沈龍源 肖全勝 吳建文 林雄達(dá) 羅琪琛

小兒闌尾炎是臨床較常見的小兒急腹癥，就是闌尾盲腸頭部突出端盲管因多種病因引起的炎性癥狀，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)燒及腹脹等[1]。相對成年人，小兒闌尾炎發(fā)病較少，通常發(fā)病急，病情較重。傳統(tǒng)療法是開腹術(shù)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后不良反應(yīng)多，恢復(fù)緩，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)[2]。腹腔鏡術(shù)有著微創(chuàng)傷、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢。腹腔鏡術(shù)中一般采用全麻，有良好安全性，但全麻蘇醒期易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，因而有必要探尋一種切實、有效的阻滯方法。TAP 阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯法，能有效阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)[3]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，在神經(jīng)阻滯中得到廣泛應(yīng)用，不但減少不良反應(yīng)發(fā)生，還提高阻滯成功率。但在小兒闌尾炎腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用及研究較少。基于此，本文對2019 年2 月—2020 年2 月我院接治的174 例急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒的神經(jīng)阻滯進(jìn)行研究，剖析超聲引導(dǎo)下TAP 的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將我院2019 年2 月—2020 年2 月接治的174 例急性闌尾炎患兒納入觀察研究中，均經(jīng)術(shù)前癥狀、腹部影像學(xué)等檢查確診[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足腹腔鏡術(shù)適應(yīng)證；（2）術(shù)前查體無嚴(yán)重感染、心肝腎功能不全等；（3）ASA 分級為I ～I(xiàn)I 級；（4）家屬對研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腸胃病癥，及對本研究有干擾的病癥。（2）麻醉禁忌癥、凝血機(jī)制障礙等；（3）家屬不同意。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)亂數(shù)表法分成兩組，每組87 例。其中，研究組：男患兒、女患兒分別為45 例、42 例；年齡5 ～12 歲，平均（8.4±1.8）歲；病程4 ～8 h，平均（4.7±1.2）h；體質(zhì)量17.9 ～41.0 kg，平均（23.8±2.5）kg。對照組：男患兒、女患兒分別為48 例、39 例；年齡4 ～15 歲，平均（8.8±2.0）歲；病程3 ～8 h，平均（4.4±1.3）h；體質(zhì)量18.5 ～40.0 kg，平均（24.1±2.6）kg。在性別、年齡、病程、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患兒均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程操作。術(shù)前常規(guī)查體排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前排空膀胱。所有患者在創(chuàng)建靜脈通路后送入手術(shù)室，并行常規(guī)心電圖、血壓、SpO2監(jiān)測。靜注丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行氣管插管，之后吸入2%～3%七氟醚維持術(shù)中麻醉。全麻起效后，在ACUSON P500?超聲儀引導(dǎo)下，應(yīng)用線陣探頭定位掃查患兒髂嵴至12 肋間的腋前線水平側(cè)腹壁，采取四點阻滯，分別是肋緣下兩點，肚臍水平兩點，然后消毒鋪巾，在平面進(jìn)針后于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間回抽，確認(rèn)無血之后，注入0.9%生理鹽水1 ～2 mL 分離腹壁肌層；在確定腹橫筋膜間隙分離并回抽無血時，研究組患兒在雙側(cè)各注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mL/kg+0.1 mg/kg 地塞米松；對照組則于相同部位注入等量的生理鹽水。

表1 兩組患兒不同手術(shù)節(jié)點的生命體征指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒不同手術(shù)節(jié)點的生命體征指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)切皮前 切片后5 min HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）研究組 87 94±6 90±11 55±7 98．2±0．4 104±8 86±4 53±8 97．5±0．3對照組 87 93±6 91±10 56±6 98．3±0．7 113±5 108±11 64±8 97．4±0．5 t 值 - 1．099 0．627 1．012 1．157 8．898 17．532 9．069 1．600 P 值 - 0．273 0．531 0．313 0．249 0．001 0．001 0．001 0．112

