周 芳，賈 暖，王念吾，王玉琨*

(1 南方科技大學(xué)醫(yī)院藥事部，深圳 518055；2 南方科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，深圳 518055)

2012年，在衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合制定的關(guān)于印發(fā)《中國(guó)慢病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》的通知中提到，我國(guó)慢病形勢(shì)嚴(yán)峻，現(xiàn)有確診患者2.6億例，因慢病導(dǎo)致的死亡人口占全國(guó)總死亡人口數(shù)的85%[1]。慢病病程長(zhǎng)且患者需院外服用多種藥物治療，而我國(guó)居民對(duì)疾病自我管理知識(shí)掌握嚴(yán)重不足[2]。由于藥物使用不當(dāng)或自我管理不佳導(dǎo)致病情加重時(shí)有發(fā)生，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來諸多挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)。2006年世界衛(wèi)生組織與國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)藥師對(duì)患者的直接照顧[3]。目前藥師主導(dǎo)的慢病管理項(xiàng)目在澳大利亞、美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家開展并取得了較好效果[4-5]。

居家藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院外的延伸，藥師需走入社區(qū)居民家庭，主要圍繞合理用藥、安全用藥、提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)院藥師的轉(zhuǎn)型和發(fā)展提供了一個(gè)機(jī)遇和挑戰(zhàn)。藥物治療管理(medication therapy management，MTM)在美國(guó)已是納入醫(yī)保范圍的、成熟的藥學(xué)服務(wù)，主要服務(wù)對(duì)象是慢病、多重用藥患者。本文旨在采用藥物治療管理服務(wù)策略及對(duì)家庭藥箱進(jìn)行管理，以及筆者對(duì)居家慢病患者開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)例和體會(huì)，為今后開展工作提供參考。

1 藥物治療管理

1.1 藥物重整

藥物重整指獲得患者當(dāng)前完整、準(zhǔn)確的用藥清單，比較正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致或合理的過程[6]。慢病患者具有經(jīng)常住院、就診或自行購(gòu)買藥品等行為特點(diǎn)，在出入院或在不同醫(yī)師、藥店間轉(zhuǎn)換時(shí)，可能會(huì)由于溝通/交接不當(dāng)而出現(xiàn)用藥差錯(cuò)。藥師通過梳理、整合患者目前用藥醫(yī)囑來實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少用藥差錯(cuò)和藥品不良反應(yīng)。

案例1為67歲女性患者。半個(gè)月前診斷為腦梗死、高尿酸血癥，有2年多的高血壓病史，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分為0分，未接受溶栓治療。藥師跟蹤隨訪進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)：① 患者訴阿司匹林說明書記載其可誘發(fā)痛風(fēng)，因此自行停藥。② 在藥店自行購(gòu)買護(hù)胃藥物奧美拉唑腸溶膠囊。藥師解釋阿司匹林是預(yù)防腦梗死再發(fā)的藥物，不能隨意停用，高尿酸血癥不是使用阿司匹林的禁忌證，可積極服藥控制尿酸水平、服碳酸氫鈉堿化尿液、多飲水來增加尿酸的排出。患者因腦梗死需服氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林21天[7]，前者經(jīng)肝藥酶CYP2C19代謝轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，而質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)與CYP2C19具有較高的親和力，影響氯吡格雷的生物轉(zhuǎn)化，奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种谱饔妹黠@，因此建議患者換用泮托拉唑或雷貝拉唑[8]。

