黃 瀚,李仕劍,劉世坤

(1 湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208；2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科，長(zhǎng)沙 410013)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)的問(wèn)題[1]。臨床藥師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的主體，服務(wù)對(duì)象主要包括醫(yī)師、患者、護(hù)理工作者。因?yàn)閷W(xué)識(shí)、能力、年齡、職稱(chēng)等的不對(duì)等性，不同類(lèi)型的服務(wù)對(duì)象對(duì)藥學(xué)服務(wù)的理解有很大差異性，從而影響臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量和產(chǎn)出，同時(shí)也容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[2-3]。因此在臨床藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，針對(duì)不同服務(wù)對(duì)象采取不同的服務(wù)策略，有的放矢地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提升臨床藥師的身份認(rèn)同和自我成就感有十分重要的意義。

1 以醫(yī)師為服務(wù)方時(shí)的藥學(xué)服務(wù)策略

總體來(lái)講，國(guó)內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師的職稱(chēng)、學(xué)歷水平與醫(yī)師相比較差距較大[4]，臨床藥師難以獲得醫(yī)師，特別是高資歷的醫(yī)師信任及認(rèn)可，部分臨床藥師可能僅從事藥學(xué)信息收集、藥事管理、藥房管理等工作，參與臨床的機(jī)會(huì)很少[3]。因此針對(duì)醫(yī)師的藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)從醫(yī)師與臨床藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)差異性入手，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，由簡(jiǎn)到難循序漸進(jìn)，從專(zhuān)業(yè)性合理用藥、安全用藥的藥學(xué)信息服務(wù)開(kāi)始，獲得信任及認(rèn)可后，或可受邀參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)、專(zhuān)科查房、復(fù)雜臨床用藥方案制定，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，從而整體提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、安全用藥水平。

用藥風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在治療效果和安全性?xún)煞矫妫l(fā)生在單品種給藥和聯(lián)合用藥過(guò)程中，包括可控和不可控風(fēng)險(xiǎn)。單品種給藥的用藥風(fēng)險(xiǎn)主要與藥物的劑型選擇、藥物的藥理作用和用藥者個(gè)體體質(zhì)等有關(guān)，而聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)主要與藥物配伍禁忌和藥物相互作用有關(guān)，表現(xiàn)為藥效學(xué)上的協(xié)同與拮抗作用。安全用藥風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)可通過(guò)以下方式展開(kāi)。

1.1 單品種給藥安全用藥風(fēng)險(xiǎn)防控藥學(xué)服務(wù)策略

1.1.1藥物劑型應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)的藥學(xué)服務(wù)策略

多數(shù)醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師對(duì)藥物劑型及應(yīng)用的知識(shí)了解甚少，對(duì)藥物不同劑型的應(yīng)用偏感性，知其然而不知其所以然，處方或醫(yī)囑中常識(shí)性錯(cuò)誤經(jīng)常性出現(xiàn)，筆者經(jīng)常接觸到各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，會(huì)出現(xiàn)如硝苯地平控釋片(60 mg/片)，30 mg/次；阿司匹林腸溶片腸溶片(100 mg/片)，50 mg/次等錯(cuò)誤案例。因此，向醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師提供藥物劑型應(yīng)用常識(shí)服務(wù)，保障有效、安全用藥非常重要。作為臨床藥師應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師，以卡片、微課動(dòng)畫(huà)或其他形式快速科普藥物劑型的相關(guān)知識(shí)。如上述腸溶片、緩控釋片(膜控制型或滲透泵型)，如果掰開(kāi)服用，會(huì)破壞其腸溶、緩控釋膜結(jié)構(gòu)，如同普通制劑方式快速釋藥，會(huì)引發(fā)用藥風(fēng)險(xiǎn)，即不良反應(yīng)發(fā)生率增加；如骨架型、微囊和微粒型等緩控釋片可掰開(kāi)服用，但不能咀嚼或碾磨。另外，臨床藥師還可以將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)各專(zhuān)業(yè)科室常用藥物的常用制劑歸納列表(定期更新)，從專(zhuān)業(yè)角度解釋某藥某劑型的應(yīng)用方法、用藥注意事項(xiàng)，發(fā)放給各科室醫(yī)師，開(kāi)啟臨床藥師-醫(yī)師溝通的橋梁，獲得醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)認(rèn)同。

