謝敏 羅平香 詹春仙 劉敏

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間孕婦表現(xiàn)出的血糖升高，是妊娠期代謝綜合征一部分。既往相關(guān)研究[1]顯示其與早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、胎兒先天性心臟病等并發(fā)癥有著密切關(guān)系。對(duì)于GDM 患者，高血糖可導(dǎo)致圍生期的酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血以及生產(chǎn)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率大幅增加。同時(shí)由于胎兒的生長過快、羊水過多以及血液循環(huán)加速均可增加孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷，增加心力衰竭可能性[2]。近年來，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)進(jìn)步，右心的功能及結(jié)構(gòu)評(píng)估也得到進(jìn)一步發(fā)展，臨床醫(yī)師也逐漸認(rèn)識(shí)到右心功能的重要價(jià)值。本研究利用超聲心動(dòng)圖對(duì)GDM 患者右心各指標(biāo)進(jìn)行檢測，通過統(tǒng)計(jì)其右心室收縮、舒張功能及形態(tài)學(xué)等改變，從而探討超聲心動(dòng)圖在右心功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月我院臨床診斷妊娠期糖尿病患者75 例作為研究對(duì)象，年齡20 ～40 歲，平均（30.4±4.6）歲。根據(jù)血糖控制程度分成兩組：血糖控制滿意組40 例，年齡20 ～37 歲，平均（29.6±4.2）歲，孕周13 ～39 周，平均（25.4±6.4）周，初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；血糖控制不滿意組35 例，年齡22 ～40 歲，平均（31.4±4.9）歲，孕周13 ～37 周，平均（26.7±6.9）周，初產(chǎn)婦12 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。同時(shí)選取50 例健康孕婦為對(duì)照組，年齡24 ～37 歲，平均（30.9±3.3）歲，孕周12 ～38 周，平均（27.4±5.8）周，初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例。三組孕婦全部是單胎，組間孕周、年齡、孕產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有的研究對(duì)象排除糖尿病以外的內(nèi)分泌疾病以及嚴(yán)重的心、腦、肺等重大器官疾病，慢性肺源性心臟病，惡性高血壓，心律失常以及部分心肌病等患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹12 h 后，口服葡萄糖75 g，空腹以及1 h、2 h 的3 次血糖最大正常值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L。OGTT 任一項(xiàng)高于正常值診斷為GDM。以糖化血紅蛋白（HbA1 C）≤6%為標(biāo)準(zhǔn)分為GDM-I 組與GDM-II 組。

1.3 超聲心動(dòng)圖測定

采用Philip-IE33 超聲診斷儀，探頭為S5—1。所有的受試者為左側(cè)臥位，連接胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，分別采集心底短軸、四腔心切面參數(shù)，存儲(chǔ)靜態(tài)及二維灰階動(dòng)態(tài)圖像。測定參數(shù)包括：（1）右心室收縮功能指標(biāo)：右室流出道短軸縮短率（right ventricular outflow tract fraction shortening，RVOT-FS），三尖瓣環(huán)平面收縮移（three tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE），三尖瓣環(huán)右心室側(cè)壁收縮期組織多普勒運(yùn)動(dòng)峰值速度Sa；（2）右心室舒張功能指標(biāo)：E 峰（舒張?jiān)缙谌獍昕谧畲笱鞣逯盗魉伲┖虯 峰（舒張晚期三尖瓣口最大血流峰值流速）、E’峰（三尖瓣環(huán)右心室側(cè)壁舒張期組織多普勒運(yùn)動(dòng)峰值速度），計(jì)算E/A 比值、E/E’比值；（3）右心室整體功能指標(biāo)：右心室心肌做功指數(shù)（right ventricular myocardial performance indexes，RV—MPI），又稱Tei指數(shù)，為等容收縮時(shí)間（isovolumetric contraction time，IVCT）與等容舒張時(shí)間之（isovolumic relaxation time ，IVRT）和與射血時(shí)間（ejection time，ET）的比值；（4）右心腔構(gòu)型指標(biāo)：右心房、右心室左右徑，右心房上下徑，肺動(dòng)脈內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示。采用單因素ANOVA 方差分析對(duì)正常對(duì)照組與糖尿病兩組組間均數(shù)進(jìn)行比較，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)對(duì)照組與GDM 各組之間參數(shù)差異，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右心室舒張功能指標(biāo)比較

E/A 比值在兩組GDM 中均比對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GDM-I 組患者E/E’比值較對(duì)照組增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），GDM-II 組患者E/E’比值較對(duì)照組增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 右心室收縮功能指標(biāo)、整體功能指標(biāo)比較

GDM-I 組中Tei 指數(shù)與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Sa、TAPSE 及RVOT-FS 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GDM-II 組各項(xiàng)收縮功能指標(biāo)與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 右心室構(gòu)型指標(biāo)比較