案例2為61歲男性患者。診斷為高血壓 3級(jí)(很高危)、2型糖尿病、糖尿病腎病、骨質(zhì)疏松?；颊呒韧冒甭鹊仄铰?lián)合纈沙坦控制血壓尚可。近日聽朋友介紹羅布麻葉泡水喝可降血壓，自認(rèn)為中藥不良反應(yīng)小，擔(dān)心纈沙坦會(huì)致腎臟損傷因此停藥。藥師告知患者羅布麻葉不是一線降壓藥物，只能輔助降壓，不良反應(yīng)尚不明確，纈沙坦在降壓同時(shí)還可延緩腎功能進(jìn)展，建議停用羅布麻葉，繼續(xù)原方案治療，定期檢測(cè)腎功能和血鉀變化?；颊咦罱乘嵬?，自行購(gòu)買電視廣告藥品“祛風(fēng)舒筋丸膠囊”，藥師查看該藥物，發(fā)現(xiàn)無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)(國(guó)藥準(zhǔn)字)，藥瓶標(biāo)有“特效”、聯(lián)系人及電話等字眼，判斷此藥為假藥，建議停用，要求患者及時(shí)規(guī)范就診。

1.2 行動(dòng)計(jì)劃制定與用藥指導(dǎo)

藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃是藥師對(duì)患者的用藥情況與健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估后，制定的下一步藥物治療方案的文件，由藥師和患者共同完成，內(nèi)容為患者可執(zhí)行、藥師工作范圍內(nèi)的用藥內(nèi)容。計(jì)劃制定適用于SMART原則，即明確性(specific,S)、可測(cè)量性(measurable，M)、可實(shí)現(xiàn)性(achievable，A)、實(shí)際可行性(realistic，R)、時(shí)限性(time-limited，T)。用藥指導(dǎo)包括服藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及日常生活監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率等。

案例3為68歲男性患者。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20 kg/m2，患有冠心病(不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級(jí))2年、高血壓3級(jí)(很高危)2年，糖尿病史10年，高脂血癥1年多，胃食管反流病史14年，長(zhǎng)期吸煙史40余年(每天約吸煙40支)，長(zhǎng)期飲酒40余年(30余度白酒，每天約喝7兩)，無(wú)食物、藥物過敏史，每天服用多種藥物，但并不十分清楚這些藥的名字，偶爾會(huì)漏服藥物，Morisky用藥依從性評(píng)分為4.5分。半月前血脂4項(xiàng)：總膽固醇(TC)6.34 mmol/L、甘油三酯(TG)1.69 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.91 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.70 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)10.10%，血壓124/68 mmHg(平穩(wěn))，心率56～68次/分(靜息狀態(tài))。服用藥物：阿司匹林腸溶片0.1 gqd；匹伐他汀鈣分散片2 mgqn；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mgqd；厄貝沙坦片0.3 gqd；苯磺酸氨氯地平片5 mgqd；門冬胰島素30注射液16 U，ih早餐前、10 Uih晚餐前。對(duì)患者個(gè)人藥物記錄回顧性分析后共同制定下一步行動(dòng)計(jì)劃，具體如下。

① 疾病指標(biāo)監(jiān)測(cè)：自我監(jiān)測(cè)血壓并記錄，根據(jù)《中國(guó)老年高血壓管理指南》[9]及《中國(guó)高血壓防治指南2018》[10]，對(duì)于80歲以下的高血壓伴冠心病患者血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg(Ⅰ,A)，如能耐受可降至<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。該患者血壓達(dá)標(biāo)且控制平穩(wěn)，建議每周自測(cè)1～2天血壓，早晚各1次；最好在早上起床后、服降壓藥和早餐前、排尿后，固定時(shí)間自測(cè)坐位血壓。詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓具體日期、時(shí)間及所有血壓讀數(shù)[11]，若超過140/90 mmHg，建議心內(nèi)科門診調(diào)整藥物治療方案。

晨數(shù)脈搏并記錄：藥物控制要求靜息心率降至55～60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過緩癥狀，可將心率降至50次/min。β受體阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制循環(huán)中兒茶酚胺對(duì)心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓及減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量。應(yīng)小劑量開始逐漸增至患者最大耐受劑量[12]?；颊哽o息心率為56～68次/min，暫無(wú)胸悶胸痛等不適，暫不調(diào)整劑量，囑其密切監(jiān)測(cè)心率并記錄。

