肖冠華,彭 敏,王錦鴻

(1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510515；2 湛江市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湛江 524000；3 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510630)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是世界范圍內(nèi)主要的健康問題之一，其發(fā)病率和死亡率很高。在歐美發(fā)達國家，CAP感染率平均為2.5‰[1]，我國尚缺少成人CAP的流行病學(xué)和相關(guān)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)，據(jù)2019年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2019)》[2]報道，我國肺炎出院人口420.5343萬例，死亡率為0.51%。

我國CAP常見病原菌為肺炎鏈球菌、非典型致病菌和病毒，其他病菌如肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌等也常見于CAP患者?！?018年全國細菌耐藥監(jiān)測報告》[3]也顯示，CAP治療常用抗生素的耐藥率逐年增高。因此，在臨床上應(yīng)優(yōu)選抗生素及減少細菌耐藥性，采取的主要辦法是應(yīng)用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，以抑制病原菌中β-內(nèi)酰胺酶對抗生素的水解。頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等藥物[4]在治療中廣泛使用且療效較顯著，但其療效和經(jīng)濟性差異的比較，筆者尚未見相關(guān)報道。

因此，本研究回顧性納入CAP住院治療患者389例，對比分析使用頭孢噻肟鈉舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦3種藥物治療有效的患者資料，為CAP治療提供藥效經(jīng)濟學(xué)依據(jù)，為提高初始用藥的準確性、有效性、降低經(jīng)濟成本提供臨床基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究，對2019年5月～2020年1月就診南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、湛江市第二人民醫(yī)院的所有CAP患者進行篩選。

納入標準：符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層合理用藥指南》CAP 2～4級的診斷標準[5]，治療藥物為注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉[湘北威爾曼制藥股份有限公司，國藥準字H20090095，規(guī)格：1.5 g(頭孢噻肟1.0 g和舒巴坦0.5 g) ,1.5 g/3.0 g,q8h/q12h]、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020597，規(guī)格：1.5 g(C25H27N9O8S21.0 g與C8H11NO5S 0.5 g),1.5 g/3.0 g,q8h/q12h]、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉[Pfizer Limited，國藥準字J20150041，規(guī)格：4.5 g(哌拉西林4.0 g與他唑巴坦0.5 g)，4.5 g,q8h/q12h]，符合用藥指征者。

排除標準：CAP 1級或5級以及聯(lián)合使用其他抗生素治療者。

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院共入組254例患者，其中男性129例，女性125例；湛江市第二人民醫(yī)院入組135例患者，其中男性72例，女性63例。共納入患者389例，均為符合CAP診斷標準且分級在2～4級?；颊呔唧w資料如表1所示，各組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 患者一般資料情況

1.2 療效觀察與判定標準

各組患者入院前及治療后進行體溫、血壓、心率、血氧飽和度、胸部影像學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、凝血功能檢測并進行觀察。參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中對療效的判斷標準，根據(jù)臨床表現(xiàn)、生命體征、一般實驗室檢查、微生物學(xué)指標、胸部影像學(xué)等綜合判斷。顯效：患者出院時臨床癥狀完全消失或基本消失，胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示恢復(fù)正常，細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。有效：臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸部X線片檢查結(jié)果顯示有明顯改善，細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性或弱陽性。無效：癥狀沒有改善，炎癥加重，聯(lián)合或換用其他抗生素。

1.3 經(jīng)濟性評價指標

根據(jù)所用藥物將患者分為頭孢噻肟舒巴坦組、頭孢哌酮舒巴坦組和哌拉西林他唑巴坦組。將3組患者的住院時間、平均每天使用抗生素支付的日治療費用和住院期間所支付的總費用進行匯總，采用最小成本效果分析進行經(jīng)濟學(xué)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

經(jīng)過治療后，3組的療效按照判定標準判定，并進行比較。頭孢噻肟舒巴坦組總有效率(94.92%)高于頭孢哌酮舒巴坦組(92.86%)，但低于哌拉西林他唑巴坦組(96.00%)。各組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療效果比較

2.2 CRP、PCT水平

3組治療前CRP、PCT水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；3組患者治療后均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。經(jīng)過治療后，進行組間兩兩對比分析發(fā)現(xiàn)，頭孢噻肟舒巴坦組與頭孢哌酮舒巴坦組患者 CRP及PCT優(yōu)于哌拉西林他唑巴坦組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；頭孢噻肟舒巴坦組與頭孢哌酮舒巴坦組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者CRP、PCT水平比較

2.3 安全性

經(jīng)過治療后，3組患者肝腎功能、血細胞等均未出現(xiàn)損傷，無藥物不良反應(yīng)，說明3組間安全性無差異。

2.4 經(jīng)濟成本

選取平均住院天數(shù)、抗生素日治療費用和住院總費用作為指標，對3組患者的經(jīng)濟性進行比較。組間兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，頭孢噻肟舒巴坦組和哌拉西林他唑巴坦組的抗生素日治療費用及住院總費用低于頭孢哌酮舒巴坦組(P<0.05)，且頭孢噻肟舒巴坦組與哌拉西林他唑巴坦組日治療費用及住院總費用無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者住院時間、抗生素日治療費用、住院總費用比較

3 討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[6]。CAP發(fā)病率及死亡率隨年齡增加而升高[7-8]。由于CAP患者死亡率同樣與患者病情嚴重程度相關(guān)[9]，因此CAP病情嚴重程度評估對于選擇適當?shù)闹委焾鏊⒔?jīng)驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]指出，首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效、降低病死率、縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(ⅡB)。因此，首劑選擇合適抗感染藥物至關(guān)重要。頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦均是廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，在抗感染治療中廣泛應(yīng)用。討論這3種藥物療效與藥物作用、藥效與藥物經(jīng)濟學(xué)差異具有潛在臨床指導(dǎo)作用。

本研究為回顧性研究，納入患者的基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，頭孢噻肟舒巴坦組、頭孢哌酮舒巴坦組、哌拉西林他唑巴坦組顯效率和總有效率相近，這與史發(fā)林[10]的研究結(jié)果相符。研究表明，CRP和PCT能夠反映出重癥CAP病情、預(yù)后判斷[11]，尤其可以反映出急性期的感染水平[12]。本研究表明，與哌拉西林他唑巴坦相比，頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦可能對肺炎急性反應(yīng)有更好的控制作用。

為進一步探討3種藥物的經(jīng)濟性，對3組患者的住院時間、抗生素日治療費用、住院總費用進行分析。因本研究中3種藥物治療結(jié)果等效，因此選用最小成本法進行分析[13]。最小成本法是通過比較2種或2種以上臨床效果相同的藥物治療方案的成本，對不同方案進行評價和選擇的方法。在藥物經(jīng)濟學(xué)真實世界研究中，當臨床療效相同或無統(tǒng)計學(xué)差異時常被使用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，哌拉西林他唑巴坦組、頭孢噻肟舒巴坦組的抗生素日治療費用及住院總費用成本低于頭孢哌酮他唑巴坦組，說明頭孢噻肟舒巴坦與哌拉西林他唑巴坦的經(jīng)濟性更好。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦3種藥物療效相當；對急性期的控制，頭孢噻肟舒巴坦與頭孢哌酮舒巴坦優(yōu)于哌拉西林他唑巴坦；哌拉西林他唑巴坦與頭孢噻肟舒巴坦的經(jīng)濟性更好，建議將頭孢噻肟舒巴坦作為CAP的一線治療藥物。本研究有助于提高初始用藥的準確性和有效性、減少抗菌藥物的使用、降低住院費用，對提高藥物的有效使用率具有重要意義。