1.1.2藥理作用及其他因素引發(fā)的用藥風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)策略

單品種給藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方和醫(yī)囑中很少見(jiàn)，但單品種安全用藥是用藥風(fēng)險(xiǎn)防控的基礎(chǔ)。與醫(yī)師相比較，臨床藥師一般欠缺扎實(shí)的生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)。因此要針對(duì)醫(yī)師提供單品種給藥風(fēng)險(xiǎn)防控方面有效的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師首先要夯實(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，以各科室重點(diǎn)品種監(jiān)控為主，通過(guò)定期提醒醫(yī)師的模式進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)防控。

各品種安全風(fēng)險(xiǎn)的提醒服務(wù)，在做法上可采取圖1和圖2的單品種給藥警示模式，即一目了然的用藥警示會(huì)使醫(yī)師對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力的認(rèn)可度進(jìn)一步提升。

圖1 氫氯噻嗪安全用藥警示模式

圖2 阿侖膦酸鈉安全用藥警示模式

1.2 聯(lián)合用藥安全風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)策略

聯(lián)合用藥如前述發(fā)生藥物相互作用，藥物效應(yīng)表現(xiàn)為拮抗、協(xié)同和相加，在形式上包括單向、交互和多向影響；過(guò)程上包括直接和間接拮抗與協(xié)同，直接拮抗或協(xié)同如同一受體的激動(dòng)劑與拮抗劑、抗菌藥物與活菌制劑、胃腸動(dòng)力藥與解痙藥、抗代謝藥與降血糖藥等；間接拮抗或協(xié)同如藥效學(xué)上的二重感染和維生素缺乏癥等，藥動(dòng)學(xué)上吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄過(guò)程中的影響與相互影響等。

聯(lián)合用藥安全風(fēng)險(xiǎn)防控復(fù)雜，存在諸多的已知和未知的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)師雖對(duì)聯(lián)合用藥存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)知，但其知識(shí)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足安全用藥的需要，因此臨床藥師聯(lián)合用藥安全風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)上有一定話語(yǔ)權(quán)，做法上以提供聯(lián)合用藥安全用藥信息為主，同時(shí)應(yīng)主動(dòng)參加臨床查房，注重后效評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)。聯(lián)合用藥安全用藥信息的服務(wù)，如前述聯(lián)合用藥安全用藥風(fēng)險(xiǎn)防控，可以各科室重點(diǎn)品種監(jiān)控為主，可采取如圖3模式，按藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)過(guò)程，簡(jiǎn)單明了地向醫(yī)師提供聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)警示。但需要注意此圖信息量大，對(duì)臨床藥師的能力要求高。

圖3 奧美拉唑聯(lián)合用藥主要風(fēng)險(xiǎn)警示模式

2 以護(hù)理人員為服務(wù)方時(shí)的藥學(xué)服務(wù)策略

護(hù)理人員是治療方案、醫(yī)囑的重要實(shí)施者，也是患者或患者家屬接觸最直接、最頻繁的醫(yī)護(hù)工作者。護(hù)理人員的行為可明顯影響藥物的治療效果,但護(hù)理人員平時(shí)忙于日常護(hù)理工作，藥學(xué)服務(wù)的意識(shí)普遍較低，且多數(shù)護(hù)理人員是通過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)獲得本科室藥物的相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者用藥知識(shí)產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)，很少有人會(huì)咨詢(xún)藥師[9]。因此臨床藥師針對(duì)護(hù)理人員的藥學(xué)服務(wù)策略，主要應(yīng)從兩方面入手：一是提升護(hù)理人員的藥學(xué)服務(wù)意識(shí)，二是要提升護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)能力。

