馬統(tǒng)帥，劉新光，單瑞娟，陳培莉

(商丘市第一人民醫(yī)院兒一科，商丘 476000)

支氣管哮喘是最常見的慢性呼吸道疾病之一，是一種以慢性氣道炎癥為特點的異質(zhì)性疾病。其發(fā)病機制復雜多樣，多與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，以咳嗽或氣促為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來，全世界哮喘患者的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，治療方案以減少誘發(fā)因素、及時用藥、加強患者自我管理宣教和技能的培訓為主[2]。據(jù)多年臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案能較好地控制小兒支氣管哮喘病情?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年12月本院收治的100例支氣管哮喘患兒，采用隨機原則分為治療組和對照組，每組50例。治療組：男性27例，女性23例；年齡4～13歲，平均年齡(7.91±1.66)歲。對照組：男性26例，女性24例，年齡5～13歲，平均年齡(8.10±1.73)歲。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

西醫(yī)哮喘診斷標準[3]：① 有反復發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶以及氣促癥狀或體征，與患兒接觸變應(yīng)原、物理性刺激、化學性刺激、冷空氣、氣道感染、運動以及機體過度通氣等因素有關(guān)，夜間或凌晨時分為高發(fā)或病情加重時間段。② 哮喘發(fā)作期間，出現(xiàn)兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音，且呼氣相延長。③ 經(jīng)抗哮喘治療后上述臨床表現(xiàn)減輕，或自行緩解。④ 排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。⑤ 無典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)具備以下項目≥1項：證實體內(nèi)存在可逆性氣體受限；支氣管激發(fā)試驗結(jié)果為陽性；至少連續(xù)監(jiān)測2周時間，發(fā)現(xiàn)存在呼氣峰流量最大值日間變異率≥13%情況。

中醫(yī)哮病血瘀證診斷標準[4]：① 主癥：面色紫暗；唇甲青紫；舌質(zhì)暗或紫暗，舌有斑點或瘀斑；舌下靜脈迂曲、粗亂。② 次癥：脈澀；具備主癥中1項即可診斷為血瘀兼證。

納入標準：① 符合西醫(yī)哮喘診斷標準、中醫(yī)哮病血瘀證診斷標準者。② 屬于慢性持續(xù)期者。③ 入組前14天內(nèi)未接受任何抗生素類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗組胺類藥物以及免疫調(diào)節(jié)類藥物治療者。④ 對研究內(nèi)容知情同意，自愿參與者。

排除標準：① 肝、腎功能嚴重不全者。② 嚴重哮喘，以及除哮喘以外的其他呼吸系統(tǒng)疾病者。③ 免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病者。④ 智力障礙，無法配合者。⑤ 藥物過敏者。

1.2 治療方法

對照組采用桃紅四物湯隨癥加減進行治療，共分為3組。藥物組成為桃仁10 g、紅花10 g、當歸12 g、川芎9 g、生地黃10 g、白芍9 g、桔梗9 g、杏仁6 g。伴頭痛、鼻塞者加辛夷10 g、蒼耳子10 g；伴舌紅、苔黃者加金銀花12 g、黃芩10 g；伴咳痰清稀、寒邪入肺者，加白芥子10 g、萊菔子6 g、蜜制麻黃6 g[5]。上方每日一劑，水煎300 ml，150 ml/次，早晚溫服。治療組在桃紅四物湯隨癥加減治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用GINA方案進行治療：① 桃紅四物湯用法用量與對照組一致。② GINA采取吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字H20140475，規(guī)格：1 mg)治療：輕癥，bid，80 μg/吸；中度，1600 μg/吸。

1.3 觀察指標

1.3.1兒童哮喘控制測試(C-ACT)

由家長負責填寫測試問卷。C-ACT量表評估患兒既往4周哮喘癥狀、應(yīng)用急救藥物、日常生活受到影響程度等項目，共5項，統(tǒng)計總分。分數(shù)評估等級標準：<10分、10～19分、20～24分、>25分，分別記為完全未控制、未控制、良好控制、完全控制[6]，良好控制及完全控制總和為控制率。

1.3.2臨床療效

隨訪觀察患兒治療后3個月內(nèi)無癥狀天數(shù)，無癥狀是指能保持正?；顒拥匆娒黠@喘息。隨訪期內(nèi)，因哮喘發(fā)作再次就診次數(shù)。

1.3.3肺功能

利用峰速儀進行測定，以呼氣高峰流量(peak expiratory flow rate，PEFR)變異率作為衡量肺功能指標，依照不同顏色信號區(qū)域衡量不同PEFR最佳值：① 綠色區(qū)：最佳PEFR值80%～100%，說明其為安全區(qū)，提示此時哮喘已緩解。② 黃色區(qū)：最佳PEFR值50%～80%，說明其為警告區(qū)，提示可能存在哮喘發(fā)作情況。③ 紅色區(qū)：最佳PEFR值<50%，說明其為危險區(qū)，提示哮喘病情并未獲得控制，當患者處于安靜狀態(tài)時，哮喘仍有時發(fā)作，需繼續(xù)治療。本研究將②和③作為結(jié)果異常，比較治療前及治療后即入院時、隨訪后的綠色區(qū)占比差異。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 C-ACT

