郭智蘭

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院兒科，洛陽 471000)

過敏性紫癜是系統(tǒng)性小血管炎性疾病，發(fā)病期間可累及全身多個器官，且高發(fā)于學(xué)齡前兒童，男性患病率略高，臨床主要表現(xiàn)為非血小板減少性皮膚紫癜、腎臟損傷、關(guān)節(jié)及消化道癥狀[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，過敏性紫癜患者中腎臟累積率高達30.9%～50.0%，且預(yù)后與腎臟受累程度密切相關(guān)，其中腎臟病理分型Ⅲ～Ⅴ型患兒預(yù)后較差，但接受合理有效的治療后能在一定程度上延緩腎功能進展。目前，過敏性紫癜治療方案尚未統(tǒng)一，多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進行治療，不同藥物間療效差異較大。他克莫司與嗎替麥考酚酯作為新型免疫抑制劑，其在腎臟疾病及器官移植中應(yīng)用較多。近年有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，他克莫司可治療與過敏性紫癜類似的IgA腎病，而嗎替麥考酚酯則可治療過敏性紫癜。基于此，本研究對Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒分別使用他克莫司與嗎替麥考酚酯治療，觀察兩組患兒的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月～2018年1月收治的Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒72例，按隨機數(shù)字表法依次分為他克莫司組和嗎替麥考酚酯組，每組36例。他克莫司組：男性22例，女性14例；年齡2～14歲，平均年齡(6.52±3.74)歲；腎臟受累情況：孤立性血尿9例、孤立性蛋白尿13例、血尿+蛋白尿10例、腎病綜合征4例；腎活檢分型：Ⅲ型28例、Ⅳ型6例、Ⅴ型2例。嗎替麥考酚酯組：男性20例，女性16例；年齡2～14歲，平均年齡(6.81±3.35)歲；腎臟受累情況：孤立性血尿8例、孤立性蛋白尿12例、血尿+蛋白尿11例、腎病綜合征5例；腎活檢分型：Ⅲ型30例、Ⅳ型5例、Ⅴ型1例。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 參照《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為過敏性紫癜者。② 參照國際兒童腎臟病研究協(xié)作組病理分級標(biāo)準(zhǔn)(international study of kidney disease in children，ISKDC)[6]，經(jīng)腎活檢確診為Ⅲ～Ⅴ型患兒。③ 性別不限，年齡為 2～14歲的患兒。④ 患兒監(jiān)護人均知情，并自愿參與本項研究。⑤ 本項研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性腎小球疾病、活動性感染者。② 過敏體質(zhì)，治療所需藥物皮試陽性者。③ 治療依從性較差或治療期間使用過除治療藥物外的其他免疫抑制劑者。④ 病歷及隨訪資料不全，隨訪時間不足6個月者。⑤ 合并有嚴(yán)重心、肝、肺功能原發(fā)疾病、造血及凝血系統(tǒng)障礙、精神病史者等。

1.2 治療方法

所有患兒入組后均實施病理活檢，并根據(jù)檢查結(jié)果區(qū)分增生情況，其中存在活動性、進展性病變合并中度增生、重度增生患兒給予激素沖擊療法，方案為治療前3天，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040844，規(guī)格：0.25 g(以甲潑尼龍C22H30O5計)]0.25～0.5 g/d或靜脈滴注注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格：0.2 g)0.2～0.6 g/d。所有患兒治療期間均口服醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020689，規(guī)格：5 mg)10 mg/d。

他克莫司組：口服他克莫司膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084386，規(guī)格：0.5 mg)治療，首藥劑量為0.05～0.10 mg/(kg·d)，分2次用藥；用藥3～7天后，動態(tài)監(jiān)測藥谷濃度，根據(jù)患兒情況適當(dāng)調(diào)整用量，將其控制在4～8 ng/ml，實施為期3個月的治療。

嗎替麥考酚酯組：口服嗎替麥考酚酯膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070081，規(guī)格：0.25 g)，0.75～1.00 g/d，分2次用藥。實施為期 3個月的治療。

1.3 臨床療效

臨床療效參照《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[7]擬定，完全緩解：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查陰性且尿蛋白<0.2 g/24 h；顯著改善：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查持續(xù)降低50%以上；部分緩解：臨床癥狀及體征較治療前好轉(zhuǎn)，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查持續(xù)降低25%～50%；無效：臨床癥狀及體征、尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查較治療前均未出現(xiàn)明顯改善。緩解率=(完全緩解+顯著改善+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

治療期間觀察皮疹開始消失時間、關(guān)節(jié)癥狀緩解時間、消化道癥狀緩解時間，治療前和治療后觀察尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，并記錄治療期間藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道不適、發(fā)熱、高血糖、頭痛脫發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床緩解情況

治療后，兩組患兒臨床緩解效率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 治療后兩組患兒臨床緩解情況比較 n=36,n(%)

2.2 癥狀緩解時間

治療期間，兩組患兒皮疹開始消失時間、關(guān)節(jié)癥狀緩解時間、消化道癥狀緩解時間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3 尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量

治療后，兩組尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量較治療前均有所改善(P<0.05)。見表3。

表2 治療期間兩組患兒癥狀緩解時間比較 天

表3 治療前和治療后兩組患兒尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量比較

2.4 藥物不良反應(yīng)

治療期間，他克莫司組不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎替麥考酚酯組(P<0.05)。見表4。

表4 治療期間兩組患兒藥物不良反應(yīng)比較 n=36,n(%)

3 討論

過敏性紫癜作為兒童風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病之首，因其全身疾病引起的腎臟損害較為常見，腎臟受累常見表現(xiàn)為蛋白尿、尿血等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腎功能受損，進而發(fā)展為遷延性腎炎及腎功能衰竭等。現(xiàn)階段臨床方案尚未形成共識，臨床上主要采用支撐、對癥并結(jié)合免疫抑制劑進行治療，其中激素聯(lián)合免疫抑制劑治療較為常見。

他克莫司是一種從鏈霉菌代謝物分離得到的大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，有雙重免疫抑制作用，主要用于器官移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)。孫啟昌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司對IgA腎病有一定治療效果，而過敏性紫癜腎損傷與其病理表現(xiàn)相當(dāng)，故而推出他克莫司對Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒有一定治療效果。嗎替麥考酚酯作為抗代免疫抑制劑，可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增生，可用于減少器官移植時出現(xiàn)的急性免疫排斥反應(yīng)且對自身免疫疾病也有較好治療效果。近年有研究證實[9]，其對紫癜性腎炎也有較好治療效果。

本研究將2種免疫抑制藥物治療Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒情況進行對比研究，發(fā)現(xiàn)2種藥物治療效果相當(dāng)，均可在一定程度上改善尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，但他克莫司組藥物不良反應(yīng)相對較少，這與李麗娜等[10]研究結(jié)果一致。2種免疫抑制劑均可治療Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜，其可能是通過減少尿蛋白含量、提高人血清白蛋白水平，進而降低因長期且大量蛋白尿?qū)е碌哪I間質(zhì)損傷；他克莫司不良反應(yīng)較少，可能是因其在治療過程中可密切檢測血藥濃度，嚴(yán)格控制藥物用量，保證合理用藥，進而有效降低藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒使用他克莫司與嗎替麥考酚酯治療后療效差異不大，均可有效改善患兒臨床癥狀，但他克莫司治療期間不良反應(yīng)相對較小，故推薦臨床治療Ⅲ～Ⅴ型過敏性紫癜患兒可選用他克莫司。