血脂目標(biāo)值及復(fù)查時(shí)間：患者已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，危險(xiǎn)分層為極高危，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<1.8 mmol/L[13]。該患者LDL-C 3.91 mmol/L，未達(dá)標(biāo)，患者目前服用匹伐他汀2 mgqn(非首次，也未調(diào)整用量)，建議繼續(xù)服用藥物，3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查血脂、肝功能及肌酸激酶[13-14]。

血糖目標(biāo)值及復(fù)查時(shí)間：患者空腹血糖目標(biāo)值4.4～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白應(yīng)<7.0%[15]?；颊哐俏催_(dá)標(biāo)，建議內(nèi)分泌科門診咨詢，3個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次糖化血紅蛋白。居家自我監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后血糖，并做好記錄。

② 生活方式的改善：低糖、低脂、低鈉飲食，食鹽攝入量限制在每6 g以內(nèi)；每周至少5天以上、每次30 min有氧體育鍛煉、維持理想體重(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、戒煙、限酒、改善睡眠、注意保暖、情緒管理等[14]。

③ 用藥教育指導(dǎo)：告知患者用藥依從性的重要性，不可自行隨意停藥或增減量。藥物服用療程：患者目前血脂控制欠佳，3～6個(gè)月后根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整匹伐他汀的服用劑量和療程，患者血糖波動(dòng)大，必要時(shí)內(nèi)分泌科隨診調(diào)整降糖藥物方案，其余藥物無(wú)不良反應(yīng)長(zhǎng)期服用。制作服藥計(jì)劃卡見表1。

表1 藥學(xué)服務(wù)后患者服藥計(jì)劃卡

1.3 隨訪評(píng)估

藥物治療管理需要為患者的長(zhǎng)期藥物治療提供監(jiān)護(hù)，定期有效的隨訪可得到實(shí)際的臨床指標(biāo)或化驗(yàn)數(shù)值，評(píng)估患者疾病控制情況,了解藥師干預(yù)方案的實(shí)施情況和問題的改善情況,收集不良反應(yīng)以確定藥物治療的安全性,必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)方案的調(diào)整或轉(zhuǎn)診。

對(duì)案例3中的患者在制定行動(dòng)計(jì)劃1個(gè)月后電話隨訪，患者自訴血壓及靜息心率在目標(biāo)范圍內(nèi)，規(guī)律服藥后未再發(fā)胸痛且無(wú)其他特殊不適，內(nèi)分泌科門診調(diào)整門冬胰島素30注射液劑量為20 U，bid(早餐前、晚餐前)，患者訴自我監(jiān)測(cè)血糖控制尚可，用藥依從性評(píng)分上升至6.75分。3個(gè)月后患者在休息中突發(fā)胸痛反復(fù)數(shù)次，每次持續(xù)不足1 min緩解，入院治療復(fù)查血脂、肝功能及肌酸激酶，LDL-C為3.81 mmol/L，肝功能及肌酸激酶均正常，血脂未達(dá)標(biāo)，無(wú)不良反應(yīng)，換用阿托伐他汀鈣片20 mgqn，囑其6周內(nèi)再次復(fù)查血脂等指標(biāo)[13-14]。復(fù)查糖化血紅蛋白為7.1%，基本達(dá)標(biāo)。加用硫酸氫氯吡格雷 75 mgqd雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加，建議患者多關(guān)注有無(wú)牙齦、皮膚、血尿、黑便等異常情況?？寡“逅幬锟稍黾踊颊邼冃晕葛つp傷的風(fēng)險(xiǎn)，患者具有年齡>65歲、正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物2個(gè)高危因素，建議聯(lián)合應(yīng)用PPIs[8]。

