì)量下降，最終可導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。而老年群體身體各部分組織功能發(fā)生衰退，使得該群體的合成能力下降，免疫功能不如青壯年群體，再加之慢性阻塞性肺疾病的病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)時(shí)間處于慢性阻塞性肺疾病病程當(dāng)中會(huì)極大程度的消耗患者體內(nèi)能量，使其無(wú)法維持自身器官的運(yùn)作，導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步下降，使得致病菌入侵患者身體，引發(fā)諸如肺部感染、消化道感染等嚴(yán)重疾病，不利于患者的治療[4]。

營(yíng)養(yǎng)支持的方式主要有三個(gè)層面：（1）飲食指導(dǎo)和管理；（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）；（3）腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）。在以往的常規(guī)治療中，有關(guān)患者營(yíng)養(yǎng)的攝入一般都是通過(guò)直接攝入食物或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直接攝入食物對(duì)慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)輕微的患者效果較好，但對(duì)于病情嚴(yán)重的患者效果不理想[5]。因?yàn)橹匕Y患者通常會(huì)因情緒不佳、精神萎靡等因素導(dǎo)致其食欲不振，難以攝入更多營(yíng)養(yǎng)。而腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均需要進(jìn)入血液循環(huán)，受技術(shù)條件限制部分營(yíng)養(yǎng)素尚不能添加至腸外營(yíng)養(yǎng)中，且腸外營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生代謝并發(fā)癥。因此需要應(yīng)用操作簡(jiǎn)單，使用過(guò)程較安全，并發(fā)癥相對(duì)較少，效果更加理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式來(lái)輔以慢性阻塞性肺疾病的治療[6]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種經(jīng)胃腸道提供人體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸入肝臟，更利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃口差、無(wú)食欲或完全沒(méi)有飲食功能的患者具有十分顯著的作用，其中個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更是在喂食前分析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和病癥，制定合理的總熱卡，調(diào)整各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間的搭配和比例，選擇適宜的時(shí)間、途徑、溫度和速度來(lái)為患者提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持[7-8]。合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提高患者呼吸肌力量，強(qiáng)化肌肉力量，調(diào)控氧耗量，增強(qiáng)肺功能，還能夠進(jìn)一步改善患者的免疫功能，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和肺功能指標(biāo)，進(jìn)而提高慢性阻塞性肺疾病治療的有效率[9-11]。本研究顯示患者在治療后的肺功能指標(biāo)PEF、FEV1改善。

經(jīng)本研究可知，采用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)組患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量各指標(biāo)與肺功能各指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，保證了患者疾病狀態(tài)下總能量的供給及各種營(yíng)養(yǎng)底物的合理搭配，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕炎癥作用，盡快恢復(fù)氣道粘膜防御功能，使肺功能得到改善[12-13]。

綜上所述，通過(guò)在老年慢性阻塞性肺疾病患者的治療中應(yīng)用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量，改善其肺功能，進(jìn)而提高治療的效果。經(jīng)證實(shí)該方案確實(shí)可行。