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 蘇醒時間（min） 蘇醒時躁動評分（分） 蘇醒時FLACC 評分（分）研究組 87 40．38±14．11 3．54±0．71 2．13±0．76 0．94±0．15對照組 87 41．52±13．75 3．75±0．86 3．40±0．81 2．02±0．77 t 值 - 0．540 1．756 10．665 12．841 P 值 - 0．590 0．081 0．001 0．001

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生命體征：觀察手術(shù)切皮前、切皮5 min 對患兒生命體征，包括SpO2、HR、SBP 及DBP。

（2）術(shù)后指標(biāo)：計量兩組手術(shù)時間、蘇醒時間，并用Cravero評分評估蘇醒時躁動情況，1 ～5 分，評分越高表示躁動越劇烈[5]；同時，用FLACC 評分評估蘇醒時疼痛度，包括面部表情、腿、活動、哭及安慰等項，每項0、1、2 分，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重[6]；當(dāng)FLACC 評分＞4 分時，則靜脈注射納布啡0.2 mg/kg 鎮(zhèn)痛。

（3）不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動、惡心嘔吐、頭痛頭暈等。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，呈正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)應(yīng)用（±s）表示，組間以t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用（n，%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)不同節(jié)點生命體征指標(biāo)對比

術(shù)中兩組切皮前的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）以及血氧飽和度（SpO2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），切皮5 min 研究組HR、SBP 及DBP 均低于對照組（P＜0.05），SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表1。

2.2 兩組手術(shù)情況對比

在手術(shù)時間、蘇醒時間兩方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組蘇醒時躁動評分、FLACC 評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對比

研究組術(shù)后出現(xiàn)1 例蘇醒躁動，發(fā)生率為2.13%，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；對照組出現(xiàn)1 例蘇醒躁動，1 例頭暈，發(fā)生率為4.25%，均自行消失，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

因腹腔鏡下闌尾切除患兒的年齡小，手術(shù)時間較短，所以臨床一般選用起效快、代謝快的麻醉藥物[7]。但患兒術(shù)后蘇醒后往往因術(shù)后的腹部疼痛而哭鬧，致腹壓增加，使得麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增大。此時，倘若給用大劑量的阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，可能會引起患兒呼吸抑制、嚴(yán)重嘔吐等不良反應(yīng)[8-9]。而良好鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后不但可減少患兒生理應(yīng)激反應(yīng)，還有助于術(shù)后康復(fù)，所以，必須探索腹腔鏡下小兒闌尾切除術(shù)安全、有效的麻醉阻滯方法。

TAP 阻滯在腹部手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用，如子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、膽囊切除術(shù)等。通過超聲引導(dǎo)能精確的把局麻藥物注入到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間的筋膜層，達(dá)阻滯脊神經(jīng)前支作用。此種方式不但有利于麻醉醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確找到阻滯部位，還有助于減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。有研究報道[12-13]，TAP 阻滯能有效減輕腹部術(shù)后疼痛度，且可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中，研究組患兒腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中通過超聲定位實現(xiàn)前腹壁肌群的可視化，并用超聲束于平面內(nèi)進(jìn)針，大大提高了阻滯操作精準(zhǔn)度，提高成功率。從本研究結(jié)果看，切皮前患兒HR、SBP、DBP、SpO2等生命體征指標(biāo)無差異，但切皮后5 min 研究組的血壓、心率低于對照組（P＜0.05）。表明聯(lián)合常規(guī)麻醉和超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯能有效改善和穩(wěn)定患兒手術(shù)中的生命體征。同時，研究組術(shù)后蘇醒時躁動評分、FLACC 評分均低于對照組（P＜0.05）。原因在于超聲引導(dǎo)下TAP 可有效降低阻滯腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而有效減輕術(shù)后疼痛。與上述研究報道基本一致。另外，術(shù)后兩組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示TAP 有著良好安全性。

綜上而言，超聲引導(dǎo)下TAP 在小兒腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中可有效穩(wěn)定術(shù)中生命體征，減輕術(shù)后疼痛，且安全性較高。