2 家庭藥箱的管理

我國(guó)家庭藥箱使用率高達(dá)94.5%[16]。目前家庭藥箱的管理及使用缺乏專業(yè)人士指導(dǎo)，普遍存在家庭成員自身醫(yī)藥知識(shí)不足等問題。藥師為居家慢病患者進(jìn)行效期藥品管理、藥品存放指導(dǎo)、藥品回收等服務(wù)，可保障患者藥物治療效果、減少藥品不良事件發(fā)生以及避免藥品資源浪費(fèi)。

案例4為62歲男性患者?；A(chǔ)疾病有2型糖尿病、冠心病。收集信息時(shí)發(fā)現(xiàn)藥箱存放在臥室飄窗，藥箱里所有藥品混雜在一起，硝酸甘油開封超過半年時(shí)間，“7天”小藥盒里放著被拆開的藥物，已經(jīng)開啟的地特胰島素冷藏于冰箱，詢問得知平時(shí)過期藥品會(huì)直接丟棄在生活垃圾桶。藥師指導(dǎo)患者及家屬正確閱讀說明書貯存要求，藥箱要存放干燥陰涼處，遮光密閉保存；地特胰島素尚未使用時(shí)應(yīng)冷藏于2～8 ℃冰箱中(勿接近冰箱的冷凍室)，已經(jīng)開啟使用置于室溫下(低于30 ℃)6周內(nèi)可安全有效使用；硝酸甘油開啟后有效期為3個(gè)月；不建議提前拆開藥物存放在小藥盒里；急救與常規(guī)藥品、內(nèi)服與外用藥品分類存放；將定期清理的過期變質(zhì)藥品送到藥品回收定點(diǎn)單位或回收箱等。

3 建議與思考

3.1 建議統(tǒng)一規(guī)范的針對(duì)居家慢病患者開啟藥學(xué)服務(wù)模式

根據(jù)藥物治療方案的評(píng)估區(qū)分普通患者及用藥復(fù)雜患者。對(duì)未發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題、無(wú)需調(diào)整用藥方案的普通患者，常規(guī)教育其服藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和頻率等；對(duì)特殊給藥裝置或居家監(jiān)測(cè)儀器等進(jìn)行操作指導(dǎo)；針對(duì)服用5種以上藥物慢病患者或服用高警示藥品或近期有發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和管理。其主要服務(wù)內(nèi)容及步驟包括：收集藥物治療相關(guān)信息(包括疾病、患者和藥品信息等)、評(píng)估用藥方案與藥物重整、行動(dòng)計(jì)劃制定與用藥教育、跟蹤隨訪等。

3.2 藥師自身綜合服務(wù)能力的提升

公眾對(duì)用藥健康教育照顧的需求日益增長(zhǎng)，藥師需具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，掌握慢病藥物治療專業(yè)相關(guān)知識(shí)技能，告知患者的知識(shí)必須基于藥品說明書、指南、專家共識(shí)、權(quán)威文獻(xiàn)，要做到有據(jù)可查，確保傳達(dá)信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性。盡量創(chuàng)造輕松安全的環(huán)境、通過有效溝通交流了解患者內(nèi)心真實(shí)的想法，給予患者及時(shí)有效的反饋，運(yùn)用同理心去表達(dá)、聆聽、理解與關(guān)心，建立相互尊重、信任和開放的合作關(guān)系，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

3.3 小結(jié)

伴隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快及慢病發(fā)病率的逐年升高，藥師的工作逐漸從藥房轉(zhuǎn)入臨床、社區(qū)以及居家。以患者為中心、問題為導(dǎo)向、藥物治療管理為服務(wù)策略的針對(duì)居家慢病患者開展的全方位藥學(xué)管理服務(wù)，鼓勵(lì)患者全程參與管理自身疾病及藥物治療是開展藥學(xué)工作新的切入點(diǎn)，在一定程度上滿足了公眾對(duì)健康照顧的需求。同時(shí)，在服務(wù)實(shí)踐過程中我們也深刻體會(huì)到，藥師只有不斷提高自身綜合素質(zhì)及專業(yè)水平，才能更好地服務(wù)于患者。