2.1 護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)理念提升服務(wù)策略

提升護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)理念方式和方法有很多，如臨床藥師加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通交流，宣講藥學(xué)服務(wù)理念等[9]。但筆者認(rèn)為，若以臨床藥師與護(hù)理人員的差異性知識(shí)結(jié)構(gòu)為立足點(diǎn)，在與護(hù)理人員充分溝通的基礎(chǔ)上，通過(guò)設(shè)計(jì)一些關(guān)于安全合理用藥帶誘導(dǎo)性質(zhì)問(wèn)題的問(wèn)卷，如“你認(rèn)為×××腸溶片應(yīng)該飯前服還是飯后服→若是飯前(飯后)服，對(duì)藥物作用有何影響”“你認(rèn)為×××分散片最佳適應(yīng)人群是？→該分散片最佳服用方法？→該分散片若非最合適方法服用對(duì)患者有何影響？”等。透過(guò)問(wèn)卷問(wèn)題，最終將護(hù)理人員的思維帶入正確給藥場(chǎng)景，達(dá)到提升護(hù)理人員的藥學(xué)服務(wù)理念目的。

2.2 護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)能力提升服務(wù)策略

護(hù)理人員特別是新入職的護(hù)理人員,藥學(xué)服務(wù)能力有很大的提升空間，提升護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)能力，臨床藥師可從以下幾方面著手：① 可通過(guò)如圖1～3 模式，向護(hù)理人員提供該科室重點(diǎn)用藥品種或新進(jìn)品種安全用藥警示信息，相關(guān)用藥警示信息可借助QQ、微信或其他網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)教育平臺(tái)進(jìn)行推送，新進(jìn)品種可在護(hù)理部張貼相關(guān)信息。② 在具體藥物劑型特別是新劑型使用上，應(yīng)采用培訓(xùn)演示+現(xiàn)場(chǎng)操作的方式進(jìn)行。主要原因在于護(hù)理工作屬于典型的技術(shù)+技能型工作，很多劑型的使用如各種氣霧劑、胰島素筆、透皮給藥系統(tǒng)、分散片等，需要護(hù)理人員向患者或其家屬演示使用操作，直到患者或其家屬能正確使用為止。③ 可就一段時(shí)間內(nèi)，該科室護(hù)理人員的執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中的一些差錯(cuò)進(jìn)行復(fù)習(xí)回顧，對(duì)一些差錯(cuò)進(jìn)行警示，如需要避光使用的藥物(如硝普鈉等)未加避光紙包裹或中途拆掉包裝、未按醫(yī)囑tid、未嚴(yán)格執(zhí)行q8h的規(guī)范等。

3 以患者及其家屬為服務(wù)方的藥學(xué)服務(wù)策略

患者及患者家屬是臨床藥師最重要、最直接的藥學(xué)服務(wù)對(duì)象，是保障合理用藥、安全用藥最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，關(guān)于臨床藥師針對(duì)患者及患者家屬的藥學(xué)服務(wù)策略或方式國(guó)內(nèi)外研究較多。見(jiàn)圖4。

圖4 針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)模式

4 結(jié)語(yǔ)

總之，臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)[10]，在充分掌握重點(diǎn)監(jiān)控品種藥品信息、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、安全性評(píng)價(jià)和用藥方法的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)理人員多渠道、多形式溝通，針對(duì)不同的服務(wù)對(duì)象采取不同的服務(wù)模式和服務(wù)策略，在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中不斷提高臨床藥師在醫(yī)療過(guò)程中的作用和地位。筆者相信只有這樣才能在藥物治療過(guò)程中保證有效用藥、合理用藥和安全用藥。