治療后，治療組控制率62.0%(31/50)高于對照組32.0%(16/50)，有統(tǒng)計學差異(χ2=9.0325，P=0.0027)。見表1。

表1 兩組治療前和治療后C-ACT值比較 n=50,n(%)

2.2 臨床療效

治療組患者無癥狀時間長于對照組，且因哮喘發(fā)作就醫(yī)次數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 隨訪期內(nèi)哮喘患者的觀察結(jié)果

2.3 肺功能

治療前，治療組肺功能綠色區(qū)占比20.00%(10/50)與對照組的24.00%(12/50)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，治療組肺功能綠色區(qū)占比80.00%(40/50)高于對照組的36.00%(28/50)(P<0.05)。見表3。

表3 哮喘患兒肺功能的變化 n=50

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病機制顯示，氣道存在非特異性炎癥，病程較長，一般為慢性。支氣管哮喘病變中炎癥反應(yīng)多與肥大細胞及嗜酸性粒細胞等有關(guān)，而且其氣流受限情況隨時間的改變而體現(xiàn)一定的可變性，如夜間或凌晨時分，發(fā)生甚至加重喘息或氣促等臨床表現(xiàn)，氣道對多種刺激因子的反應(yīng)性增高[7]。不僅如此，哮喘病情多反復，且屬于持續(xù)不斷過程。在病情的治療過程中可采取肺功能檢測，用于衡量病情嚴重程度及治療效果[8]。近年來，不少國家哮喘患病率及病死率逐漸上升，逐漸受到人們重視。哮喘的核心病變是炎癥反應(yīng)，需減少與誘因的接觸，降低急性發(fā)作風險，避免復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，以及由藥物治療帶來的不良反應(yīng)[9-10]。

《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)最新指導意見提出，要提高哮喘病情的控制效果、加強臨床表現(xiàn)改善程度。自2002年起，《全球哮喘管理和預(yù)防策略報告》每年更新一次，從比較全面的角度描述哮喘病變中的炎癥反應(yīng)機制，并且推薦治療哮喘的有效藥物，如吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)[11-13]。GINA的核心內(nèi)容主要是指在依照哮喘病情的嚴重程度等條件將其分成不同等級后，再采用對應(yīng)的治療手段進行治療，如藥物治療頻次及用法用量，并根據(jù)病情的變化，及時調(diào)整藥物治療方案[14]。其目的在于減少因治療不足或治療過度導致的風險，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提升哮喘病情的控制效果[15-16]。需要注意的是，GINA在降級治療中強調(diào)，哮喘持續(xù)治療3個月方可適當減少用藥。哮喘分級治療分為5級，1級治療強度最低，5級治療強度最高，藥物種類、劑量逐步增加。1級時，單純予以吸入型β2受體激動劑，或使用ICS；2～5級則聯(lián)用ICS及吸入型長效β2受體激動劑(LABA)[17-18]。ICS多作用于氣道炎癥細胞，局部抗炎效果良好，能夠提高β2受體基因表達；LABA主要作用在于松弛氣道平滑肌，并持久舒張氣道。二者聯(lián)合應(yīng)用，能降低嗜酸性粒細胞活化因子等多種炎癥細胞因子或介質(zhì)，且具有一定的互補作用[19-20]。

GINA指南提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個體化治療。我國中醫(yī)治療疾病一直強調(diào)因病制宜，根據(jù)患者體質(zhì)、癥候的不同予以對應(yīng)的方法進行治療。支氣管哮喘在中醫(yī)理論中可歸于“哮病”，多認為與痰壅肺竅或氣血虧虛、攝納失常有關(guān)，能引起肺氣不通、氣道不得升降，而發(fā)于哮喘，且哮喘日久，灼津化痰，加重咳喘病癥[21-22]?！堆C論》記載“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。本研究應(yīng)用桃紅四物湯作為哮喘基礎(chǔ)治療，該方來源于《醫(yī)宗金鑒》，可養(yǎng)血活血，用于治療血瘀所致諸病?，F(xiàn)代醫(yī)學證實[23-26]，桃紅四物湯可廣泛用于內(nèi)外兒科等多門學科。桃紅四物湯組方中，生地黃及當歸可滋陰消瘀、養(yǎng)血活血，桃花、紅花、川芎、白芍可活血化瘀、理氣通痹，另加桔梗、杏仁可兼以止咳化痰，利于恢復肺臟氣機[27]。諸藥合用，可產(chǎn)生活血化瘀、化痰平喘、理氣止咳的作用。本研究采用桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘，通過C-ACT指標填寫，觀察患兒治療后3個月內(nèi)無癥狀的天數(shù)、因哮喘發(fā)作需要就診的次數(shù)，以及肺功能改善情況，比較單獨使用桃紅四物湯加減治療和桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘的效果發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療效果優(yōu)于單獨使用桃紅四物湯加減治療的效果。

綜上所述，桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘，能緩解患者哮喘癥狀，減少急診就診次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量，同時又降低了治療費用，減輕了患者的治療負擔，值得應(yīng)用推廣。