三組在構(gòu)型指標(biāo)比較上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

妊娠期糖尿?。℅DM）是目前較為常見的妊娠期并發(fā)癥之一[4]。由于在妊娠期間，孕婦體內(nèi)一些具有胰島素抵抗的激素如孕激素、雌激素、黃體酮等激素隨著孕期而增加，導(dǎo)致孕婦對(duì)內(nèi)源性胰島素敏感性的降低，從而出現(xiàn)糖耐量的異常，嚴(yán)重者表現(xiàn)為妊娠期糖尿病的發(fā)生[5-6]。GDM 可通過毛細(xì)血管病變、糖尿病心肌損害等途徑損傷心臟功能，臨床上以心臟收縮、舒張功能出現(xiàn)不同程度受損，而其又是以舒張功能早于收縮功能受損為特點(diǎn)[7]。而右心室較左心室具有室壁薄、收縮力量較弱、儲(chǔ)備功能小的特點(diǎn)，尤其是妊娠期間，孕婦回心血量增多以及下腔靜脈容易受到增大子宮的壓迫，右心收縮及舒張功能更易受到影響，因此對(duì)GDM 患者右心功能早期、無創(chuàng)、精確的評(píng)估顯得尤為重要。但受到右心室復(fù)雜的幾何模型的影響，再加上右心特有的解剖特點(diǎn)，常規(guī)的射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)評(píng)估和測量具有限制性[8]。另外有研究表明右室功能狀態(tài)是肺栓塞、復(fù)雜性先天性心臟病等疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[9]，因此右心功能的評(píng)估在臨床上具有很高的價(jià)值。

有研究指出三尖瓣口血流頻譜E/A 比值小于0．8 提示右心舒張功能不全[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)E/A 在GDM 兩組中較正常對(duì)照組減低，說明GDM 患者的右心室舒張功能已受損。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組和GDM-II 相比，GDM-I 組患者的E/E’增大，提示右心舒張功能的受損程度與血糖水平密切相關(guān)，甚至有可能導(dǎo)致出現(xiàn)右心室舒張性心力衰竭，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。而代表收縮功能的RVOT-FS、TAPSE 以及Sa 在三組中無差異，表明尚無心力衰竭的臨床特征，說明早期、積極的血糖控制，可以防止右心功能的進(jìn)一步受損 。

日本學(xué)者Tei 提出了一種綜合評(píng)價(jià)心室收縮及舒張功能的心肌做功指標(biāo)，又稱Tei 指數(shù)，其定義為等容時(shí)間（等容收縮與等容舒張時(shí)間之和）與射血時(shí)間的比值，當(dāng)出現(xiàn)心室做功能力受損時(shí)，Tei 指數(shù)會(huì)出現(xiàn)升高。Tei 指數(shù)具有無創(chuàng)性，其測量不受二維圖像質(zhì)量、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率等的影響[12]。本研究結(jié)果顯示，血糖控制良好組與正常對(duì)照組比較，Tei 指數(shù)無差異，表明此時(shí)右心室整體功能未出現(xiàn)受損，而血糖控制欠佳組，Tei指數(shù)增高，提示高水平的血糖可導(dǎo)致心肌損害，而此時(shí)三組間右心形態(tài)學(xué)指標(biāo)無差異。本研究表明，右心室Tei 指數(shù)能夠早期敏感的檢測出血糖控制不良患者中可能存在的隱匿性右心室整體功能減低。

綜上所述，在妊娠期糖尿病患者中，與左心室受累的規(guī)律相同，右心室也可受高血糖影響，首先出現(xiàn)右心舒張功能的改變，而此時(shí)右心室形態(tài)學(xué)可無變化。隨著血糖水平的升高及妊娠周數(shù)的進(jìn)展，右心室的收縮功能也逐步出現(xiàn)下降，繼而導(dǎo)致右心室心力衰竭。總之，利用超聲心動(dòng)圖可以更早期、敏感的評(píng)價(jià)妊娠期糖尿病患者的右心室形態(tài)及功能，也為臨床上實(shí)施早期干預(yù)和治療提供可靠的參考依據(jù)。

表1 妊娠期糖尿病患者及對(duì)照組的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測結(jié)果（±s）

表1 妊娠期糖尿病患者及對(duì)照組的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 舒張功能 收縮功能 整體功能Tei E/A 比值 E/E’比值 RVOT-FS（%） Sa（cm） TAPSE（cm）對(duì)照組 50 1．31±0．16 4．92±0．77 41．01±1．88 11．57±1．80 2．53±0．23 0．50±0．11 GDM-I 組 35 1．19±0．14b 5．62±0．88b 34．16±2．04 12．14±1．78 2．58±0．23 0．58±0．11a GDM-II 組 40 1．21±0．14a 5．24±0．61a 34．15±1．92 11．43±1．86 2．51±0．23 0．52±0．13 F 值 - 7．230 8．910 0．160 1．580 0．570 5．580 P 值 - 0．001 0．001 0．984 0．210 0．560 0．005

表1 （續(xù)表）